BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan setelah melahirkan merupakan konsekuensi perdarahan

berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genetalia danstruktur

disekitarnya, gangguan koagulopsi ataupun ketiganya.Penelitian di Inggris

menunjukan separuh kematian ibu hamil terjadi akibat perdarahan post partum1.

Secara tradisional, perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya

500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Suatu perdarahan

dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada persalinan

pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bahwa

perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari

perdarahan yang sebenarnya. Seringkali sectio cesarea menyebabkan perdarahan

yang lebih banyak2,3.

Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan

faktor resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala

upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa

faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya

perdarahan postpartum diantaranya : Grande multipara, Perpanjangan persalinan,

Kehamilan multiple, Injeksi Magnesium sulfat, dan perpanjangan pemberian

oxytocin4,5.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Dapat mengetahui dan memahami faktor-faktor resiko serta etiologi yang

diduga dapat menyebabkan perdarahan post partum, sehingga dapat

dilakukan intervensi yang sesuai.

2. Mengerti mekanisme dan patofisiologi terjadinya perdarahan post partum ,

sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.

3. Mengetahui penatalaksanaanyang tepat untuk masing-masing penyebab

perdarahan post partum

4. Mengetahui hal-hal yg per,u dievaluasi setelah perdarahan post partum

bisa ditangani

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc

atau lebih yang terjadi setelah kala tiga persalinan selesai. Menurut waktu

terjadinya dibagi atas dua bagian4,6,7 :

1. Perdarahan pascapersalinan primer (early postpartum hemorrhage) bila

perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama.

2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (late postpartum hemorrhage) bila

perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama..

3.

2.2 Epidemiologi

Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 30%wanita yang melahirkan

pervaginam kehilangan lebih dari 500 ml darah.25% wanita mengeluarkan darah

lebih dari 1000ml pada seksio sesaria dan50%wanita mengeluarkan darah lebih

dari 2500 ml pada histerektomo seksio darurat1,4.

2.3 Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum,

faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum diantaranya perdarahan

2

dari tempat implantasi plasenta (miometrium hipotonus/atonia uteri, retensi

jaringan plasenta), trauma dari saluran genetalia dan gamgguan koagulasi darah.

Sumber: William Obstetri

Menjelang aterm, diperkirakan bahwa sekitar 600 ml/menit darah mengalir

melalui ruang antarvilus. Dengan terlepasnya plasenta, arteri-arteri dan vena-vena

uterina yang mengangut dari dan ke plasenta terputus secara tiba-tiba. Di bagian

tubuh lain, hemostasis tanpa ligasi bedah bergantung pada vasospasme intrinsik

dan pembentukan bekuan darah lokal. Di tempat implantasi plasenta, yang paling

penting untuk hemostasis adalah kontraksi dan retraksi miometrium untuk

menekan pembuluh dan menutup lumennya. Potongan plasenta atau bekuan darah

besar yang melekat akan menghambat kontraksi miometrium yang efektif

sehingga hemostasis ditempat implantasi terganggu5,6.

Perdarahan post partum yang fatal dapat terjadi akibat uterus hipotonik

walaupun mekanisme koagulasi ibu cukup normal. Sebaliknya apabila

miometrium ditempat implantasi atau didekatnya berkontaksi dan beretraksi

3

dengan kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan fetal dari tempat implantasi

plasenta walaupun mekanisme pembekuan darah sangat terganggu.

Perdarahan post partum awitan lambat, perdarahan uterus yang serius

kadang terjadi 1 sampai 2 minggu pada masa nifas. Perdarahan paling sering

disebabkan involusi abnormal tempat melekatnya plasenta, namun dapat juga

disebabkan oleh retensi sebagian plasenta. Biasanya bagian plasenta yang

tertinggal mengalami nekrosis tanpa deposit fibrin, dan pada akhirnya akan

membentuk polip plasenta5,6.

Apabila serpihan polip terlepas dari miometrium, perdarahan hebat dapat

terjadi.Telah menjadi kesepakatan umum bahwa pada perdarahan uterus post

partum awitan lambat, diperlukan tindakan kuretase yang sesuai. Meski demikian,

kuretase setelah perdarahan nifas awitan lambat biasanya tidak mampu

mengeluarkan jaringan plasenta dalam jumlah banyak, dan perdarahan justru

bertambah parah2,4.

