presentasi kasus vivi dr. zul

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

PRESENTASI KASUSA. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 88 tahun 3 bulan

Alamat : Prancak Glondong, RT.03, Sewon, Bantul

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Sekolah

Pekerjaan : Pembuat Kerajinan Tangan

Status : Janda

Tanggal masuk RS : 30/11/2015

Tanggal Periksa : 02/12/2015

Bangsal : Edelweis

Dokter : dr. Zulrifqi, Sp.PD

Koassisten : Nurfitri Rahmani Awaliyah

B. SUBYEKTIF

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Keluhan Tambahan : muntah-muntah

c. Riwayat Penyakit Sekarang

2HMRS

Pasien datang ke IGD RSUD Yogyakarta dengan keluhan sesak nafas. Keluhan sesak

nafas dirasakan sejak 2 Jam SMRS, pukul 23.00. Pasien mengatakan sebelumnya sedang

mencangkul tanah kemudian merasa sangat lelah dan menjadi sesak nafas. Sesak nafas

berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan muntah dialami setelah beberapa saat terserang

sesak nafas, pasien muntah 1 kali dan memuntahkan apa yang dimakan, lendir (-) darah (-).

Pasien mengaku tidak pernah sesak nafas pada saat tidur dimalam hari. Pasien tidur

menggunakan satu bantal. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.

Bengkak pada tungkai kaki (-), mual (-), demam (-) dan nyeri dada (-).

1


PRESENTASI KASUSd. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Hati : (-)

- Riwayat Penyakit DM : (-)

- Riwayat Penyakit Ginjal : (-)

- Riwayat Penyakit Hipertensi : (+) sejak umur sekitar 50 tahun

- Riwayat Penyakit Jantung : (-)

- Riwayat Penyakit Serupa : (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Penyakit Hipertensi : (-)

- Riwayat Penyakit Hati : (-)

- Riwayat Penyakit DM : (-)

- Riwayat Penyakit Ginjal : (-)

- Riwayat Penyakit Jantung : (-)

- Riwayat Penyakit Serupa : (-)

f. Riwayat Personal, sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien bekerja sebagai pembuat telur merah di alun-alun Jogja dan tinggal bersama anak

ketiganya. Riwayat merokok (-), memakai obat – obatan (-), alkohol (-).

g. Review Sistem

- Sistem Saraf : Penurunan kesadaran (-), Kejang (-), Nyeri Kepala (-)

- Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Berdebar – debar (-), Sianosis (-)

- Sistem Respirasi : Batuk (-), Pilek (-), Sesak nafas (+)

- Sistem Pencernaan : Mual (-), Muntah (+), diare (-), Konstipasi (-)

- Sistem Urogenital : Nyeri ketika berkemih (-), sulit BAK (-)

- Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot dan sendi (-), gemetar (-), kesemutan (-)

- Sistem Integementum : Benjolan pada leher (-)

C. OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Kesan Umum

Composmentis, kesan gizi kurang

b. Vital Sign

2


PRESENTASI KASUSTekanan Darah : 150/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit

Suhu : 36,5 °C, aksila

c. Kesan Gizi

Berat Badan : 33 kg

Tinggi Badan : 145 cm

BMI : BB(kg)/(TB)2(M) = 30/(1,45)2 = 15,69 kg/m2 (underweight)

d. Kulit : Hiperpigmentasi (-), ikterik (-), turgor elastisitas kulit kembali cepat (+)

e. Kepala

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor, edema (-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : mukosa bibir kering (-/-) lidah kotor (+)

f. Leher

Tidak tampak ada kemerahan, tidak ditemukan benjolan, limfonodi tidak teraba, JVP

dalam batas normal.

g. Thorax

1) Pemeriksaan paru depan

Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi

(-)

Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis tidak teraba, fremitus taktil dan

vokal kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor (+), redup di thorax inferior dextra

Auskultasi : SDV (+/+), Wheezing (-/-), RBB (+/+)

2) Pemeriksaan paru belakang

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)

Perkusi : Sonor (+)

Auskultasi : SDV (+/+), RBB (+/+), wheezing (-/-)

3


PRESENTASI KASUS3) Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI

Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas : SIC II LPS dextra

Kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Kiri atas : SIC II LPS sinistra

