PowerPoint Presentation

Nama:Ny. AUmur:50 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama :IslamPekerjaan: Ibu Runah TanggaStatus:Sudah MenikahAlamat:JL. Proklamasi no.73Masuk:22/11/2014Bangsal/Ruang:IGD RSUD PASAR REBO/MelatiNo. Rekam Medik:594037IDENTITAS PASIENRiwayat Penyakit SekarangSesak nafas yang semakin memberat lebih kurang sejak 2 hari yang lalu.Sesak nafas terutama muncul bila pasien berbaring dan terasa berkurang bila pasien duduk.Sesak nafas terasa memberat bila pasien bekerja.Riwayat sesak nafas yang dialami pasien sudah 2 bulan yang lalu, sesak nafas ini muncul terutama bila pasien sedang melakukan pekerjaan rumah. Sesak yang dirasakan tidak terlalu mengganggu dan biasanya hilang dengan istirahat.Riwayat Penyakit SekarangTerbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak nafas tidak ada.Nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan terutama pada saat bernafas dan nyeri yang timbul tidak menjalarRiwayat trauma pada dada tidak ada.Nyeri pada perut dan rasa begah yang menyesak ke dada tidak ada.Rasa terbakar dibelakang dada tidak ada.Riwayat Penyakit SekarangRiwayat batuk-batuk lama ada, batuk kadang kadang berdahak. Dahak berwarna putih kental. Riwayat minum obat paket selama 6 bulan tidak adaRiwayat berkeringat pada malam hati tidak ada.Riwayat merokok pada usia muda, lebih kurang 1 bungkus setiap harinya. Tapi sekarang pasien sudah tidak merokok lagi sejak 5 tahun belakangan ini.Buang air besar dan air kecil biasaRiwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+) tidak terkontrol Riwayat diabetes mellitus (+) tidak terkontrol Penyakit jantung (-),stroke (-)

Riwayat keluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.Riwayat PekerjaanSehari-harinya pasien hanya mengerjakan pekerjaan rumahPemeriksaan fisikKeadaan Umum: os tampak sakit sedangTanda Vital Tekanan darah: 140/80 mmHgNadi: 122 kali/menitPernafasan: 34 kali/menitSuhu: 36.4 oC Pemeriksaan FisisKepala: normocephale, rambut tidak mudah di cabutMata : conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil bulat isokorTht: tidak ada keluhanMulut : bibir tidak sianosisLeher: JVP = 5-2 cmHg, deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-)Pemeriksaan fisikThoraxI: asimetris P: NT (-), fremitus taktil dan vokal tidak sama kanan dan kiriP: hipersonor kanan > kananA: suara nafas vesikuler +/+ melemah di kanan, hipersonor Rh + / - Wh - / -JantungI: ictus cordis tidak tampakP: ictus cordis tidak terabaP: Batas jantung DBNA: BJ I/II murni reguler bising (-), murmur (-)Abdomen I: datar, simetris, ikut gerak nafasA: peristaltik (+) kesan normalP: NT (-)P: Timpani (+), Ascites (-)

Ekstremitas: edema -/-HASIL LABHEMATOLOGIHASILNILAI RUJUKANHB13,313-16HT4240-48LEUKOSIT5000-10000TROMBOSIT685.00018.300Ureum2820-40Kreatinin0,400,5-1,5SGOT32 kananA: suara nafas vesikuler +/+ melemah di kanan, hipersonor Rh + / - Wh - / -

Konsul Sp.P

IVFD RA 8jamInj cefoperazon 2x1grInj Ranitidin 2x1 ampSC

IGDO2 3 LPM nasal kanuleDCHasil lab 24/11/2014LABHASILRUJUKANLED120HB12,7HT40ERITROSIT5,1LEUKOSIT13,75TROMBOSIT752BILIRUBIN TOTAL0,58BILIRUBIN INDIREK0,30BILIRUBIN DIREKASAM URAT0,282,7FOLLOW UP25/11/2014TD: 150/100 mmHgN: 120 kali/menitRR: 24 kali/menitSuhu: 38 oC GDS:181KU: Tidak bisa tidurThoraxI: asimetris P: NT (-), fremitus taktil dan vokal tidak sama kanan dan kiriP: hipersonor kanan > kananA: suara nafas vesikuler +/+ melemah di kanan, hipersonor Rh + / - Wh - / -

P: IVFD RA 13 tpmInj cefoperazon 2x1grInj Ranitidin 2x1 ampSCO2 3lpm

r/wsd besok 26/11/2014

FOLLOW UP26/11/2014TD: 120/70 mmHgN: 89 kali/menitRR: 24 kali/menitSuhu: 36.4 oC GDS:189KU: sesak (+) batukThoraxI: asimetris P: NT (-), fremitus taktil dan vokal tidak sama kanan dan kiriP: hipersonor kanan > kananA: suara nafas vesikuler +/+ melemah di kanan, hipersonor Rh + / - Wh - / -

Konsul Sp.P

IVFD RA 13 tpmInj cefoperazon 2x1grInj Ranitidin 2x1 ampO2 2 lpmSC

Pihak keluarga belum acc wsdPihak rs sudah menjelaskan tindakan wsd dan informed concent (+)FOLLOW UP27/11/2014TD: 120/80 mmHgN: 80 kali/menitRR: 24 kali/menitSuhu: 36.4 oC GDS:145KU: sesak (+) batukThoraxI: asimetris P: NT (-), fremitus taktil dan vokal tidak sama kanan dan kiriP: hipersonor kanan > kananA: suara nafas vesikuler +/+ melemah di kanan, hipersonor Rh + / - Wh - / -

Konsul Sp.P

IVFD RA 13 tpmInj cefoperazon 2x1grInj Ranitidin 2x1 ampSC

Spooling wsd/pagi dgn Nacl 0,9% + 20 cc betadine30 tpmProduksi cairan pleura 500cc pusKultur mikroorganismeRimstar 2x2Fortibi 1x3.Biocurliv 2x1

FOLLOW UP28/11/2014 pukul 02.30 pagiPasien diam saja saat dipanggil keluarga.

TD: -Nadi:-RR: -EKG: Flat

Konsul Sp.P

IVFD RA 13 tpmInj cefoperazon 2x1grInj Ranitidin 2x1 ampSC

Spooling wsd/pagi dgn Nacl 0,9% + 20 cc betadine30 tpmProduksi cairan pleura 500cc pusKultur mikroorganismeRimstar 2x2Fortibi 1x3.Biocurliv 2x1

Tinjauan PustakaDEFINISIPneumotoraks adalah penumpukan udara yang bebas dalam dada diluar paru yang menyebabkan paru kolaps. Pneumotoraks merupakan suatu kondisi dimana terdapat udara pada kavum pleura. Klasifikasi pneumothorakPatofisiologiManifestasi KlinikKeluhan utama pneumotoraks spontan adalah sesak nafas, bernafas terasa berat, nyeri dada dan batuk. Sesak sering mendadak dan makin lama makin berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan. Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit bisa menghebat atau menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.

Pasien dengan pneumotoraks spontan primer biasanya ditandai dengan nyeri dada pleura ipsilateral dan variasi derajat dipsneu. Karena fungsi paru normal, dipsnae biasanya ringan sampai sedang, bahkan pasien dengan pneumotoraks yang luas. Gejala biasanya hilang dalam 24 jam, bahkan jika pneumotorak masih ada. Takikardi dan takipnea adalah gejala yang sangat sering ditemukan.