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum,

faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri,

perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan

darah5,6,.

1. Tone Dimished (Atonia Uteri)

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi

secara memadai sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara

fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada

disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan

plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada

perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi.

Atonia uteri juga dapat timbul karena salah dalam penanganan kala III

persalinan, yaitu dengan pemijatandan penekanan secara terus menerus terhadap

uterus yang sudah berkontraksi, keadaan ini dapat mengganggu mekanisme

fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan

pengeluaran darah meningkat.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi

1. Manipulasi uterus yang berlebihan,

4

2. General anestesi (pada persalinan dengan operasi )

3. Uterus yang teregang berlebihan :

Kehamilan kembar

Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )

polyhydramnion

4. Kehamilan lewat waktu

5. Partus lama

6. Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )

7. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),

8. Plasenta previa

9. Solutio plasenta

2. Tissue

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga

atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.Hampir sebagian besar gangguan

pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus atau invasi

abnormal di berbagai lapisan dinding uterus.

Jenis-jenis retensio plasenta:

1. Plasenta adhesive adalah implantasi kuat dari jonjot korion plasenta atau

hambatan pengerutan area implantasi danpendorong mekanik yang

dihasilkan melalui system pengumpulan darah diantara tempat implantasi

pada dinding uterus dan permukaan maternal plasenta sehingga

menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis

2. Plasenta akreta adalah implantasi abnormal jonjot korion plasenta hingga

memasuki sebagian lapisan miometrium.

3. Plasenta inkreta adalah implantasi massif dari jonjot korion plasenta pada

dinding bagian dalam uterus hingga masuk dan tertanam dalam

miometrium.

4. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus

laisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

5

5. Plasenta inkarsereta adalah tertahannya plasenta didalam cavum uteri,

disebabkan oleh kontraksi ostium uteri internum.

Sumber: William Obstetri

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar

disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah dalam

penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah

uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa

plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan

postpartum.

Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung

diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa

jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila

didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

6

3. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan

lahir, diantranya: laserasi perineum, laserasi vagina, cedera pada cerviks,

kematom purperium, ruptur uteri, inversio uteri.

a. Laserasi perineum

Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superficial disertai oleh cedera

bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi. Robekan semacam ini dapat

cukup dalam untuk mencapai sfigter anus dan meluas menembus dinding

vagina dengan kedalam bervariasi. Laserasi bilateral kedalam vagina

biasanyamemiliki panjang yang tidak sama dan dipisahkan oleh bagian

mukosa vagina yang berbentuk lidah.

b. Laserasi vagina.

Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina tetapi tidak

berkaitan dengan laserasi pirineum atau serviks lebih jarang dijumpai.

Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cedera yang

ditimbulkan oleh tindakan forcep atau vakum, tetapi dapat juga terjadi pada

pelahiran spontan. Laserasi ini sering meluas kedalam menuju jaringan

dibawahnya dan menimbulkan perdarahan bermakna yang biasanya dapat

dapat diatasi dengan penjaitan yang tepat.Perdarahan pada keadaan uterus

berkontraksi kuat merupakan bukti adanya laserasi saluran genetalia, retensi

sisa plasenta, atau keduanya.laserasi dinding anterior dinding vagina yang

terletak dekat uretra sering terjadi.

c. Cedera pada servik

Servik mengalami laserasi pada lebih dari separuh pelahiran pervaginam.

Sebagian besar laserasi berukuran kurang dari 0,5 cm. Robekan servik yang

dalam dapat meluas ke sepertiga atas vagina. Namun, pada kasus-kasus yang

jarang servik dapat mengalami avulsi total atau parsial dari vagina, disertai

kolporeksis di forniks anterior, posterior atau lateral.cedera ini kadang-kadang

terjadi setelah rotasi forcep yang sulit atau pelahiran yang dilakukan pada

servik yang belum membuka penuh dengan daun forceps terpasang pada

7

servik. Robekan servik juga dapat meluas kesegmen bawah uterus dan arteri

uterine serta cabang-cabng utamanya bahkan peritonium.Robekan servik harus

selalu dicurigai pada kasus perdarahan massif selama dan setelah kala tiga

persalinan, terutama apabila uterus berkontraksi dengan kuat.

d. Hematom puerperium.