Kiri bawah : SIC VI LMC sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

h. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, asites (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+)

Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok ginjal (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi perut (-), nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien

tidak teraba

i. Ekstremitas

Edema (-), tremor (-), Akral hangat (+), nadi kuat (+), gerakan bebas, kaku otot (-), tonus

otot meningkat (-), ulkus (-)

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

HEMATOLOGILeukosit 11,2 H 4-11 10^3/uL Automatic AnalyzerEritrosit 4,14 L 4,50-6,00 10^6/uL Automatic AnalyzerHemoglobin 12,6 L 13,0-18,0 g/dL Automatic AnalyzerHematokrit 39,6 42,0-52,0 % Automatic AnalyzerMCV 95,7 82-99 fL Automatic AnalyzerMCH 30,4 27-31 Pg Automatic AnalyzerMCHC 31,8 L 33-37 g/Dl Automatic AnalyzerTrombosit 149 L 150-450 10^3/uL Automatic AnalyzerRDW-CV 13,1 11-16 % Automatic AnalyzerDifferential TellingNeutrofil% 38,4 L 50-70 % Automatic AnalyzerLimfosit% 53,5 H 20-40 % Automatic AnalyzerMonosit% 1,5 L 3-12 % Automatic AnalyzerEosinofil% 6,3 H 0,5-5 % Automatic Analyzer

4


PRESENTASI KASUSBasofil% 0,3 0-1 % Automatic AnalyzerKIMIA Gula Darah Sewaktu

176 H 70-140 mg/dL GOD-PAP

HATISGOT 22 <37 mg/dL IFCCSGPT 7 <42 mg/dL IFCCFAAL LEMAK DAN JANTUNGCholesterol Total 202 H <200 mg/dl CHOD-PAPHDL Cholesterol 42 L >=65 mg/dl EnzymatikLDL Cholesterol 141 mg/dl IndirectTrigliserida 90 mg/dl GPO-PAPGINJALAsam Urat 6.3 H 2.4-5.7 mg/dl Colorimetric

b. Rontgen

Thorax

Kesan : Cardiomegaly dengan edema pulmonum

c. EKG

Kesan : Sinus Rythm : 89bpm, LVH

5

URINALISISWarna Kuning Kuning BIOKIMI

AWIKekeruhan Keruh JernihPH 6,0 5,0-6,5Berat jenis 1,010 1,005-1,030Protein Negatif NegatifGlukose Negatif NegatifBilirubin Negatif NegatifUrobilin Positif (+) Positif (+)Darah Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifKeton Negatif NegatifSedimentasiLekosit Positif (8-12)/LP Positif (0-2)/LP MAKROS

KOPISEritrosit Positif (6-10)/LP Negatif (0)/LPEpitel Positif (4-6)/LP Positif (0-2)/LPSilinder Lekosit Negatif NegatifSilinder Granulair Negatif NegatifSilinder Hyalin Negatif NegatifSilinder Epitel Negatif NegatifKristal Asam Urat Negatif NegatifKristal Ca Oksalat Negatif NegatifKristal Amorf Negatif NegatifTrichomonas Negatif NegatifJamur Negatif NegatifBakteri Negatif Negatif


PRESENTASI KASUSd. CT-scan Kepala

Tak tampak lesi hipodens/hiperdens intracerebral

Systema ventricle melebar simetris

Struktur mediana tak deviasi

Gyri dan sulci prominens

Kesan : Artrophy Cerebi senilis

D. ASSESMENT

Problem Sementara

a. Tekanan darah 150/70 mmHg Hipertension stage I

b. Sesak nafas

c. Auskultasi RBB

d. EKG : LVH

e. Rontgent Thorax : Cardiomegaly dengan edema pulmonum

f. Urinalisa :

Warna : kuning keruh

Leukosit : positif (8-12)/LP

Eritrosit : positif (6-10)/LP

Epitel : positif (4-6)/LP

Poblem Permanen

a. CHF ec. HHD

b. ISK ec. Bacterial infection

E. INITIAL PLANNING & EVALUATION

1. Congestif Heart Failure ec. HHD

IP diagnosis

a. Anamnesis : kebanyakan pasien dengan gagal jantung datang dengan keluhan dyspnea,

ortopnea, paroxymal nocturnal dyspnea, fatigue, tidak nyaman pada abdomen kuadran

kanan atas (akibat pembesaran hati) dan terjadi edema perifer. Pada pasien HHD terdapat

keluhan yang diakibatkan peningkatan tekanan darah seperti berdebar-debar, pusing dan

rasa melayang.

