LAPORAN KASUS POLIKLINIKMyastenia Gravis OkulerOleh : Aditya KurniantoModerator :

I. Identitas PenderitaNama: Tn. A WUmur: 36 tahunJenis Kelamin: laki lakiKawin/tidak kawin: KawinPendidikan: SMAPekerjaan: pegawai foto copyAlamat: sampangan semarangTanggal periksa: 09 februari 2015No CM: C147064

II. DAFTAR MASALAHNOMASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGAL

1Ptosis mata kiri->309 februari 2015

2Diplopia ->309 februari 2015

3Miasteenia gravis okular

III. SUBYEKTIFANAMNESIS1. Riwayat penyakit sekarangKeluhanUtama: kelopak mata kiri terasa berat- Onset: 1 minggu sebelum periksa ke poli Saraf- Lokasi: kelopak mata kiri- Kualitas: kelemahan terjadi hilang timbul - Kuantitas: ADL terganggu Kronologis: Sejak 1 minggu Sebelum ke poli saraf OS mengeluh kelopak mata kiri terasa berat. Terutama ketika siang hari, os merasa ketika melihat benda sedikit berbayang sehinggaos merasa pusing, os merasa enak ketika memejamkan mata dan istirahat. Kejang, pelo, perot disangkal, lemah satu sisi tubuh, tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Lalu os berobat ke RSDK.

- Faktor yang memperberat: bekerja, melihat ke arah atas- Faktor yang memperingan: beristirahat, dan memeajmkan mata- Gejala penyerta: pandangan ganda

2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit seperti ini di sangkal Riwayat jantung berdebar debar, berat badan menurun, sering berkeringat disangkal Riwayat sakit gondok disangkal Riwayat meminum obat obatan tertentu3. Riwayat penyakit keluarga Riwayat sakit seperti ini di sangkal

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Penderita seorang tukang foto copi . Biaya pengobatan ditanggung pribadi.Kesan : sosial ekonomi kurang

IV. OBYEKTIF1. Status praesens Keadaan Umum: baikKesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15Tanda Vital:Tekanan darah: 120 / 80 mmHg Nadi: 84 x/ menit Pernafasan : 16 x/ menit Suhu: 36,5o CTinggi badan: 163 cmBerat badan: 50 kgBMI: 18,9 kg/m (normoweight)2. Status InternusKepala : mesosefalMata: kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkatDada - Jantung: bunyi jantung I, II normal; bising (-), gallop (-) - Paru: sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak terabaEkstremitas: edema (-), turgor cukup3. Status Psikikus Cara berpikir: realistikPerasaan hati: eutimikTingkah laku: normoaktifIngatan : kesan : baikKecerdasan: kesan : cukup4. Status NeurologisKesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15Kepala: mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata: pupil bulat isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+Nervi kraniales : kanan kiriN. I ( Olfaktorius ) Subyektif: tidak dilakukann Dengan Bahan: tidak dilakukan N. II ( Optikus ) Tajam penglihatan: OD = 6/6OS = 6/6 Lapang penglihatan: dbndbn Melihat warna: dbndbn N. III ( Okulomotorius ) Sela mata: -ptosis (+) Pergerakan bulbus: ++ Strabismus: -- Nistagmus: -- Eksoptalmus: -- Reflek cahaya:+ N+ N Reflek konsensual: + N+ N Reflek konvergensi:+ N+ N Melihat kembar: + N. IV ( Troklearis ) Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam): ++ Melihat kembar: - N. V ( Trigeminus ) Membuka mulut: ++ Mengunyah:++ Menggigit: ++ Reflek kornea: tidak dilakukan Sensibilitas muka: tidak dilakukanN. VI ( Abdusens ) Pergerakan mata (ke lateral):++ Melihat kembar:+ N. VII ( Fasialis ) Mengerutkan dahi : ++ Menutup mata: ++ Memperlihatkan gigi: ++ Bersiul: ++ Perasaan lidah (2/3 bagian depan): tidak dilakukanN. VIII ( Oktavus ) Detik arloji: dbndbn Suara berbisik: dbndbn Tes Schwabach : tidak dilakukan Tes Rinne : tidak dilakukan Tes Weber: tidak dilakukan N. IX ( Glosofaringeus ) Perasaan lidah ( 1/3 bgn belakang):tidak dilakukan Sensibilitas Faring:tidak dilakukan Refleks muntah:tidak dilakukanN. X ( Vagus ) Arkus Faring:simetris Berbicara:dbn Menelan:+ Nadi:84 x / menit Okulo kardiak: tidak dilakukanN. XI ( Aksesorius ) Mengangkat bahu :++ Memalingkan kepala:++ N. XII ( Hipoglosus ) Pergerakan lidah:simetrissimetris Tremor lidah:-- Artikulasi: dbn Kekuatanlidah:dbn Leher: sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