Nulliparitas, episiostomi, dan pelahiran dengan forcep merupakan faktor

resiko tersering terjadinya hematom puerperium. Namun pada kasus lain,

hematom terjadi setelah cedera pembuluh tanpa laserasi jaringan superficial.

Hematom masa nifas ini dapat diklasifikasikan sebagai hematom vulva,

vulvovagina, paravagina, atau retroperitoneal. Hematom vulva paling sering

berasal dari cabang-cabang arteri pudenda, termasuk arteria labialis posterior,

perinalis transversal, atau rektalis posterior. Hematom pervaginam mungkin

disebabkan oleh cabang desendens arteri uterine. Pada stadium awal,

hematom membentuk pembengkakan bulat yang menonjol ke dalam bagian

atas saluran vagina dan mungkin hamper menutupi lumennya. Apabila

berlanjut, perdarahan dapat merembes kearah retroperitenium dan

membentuk suatu tumor yang teraba diatas ligamentum pouparti, atau ke arah

atas dan akhirnya mencapai batas bawah diagfragma.

Gambar 2.1 Hematom Vulva

e. Rupture Uteri

Ruptur uteri dapat terjadi akibat cedera atau anomali yang sudah ada

sebelumnya.Atau dapat berkaitan dengan trauma, atau menjadi penyulit

persalinan pada uterus yang sebelumnya tidak memiliki jaringan parut.

Penyebab tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan parut bekas section

8

cecaria sebelumnya. Faktor resiko lainnya yaitu riwayat manipulasi atau

operasi traumatik, misalnya kuretase, perforasi, atau miomektomi, Ruptur

uteri spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan

rupture spontan yaitu stimulasi persalinan dengan oksitosin, terutama pada

wanita dengan paritas tinggi.

f. Inversio uteri

Inversio uteri sangat jarang terjadi. Sebabnya yang tersering adalah kesalahan

dalam memimpin kala III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik

tali pusat pada plasenta yang belum terlepas pada insersinya. Inversio uteri

dapat dibagi menjadi komplit dan inkomplit.Pada inversion uteri inkomplit,

fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dariruang

tersebut. Sedangkan, pada inversio komplit fundus uteri seluruhnya keluar dari

serviks. Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede

pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat

dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan

syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim

pada kala III atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat

menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan

tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15

– 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk

keselamatan penderita.

4. Gangguan pembekuan darah3

Seringkali perdarahan pasca persalinan yang persisten adalah akibat dari

gangguan pembekuan darah. Biasanya untuk mengetahui kelainan ini

dilakukan Clot observation test: 5 cc darah dimasukkan dalam tabung gelas,

kemudian diobservasi kapan terjadi pembekuan darah. Setelah terjadi

pembekuan masih dilakukan observasi untuk melihat apakah masih terjadi lisis

bekuan darah tersebut.

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan

ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

1. Hipofibrinogenemia

2. Trombocitopeni

9

3. Idiopathic thrombocytopenic purpura

4. HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelet count )

5. Disseminated Intravaskuler Coagulation

6. Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit

karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan

trombosit sudah rusak.

2.4 Faktor Resiko

Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan

faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga

segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya.

Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya

hemorraghe postpartum :

1. Grande multipara

2. Perpanjangan persalinan

3. Chorioamnionitis

4. Kehamilan multiple

5. Injeksi Magnesium sulfat

6. Perpanjangan pemberian oxytocin

2.5 Diagnosis

Perdarahan post partumdigunakan untuk persalinan dengan umur

kehamilan lebih dari 20 minggu. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan

perdarahan postpartum antara lain:

1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan detak jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit )

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar

perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan

ditatalaksana sesuai penyebabnya. Perdarahan postpartum dapat berupa

perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat

10

jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes

perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan

menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.

Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio

plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan

akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta

lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan

lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar

jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk

mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

Kemungkinan diagnosis

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Perdarahan segera setelah anak lahir

Syok Atonia uteri

Perdarahan segera Darah segar yang mengalir

segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera Uterus kontraksi baik

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

Inversio uteri akibat tarikan

Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian plasenta

Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat

Syok neurogenik Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam

setelah persalinan

Anemia Demam

Perdarahan terlambat

Endometritis atau sisa plasenta

Syok Nyeri tekan perut

Ruptur uteri

11

Denyut nadi ibu cepatBerikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan

postpartum

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang

5. pecah.

6. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan

lain-lain.

2.6 Pencegahan dan Manajemen Perdarahan Post Partum4,6

1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

a. Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang

disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan

tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil

dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam

kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau

riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah

sakit.

b. Persiapan persalinan

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb,

golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan

dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang

yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien

dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat

dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk

menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.

12

c. Persalinan

Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular

atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan

baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum,

selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi

normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan

menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya

perdarahan postpartum.

d. Kala tiga dan Kala empat.

Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study

memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien

yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan

peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik

berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak

ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti

mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan

postpartum sebesar 40%.Pada umumnya plasenta akan lepas dengan

sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat

pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian.

Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan

mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak darivagina,

uterusterlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasentaterlihat bergerak

keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapatdikeluarkan dengan cara

menarik tali pusat secara hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa

apakah lengkap atautidak. Untuk “ manual plasenta “ ada perbedaan

pendapat waktudilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang

didapatkanperdarahan adalah tidak ada alasan untuk menunggu

pelepasanplasenta secara spontan dan manual plasenta harus

dilakukantanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan,

banyakyang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit

setelahbayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidaklengkap,

uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagiankecil dari sisa

13

plasenta.Kemudian lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari

adanyaperlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahandengan

penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomisegera dijahit

sesudah didapatkan uterus yang mengeras danberkontraksi dengan baik.

2. Manajemen Perdarahan Postpartum1,2

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum

adalahmenemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan

secepatmungkin.

Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2

bagianpokok :

1. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantiancairan dan

pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organpenting. Pantau

terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vitalpasien.Pastikan dua

kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkanpemberian cairan

dan darah secara bersamaan apabila diperlukanresusitasi cairan cepat.

Pemberian cairan berikan normal saline atau ringer lactate. Transfusi darah

bisa berupa whole blood ataupun packed red cell. Evaluasi pemberian

cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal

adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih).

2. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum

Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :

a. Atonia uteri

Kompresi bimanual eksterna

Meremas uterus dengan melalui sinding abdomen dengan jalan

menjepitnya diantara kedua belah telapak tangan yang melingkupi

uterus.Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang,

kompresi diteruskan pertahankan hingga uterus dapat kembali

berkontraksi atau dilakukan tindakan operatuf.apabila upaya ini

belum berhasul,coba dengan kompresi bimanual interna.

14

Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Eksterna

Kompresi bimanual internal

Uterus dijepit diantara telapak tangan yang menekan bagian

posterior uterus melalui dinding abdomen dan kepalan tangan

dalam sebagi upaya untuk menjepit pembuluh darah didalam

miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi).Perhatikan

perdarahan yang terjadi. Bila perdarahan berkurang atau berhenti,

tunggu hingga uterus berkontraksi kembali,dan bila tindakan ini

tidak efektif, lakukan kompresi aorta abdominalis.

Gambar 2.3 Kompresi Bimanual Interna

Kompresi aorta abdominalis

1. Raba pulsasi a.femoralis pada lipat paha

2. Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari

telunjuk hingga kelingking pada umbilikus ke arah kolumna

15

vertebralis dengan arah tegak lurusJika pulsasi a.femoralis

berkurang/terhenti à kompresi cukup

3. Jika perdarahan pervaginam berhenti

4. Pertahankan posisi tersebut

5. Lakukan pemijatan uterus dengan bantuan asisten hingga

uterus berkontraksi dengan baik

6. Jika perdarahan masih berlanjut à dilakukan pemasangan

tampon uterus

Gambar 2.4 Ligasi arteri Hipogastrica

Gambar 2.5 Ligasi Arteri Uterina

b. Sisa plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi

bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaanpemberian

uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahlimenganjurkan eksplorasi

16

secepatnya, akan tetapi hal ini sulitdilakukan tanpa general anestesi

kecuali pasien jatuh dalamsyok. Jangan hentikan pemberian

uterotonica selama dilakukaneksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan

massase dan kompresibimanual ulang tanpa menghentikan pemberian

uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan

ekslorasidan manual removal.Apabila perdarahan masih berlanjut dan

kontraksi uterus tidakbaik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan

laparatomi.Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup

bergunauntuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi.