6

CHF

ISK

CHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHFCHF

ISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISKISK


PRESENTASI KASUSb. Pemeriksaan fisik :

- Diaphoresis

- Takikardia, takipnea

- Ronki basah basal

- S3 gallop kadang-kadang S4

- Distensi vena jugularis

- Hepatomegali

- Edema perifer

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis dapat ditegakkan dengan setidaknya

dijumpai 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor dari Framingharm

Kriteria Mayor Kriteria minor

Paroksismal Nocturnal Dyspneu Edema extremitas

Distensi Vena Leher Batuk malam hari

Ronki Paru Dyspnea d’effort

Kardiomegali Hepatomegali

Edema Paru Akut Efusi Pleura

Gallop S3 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

Peninggian tekanan vena jugularis Takikardi (>100/menit)

Reflux Hepatojugular

c. Pemeriksaan penunjang

Elektrokardiogram (EKG)

Rekaman EKG harus dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai dengan gagal jantung.

Perubahan EKG biasanya dijumpai pada pasien yang diduga mengalami gagal jantung.

Abnormalitas dari EKG memiliki nilai prediksi yang kecil akan adanya gagal jantung.

Foto thoraks

Foto thoraks merupakan komponen penting dalam diagnostik gagal jantung. Pada foto

thoraks kita dapat menilai kongesti pulmonal serta dapat menunjukkan penyebab sesak

nafas oleh karena paru atau thoraks.

7


PRESENTASI KASUSFoto thoraks digunakan untuk mendeteksi adanya kardiomegali, kongesti pulmonal

dan akumulasi cairan pleura, serta dapat menunjukkan adanya penyakit paru atau

infeksi yang menyebabkan atau yang memperberat sesak nafasnya. Temuan kongestif

bersifat prediktir. Namun kardiomegali bisa tidak dijumpai pada keadaan akut, tetapi selalu

dijumpai pada gagal jantung kronik.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan diagnostik yang rutin dilakukan pada pasien gagal jantung berupa

pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, leukosit, dan platelet), elektrolit serum, kreatinin

serum, Laju Filtrasi Glomerulus, kadar glukosa, tes fungsi hati, dan urinalisa. Abnormalitas

elektrolit atau hematologis tidak sering dijumpai pada pasien gagal jantung, meskipun

anemia ringan, hiponatremia, hiperkalemia, dan penurunan fungsi ginjal umum dijumpai,

khususnya pada pasien yang mendapat terapi dengan diuretik dan ACE-I/ARB/aldosteron

antagonis.

Troponin

Pemeriksaan Troponin I atau T sebaiknya dilakukan pada pasien yang diduga gagal

jantung dengan tampilan klinis yang mengarah pada sindroma koroner akut. Peningkatan

troponin kardiak mengindikasikan adanya nekrosis myosit, dan jika ada indikasi sebaiknya

revaskularisasi dipertimbangkan dan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang sesuai.

Peningkatan troponin juga terjadi pada akut miokarditis. Peningkatan ringan pada troponin

kardiak sering dijumpai pada gagal jantung berat atau selama episode gagal jantung

dekompensasi pada pasien tanpa bukti adanya iskemik miokard yang disebabkan sindrom

koroner akut dan situasi lain seperti sepsis.

Ekokardiografi

Istilah ekokardiografi ditujukan kepada semua teknik pencitraan jantung yang

menggunakan ultra sound, termasuk colour Doppler dan Tissue Doppler Imaging.

Konfirmasi dengan ekokardiografi untuk diagnosa gagal jantung dianjurkan dan sebaiknya

segera dilakukan mengikut dugaan gagal jantung. Ekokardiografi sudah tersebar luas,

cepat, non – invasif dan aman dan menunjukkan informasi mengenai anatomi jantung

(volume, geometri, massa), gerakan dinding, dan fungsi katup.