MotorikSuperiorInferiorGerak: +/++/+Kekuatan :5-5-5/5-5-55.5.5/5.5.5Tonus :N/NN/NTrofi:E/EE/ER.Fisiologis:++/++++/++R.Patologis: -/- -/-Klonus: -/-Sensibilitas: dalam batas normalVegetatif: dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan : Tes Cogan : -Tes Wartenberg : (+: kelopak mata kiri turun; setelah 15 detik )

Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Disdiadokokinesis: tidak dilakukan Ataksia: negatif Rebound phenomen : negatif Dismetri : negatif

Gerakan-gerakan abnormal :Tremor: (-)Athetose: (-)Mioklonik: (-)Khorea: (-)

V. Ringkasan :Subyektif :Seorang laki laki usia 35 tahun datang ke poli saraf dengan ptosis pada mata kiri, ptosis memberat pada siang hari, di sertai diplopia, keluhan berkurang ketika memejamkan mata dan beristirahat lalu berobat ke RSDK.Faktor memperberat: bekerja dan melihat ke atasFaktor memperingan: beristirahat dan memejamkan mata

Obyektif :Pemeriksaan fisik: Kesadaran: GCS :E4M6V5 = 15; TD: 120/80 mmHg,

VI. DiagnosisI. Diagnosis Klinis: ptosis mata kiri, diplopiaDiagnosis Topis: neuromuscular juntionDiagnosis Etiologis : myastenia gravis okular

VII. RENCANA AWALIP Dx: EMG (KHST, Repetitive Nerve Stimulation) Lab : T3, T4, TSH, elektrolit Konsul mataIP Tx: Mestinon 30mg : 1-1-1 (po) Prednison 4 x 10mg (po) Vit B1,B6,B12 3 x 1 tab (po)IP Mx : tanda vital, defisit neurologisIP Ex: Menjelaskan pada penderita tentang diagnosis, rencana pemeriksaan selanjutnya - Menjelaskan prognosis pasien dan kondisi2 yang dapat memicu serangan

CATATAN PERKEMBANGAN12 februari 2015 (Kontrol ke 1)S : kelopak mata agak berat ( berkurang)O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15TD 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20x/menit, t : 36,8C Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15Kepala: mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata: pupil bulat isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+Nervi kraniales : N. III: ptosis mata kiri Leher: sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)MotorikSuperiorInferiorGerak: +/++/+Kekuatan :5-5-5/5-5-55.5.5/5.5.5Tonus :N/NN/NTrofi:E/EE/ER.Fisiologis:++/++++/++R.Patologis: -/- -/-Klonus: -/-Sensibilitas: dalam batas normalVegetatif: dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan : Tes Cogan : -Tes Wartenberg : (+: kelopak mata kiri turun; setelah 15 detik )

Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Disdiadokokinesis: tidak dilakukan Ataksia: negatif Rebound phenomen : negatif Dismetri : negatif

Gerakan-gerakan abnormal :Tremor: (-)Athetose: (-)Mioklonik: (-)Khorea: (-)

Hasil Laboratorium : Hasil laboratorium tgl 12 februari 2015:LaboratoriumNilaiNilai normal

Na137 mmol/L

K3.8 mmol/L

Cl101 mmol/L

T3