Gambar 2.6 Manual Plasenta

Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu mengedan. Jika

Anda dapat merasakan plasenta dalam vagina keluarkan plasenta

tersebut.

Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan lakukan

kateterisasi kandung kemih.

Jika plasenta belum keluar berikan oksitosin 10 unit IM

Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin

dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat

terkendali.

Jika traksi tarikan tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk

mengeluarkan plasenta secara manual.

c. Trauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus

sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut.

Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir

17

dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah

diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas

puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi

perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian

bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah

dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan

drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom

karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan

perdarahan.

d. Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptureuteri, sisa

plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksiuterus yang baik

mak kecurigaan penyebab perdarahan adalahgangguan pembekuan

darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti

(trombosit,fibrinogen).

e. Terapi pembedahan

Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel)

adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas

untuk memudahkanmengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya

untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi

tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar benar

menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena

hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina.

Pemasangan drainase apabila perlu.Apabila setelah pembedahan

ditemukan uterus intact dantidak ada perlukaan ataupun rupture

lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.

f. Ligasi arteri

Ligasi uteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikanperdarahan yang

berasal dari uterus karena uteri inimensuplai 90% darah yang

18

mengalir ke uterus.Tidak ada gangguan aliran menstruasi

dankesuburan.

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding denganhasil yang

diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumberdari semua traktus

genetalia dengan mengurangitekanan darah dan circulasi darah

sekitar pelvis.Apabila tidak berhasil menghentikan

perdarahan,pilihan berikutnya adalah histerektomi.

g. Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan

yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik

dalam kasus ini walaupun subtotalhisterektomi lebih mudah

dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu

efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen

bawah rahim, servix,fornix vagina

2.7Tata Cara Melakukan Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan

1. Persetujuan tindakan medis

Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa Anda yang akan

melakukan tindakan medis

Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan pada perdarahan

pascapersalinan

Jelaskan bahwa setiap tindakan medis mengandung risiko

Menenangkan pasien

Pastikan pasien dan keluarganya telah mengerti

Beri kesempatan pasien dan keluarganya untuk bertanya

Minta persetujuan pasien dan keluarganya

Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan

Memasukkan lembar persetujuan ke rekam medik

2. Persiapan pasien

Pasien dalam posisi litotomi

19

Mengosongkan kandung kemih serta membersihkan daerah

perineum dengan antiseptik

3. Persiapan penolong

Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker dan kacamata

pelindung

Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir

Keringkan tangan dengan handuk steril

Pakai sarung tangan steril

Memasang kain penutup

A. Atonia Uteri

a. Persiapan alat

Uterotonika (ergometrin maleat, oksitosin, kalau

memungkinkan prostaglandin)

Semprit dan jarum suntik

Perangkat infus

Cairan infus (NaCl 0,9%, RL, Dekstran)

Tampon uterus steril

Simm`s spekulum

Klem ovarium

Tenakulum

Persiapan darah yang cocok

Persiapan kamar operasi

b. Teknik

Pasang infus (NaCl 0,9%/RL/Dextran), berikan uterotonika

intramuskular/intravena

Bila perdarahan masih berlangsung lakukan pijatan uterus

melalui dinding perut

Bila perdarahan masih berlangsung lakukan kompresi bimanual

uterus, caranya:

Tangan kanan operator masuk secara obstetrik

20

Seluruh tangan dimasukkan ke dalam vagina dan

digenggamkan, uterus ditekan antara tangan yang ada dalam

vagina dan tangan di luar dinding perut menekan fundus uteri

Tangan yang di vagina memegang serviks sedangkan tangan

yang lain memegang fundus uteri, kemudian fundus uteri didekatkan pada

serviks uteri

Apabila perdarahan masih berlangsung segera harus dilakukan

ligasi arteri uterina, arteri hipogastrika atau histerektomi

B. Laserasi Jalan Lahir

a. Persiapan alat

Perangkat jahitan: jarum berbagai ukuran, pemegang jarum,

gunting, pinset, benang berbagai ukuran

Kain penutup steril

Kasa steril

Antiseptik

Simm`s spekulum

Tenakulum

Lampu

b. Teknik

Melakukan pemeriksaan untuk menilai lokasi robekan,

carannya

Pasang Simm`s spekulum

Tentukan lokasi robekan

Lakukan jahitan pada lokasi robekan dengan catgut

Berikan antiseptik setelah penjahitan

C. Retensio Plasenta/Sisa Plasenta

a. Persiapan alat

Antiseptik

Perangkat infus

Cairan infus (NaCl 0,9%, RL, Dekstran)