8


PRESENTASI KASUSYang paling sering dinilai dari ekokardiografi adalah fungsi ventrikel untuk

membedakan antara pasien dengan disfungsi sistolik dan pasien dengan fungsi sistolik

yang masih baik (normal fraksi ejeksi > 45 – 50%)

IP Terapi

a. Terapi Non-farmakologis

Istirahat yang cukup, kurangi aktivitas berat

Olahraga ringan dan teratur seperti berjalan dengan intensitas yang nyaman bagi

pasien

Edukasi pola diet, kontrol asupan garam dan air

Hindari bepergian ketempat-tempat tinggi dan tempat-tempat yang sangat panas

b. Terapi farmakologis

Furosemid 1 A/24 J

Citicolin 250/12 J

Captopril 3 x 12,5

Spinorolacton 1x 1

Ranitidin 1 A/12 J‘

2. ISK ec. Bacterial Infection

IP Diagnosis

Anamnesis: Demam, susah buang air kecil, nyeri saat diakhir BAK (disuria terminal), sering

BAK (polakisuria), nokturia, anyang-anyangan, nyeri pinggang dan nyeri suprapubik.

Pemeriksaan Fisik

Demam

Flank pain (Nyeri ketok pinggang belakang/costovertebral angle)

Nyeri tekan suprapubik

Pemeriksaan Penunjang

Darah Perifer Lengkap

Urinalisis

Ureum dan kreatinin

Kadar gula darah

9


PRESENTASI KASUS

IP terapi

Berikan antibiotika parenteral :

bila ditemukan Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan

bakteriuria bermakna

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria

asimtomatik

Ditemukan tanda-tanda infeksi dari pemeriksaan darah rutin seperti leukositosis

Ditemukan tanda-tanda infeksi pada pemeriksaan urin leukosit > 6/LBP

Dosis gentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 24

jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam.

Banyak minum rehidrasi oral 2-3 liter

Diet tinggi protein, dan karbohidrat . dengan jumlah kebutuhan kalori harian 60kg x 30

Kkal = 1800 Kkal/ hari.

LEMBAR FOLLOW UPTGL/JAM DATA DASAR PLANNING

Selasa 02/12/2015

05.35

S : sesak nafas menurun, mual (-) muntah (-), batuk (-)O : KU : CM VS : TD : 140/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,7˚C RR : 22 x/menitKepala : CA -/- SI -/- lidah kotor (+)Leher : lnn. TtbThorax :P/ vesikuler +/+ Wh -/- RBB +/+C/ S I-II reg, bising (-)Abdomen :

P : Inj. Ceftriaxone 1gr/12 JInj. Furosemid 1 A/24 JInj. Ranitidin 1 A/12 JCiticolin 250/12 JCaptopril 3 x 12,5Spinorolacton 1x 1

10


PRESENTASI KASUSBU (+) N, timpani (+), NT (-), H/L ttbEkstremitas :Akral hangat, nadi kuat, CRT <2”, ulkus -/-, edem -/-A : CHF ec. HHDHipertensiSNH

Rabu 02/12/2015

05.30

S : Sesak (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), O : KU : CM VS : TD : 150/70 mmHg N : 78 x/menit S : 36,5˚C RR : 20 x/menitKepala : CA -/- SI -/- lidah kotor (+) berkurangLeher : lnn. TtbThorax :P/ vesikuler +/+ Wh -/- RBB +/+C/ S I-II reg, bising (-)Abdomen :BU (+) N, timpani (+), NT (-), H/L ttbEkstremitas :Akral hangat, nadi kuat, CRT <2”, ulkus -/-, edem -/-A : CHF ec. HHDHTSNH

P : Inj. Ceftriaxone 1gr/12 JInj. Furosemid 1 A/24 JInj. Ranitidin 1 A/12 JCiticolin 250/12 JCaptopril 3 x 12,5Spinorolacton 1x 1

11


PRESENTASI KASUS

Yogayakarta, 7 Desember 2015

Dokter Pembimbing,

dr. Zulrifqi, Sp. PD

12

presentasi kasus vivi dr. zul

Documents