Kain penutup steril

Perangkat kuretase

21

Simm`s spekulum

Tenakulum

Uterotonika (ergometrin maleat, oksitosin, kalau

memungkinkan prostaglandin)

Persiapan darah yang cocok

b. Teknik

Coba lakukan evakuasi kavum uteri secara manual

i. Dengan tangan kiri menekan fundus uteri supaya uterus

jangan naik ke atas

ii. Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam

kavum uteri dengan mengikuti tali pusat

iii. Jari-jari tangan dimasukkan antara pinggir plasenta dan

dinding uterus

iv. Plasenta dilepaskan secara tumpul, kemudian

dilepaskan sedikit demi sedikit untuk kemudian

dilahirkan secara lengkap

Apabila tidak berhasil oleh karena ostium uteri eksternum

menutup atau retensi sisa plasenta, lakukan evakuasi kavum uteri

secara kuretase

Dilakukan preparasi vulva dan vagina

Pasang kain penutup steril berlubang

Kosongkan kandung kemih

Pasang Simm`s spekulum

Portio dijepit dengan tenakulum

Lakukan sondase

Lakukan kuretase searah jarum jam sampai bersi

22

Ligasi a.uterina & a.hipogastrika

histerektomi

Faktor predisposisiAtonia uteriRetensio plasenta/sisa plasentaTrauma tr.genitalisRiw.perdarahanOverdistensi uterus (hidramnion)Disfungsi persalinanTrauma persalinanPartus lamaPartus dengan pacuanGemelliGrande multipara

Lab rutinGol darah & crossmatchFaktor pembekuan

Amati perlukaan dan tempat perdarahan pada vulva, vagina & serviksEvaluasi adanya atonia uteriNilai kelengkapan plasenta

Penemuan kelainan faktor pembekuan

Transfusi plateletFFPCryoprecipitate

Laserasi jalan lahir

VulvaVaginaServiks

Ruptura

Penjahitan luka laserasi Histerorafi/ histerekomi

Atonia uteri Retensio plasenta/sisa plasenta

Manajemen atonia uteri Manajemen retensio plasenta

Perdarahan tetap berlangsung

banyak sedikit

Perdarahan pascapersalinan

23

BAB III

KESIMPULAN

Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal,

terutama di Negara yang kurang berkenbang perdarahan merupakan penyebab

terbesar kematian maternal.

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang

terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi secar massif dan cepat, atau

secara perlahan – lahan tapi secara terus menerus. Perdarahan hanyalah gejala,

harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan pertolongan sesuai

penyebabnya.

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian

1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi

dalam 24 jam setelah anak lahir.

2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang

terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.

Penyebab Utama dari perdarahan post partum disebabkan oleh gangguan tonus

otot rahim (tonus dimished), tissue, trauma dan trombin (gangguan pembekuan

darah.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, et all. Obstetrical hemmorhage. In: Williams obstetrics,

21st ed. Mc-Graw Hill, New York; 2001: 493-505.

2. Poggi SBH, Kapernick PS. Postpartum hemorrhage & the abnormal

puerperium. In: Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment,

9th ed. Mc-Graw Hill, California; 2002: 33.

3. Prabowo RP. Perdarahan postpartum. Dalam: Ilmu bedah kebidanan, edisi

pertama cetakan ketujuh. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta; 2007: 188-97.

4. Sartohoesodo S, Abdullah MN. Gangguan dalam kala III persalinan.

Dalam: Ilmu kebidanan, edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta;

2005: 653-62.

5. Perdarahan pascapersalinan. Dalam: Buku panduan praktis pelayanan

kesehatan maternal dan neonatal. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta;2004: M-

25-31.

6. Smith JR, Brennan BG. Postpartum Hemorrhage.

http://www.emedicine.com/asp/resize.js

25