LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK, HIPERTENSI DAN ANEMIA

OlehSherley Meiske Pakasi03009233

PembimbingDr. Sunarto, Sp. PD

IdentitasNama: Tn. TaswidJenis Kelamin: Laki-LakiUmur: 54 tahunAlamat: Pener Kecamatan Pangka - TegalPekerjaan: SupirPendidikan: SD Agama: Islam

AnamnesisDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Juni 2014Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh semenjak 2 bulan SMRSKeluhan TambahanSesakPinggang pegalBatukPenurunan Nafsu Makan

Riwayat Penyakit SekarangPasien Laki-laki berusia 54 tahun datang ke RSUD Kardinah dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh semenjak 2 bulan SMRS. Keluhan menetap dan dirasakan semakin bertambah parah. Bengkak muncul di bagian kaki terlebih dahulu kemudian seluruh tubuh. Selain bengkak, pasien juga mengeluhkan adanya sesak yang dirasakan setiap saat. Sesak diperberat oleh aktivitas. Pada saat tidur pasien tidur menggunakan 6 bantal dan sering terbangun karena sesak pada malam hari. Sesak tidak berkurang dengan aktivitas. Pasien batuk berdahak, warna putih, berbusa, dan tidak ada darah. Nyeri perut disangkal oleh pasien, namun pasien sering mengeluhkan nyeri pinggang semenjak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan berupa pegal-pegal yang hilang timbul.Pada pasien terdapat gangguan buang air kecil (BAK), BAK dirasakan menjadi lebih jarang dan kurang lancar. Sekali buang air kecil kurang lebih setengah gelas aqua. Dalam sehari pasien buang air kecil sebanyak 5x. Gangguan BAB disangkal oleh pasien.Pada mata pasien terdapat keluhan mata yang menjadi kuning. Penurunan nafsu makan dan bertambahnya berat badan pasien . Pasien juga merasa kulitnya menjadi lebih hitam dibandingkan sebelum sakit. Mual (+) muntah (-)Demam, nyeri perut, nyeri dada, gangguan BAB disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah alami hal yang sama sebelumnya. Riwayat darah tinggi (+) Pasien mengaku sudah lama menderita darah tinggi, kencing manis (-) Riwayat Sakit Ginjal (+) Riwayat batu ginjal (-). Pasien meminum obat-obatan darah tinggi hanya pada saat ada keluhan, pasien tidak rutin meminum obat-obatan darah tinggi ataupun kontrol ke dokter. Riwayat alergi obat (- ) Alergi makanan ( -)

Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga pasien tidak ada yang menderita hal yang sama. Terdapat riwayat darah tinggi pada ibu pasien. Riwayat sakit ginjal di keluarga pasien disangkal.

Riwayat KebiasaanPasien mengaku jarang minum air putih dan biasa meminum jamu-jamuan. Selain itu pasien sering meminum obat-obatan warung tanpa konsultasi terhadap dokter. Riwayat PengobatanSebelumnya, pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama kurang lebih 1 bulan SMRS dengan penyakit ginjal. Namun, pasien pulang dengan menolak cuci darah. Untuk penyakit darah tinggi pasien, pasien mengaku tidak pernah berobat ke dokter dan sudah lama menderita darah tinggi. Pasien hanya berobat ke dokter saat ada keluhan saja.Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai supir . Istri tidak bekerja dan pengobatan ditanggung oleh BPJS.

Pemeriksaan FisikKeadaan UmumKesadaran: Compos Mentis (GCS 15)Kesan Sakit: Pasien Tampak Sakit Sedang, tampak lemasKesan Gizi: Gizi baikTanda VitalAntopometrik = BB 65 kg TB = 155 cm BMI = 27, 06 TD = 150/80 mmHgFR = 24 kali/menit, irama teratur, pernapasan tipe abdomino-thorakal, kussmaul (-) Cheyne Stokes (-)FN = 72 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, ekualitas sama.Suhu = 37,10C melalui axilla.

Status GeneralisataKepala: Normocephali, warna rambut hitam, uban (-), lurus (+), distribusi merata (+), rontok (-), alopesia (-), mudah dicabut (-)Mata: Alis rata (+/+), oedem palpebra superior (+), hordeolum (-), kalazion (-), entropion (-). Ptosis (-/-), trikiasis (-/-), Conjunctiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2) mm Sklera ikterik +/+, RCTL +/+, RCL +/+.Hidung: Nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat (-/-), sianosis (-/-)Telinga: Deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), tuli (-/-)Mulut: Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-). Lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), karies gigi (+), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)Leher: JVP 5+2 cm H2O, Tidak teraba pembesaran KGB, Tidak teraba pembesaran tiroid, trakea tidak ada deviasi

Paru-paru

Paru (anterior)DextraSinistraInspeksiGerak Dada simetris saat statis dan dinamisPalpasiVocal Fremitus dextra melemahPerkusiSonorSonorAuskultasiSuara DasarVesikuler melemahVesikulerSuara TambahanRonchi (+)Wheezing (-)Ronchi (+)Wheezing (-)

Paru (posterior)DextraSinistraInspeksiGerak Dada simetris saat statis dan dinamisPalpasiVocal Fremitus dextra melemahPerkusiSonorSonorAuskultasiSuara DasarVesikuler melemahVesikulerSuara TambahanRonchi (+)Wheezing (-)Ronchi (+)Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Ichtus Cordis tidak nampakPalpasi: Ichtus cordis teraba di ICS V, 1 cm linea midklavikularis sinistra, tidak teraba thrill.Perkusi:Batas kananICS V, linea parasternal dextraBatas kiri ICS V, garis midklavikularis Batas atas ICS III, linea sternalis dextraPinggang jantung CekungAuskultasiSuara dasar BJ I-II reguler, nadi Suara tambahan Murmur (-), gallop (-)Mitral : M1>M2, regular (+)Trikuspid: T1>T2, regular (+)Aorta: A1 < A2, regular (+)Arteri pulmonalis: P1 < P2, regular (+)

Abdomen: Inspeksi: Sagging of the flankAuskultasi: BU (+) N, 3x/menit.Palpasi: Supel, Tidak teraba massa, Nyeri tekan (-), ballotemen gijal (-), pembesaran hepar (-), Lien teraba (-)Perkusi : Ascites (+), tes undulasi (+), shifting dullness (+)Inguinal: Pembesaran kelanjar limfatik (-), pistol shot (-)Genitalia: Pitting oedem (+) pada penisAnus: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Superior (Dekstra/sinistra)Inferior(Dekstra/sinistra)Pitting Oedem+/++/+Sianosis-/--/-Ikterik-/--/-Kekuatan Otot5/55/5Klonus-/--/-CRT

Status Lokalisata Regio LumbalisInspeksiTidak nampak adanya jejas, tidak nampak adanya massa, tidak nampak adanya efloresensi yang bermaknaPalpasiTeraba massa (-)Hidronefrosis / Ballotement ginjal (-)PerkusiNyeri Ketuk CVA +/+

Pemeriksaan Penunjang

PemeriksaanNilaiSatuanNormalCDC + Diff countLeukosit5.64.0-10.0NormalEritrosit2.94.7-6.1MenurunHemoglobin7.714.0-18.0Menurun Hematokrit23.042-52MenurunHCV78.276-98NormalMCH26.227-31MenurunMCHC33.533.0-37.0NormalTrombosit199150-400Normal

Diff CountNetrofil68.050-70NormalLimfosit9.325-40MeningkatMonosit11.82-8MeningkatEosinofil102-4MeningkatBasofil0.50-1Normal

LEDLED 1 jam420-15MeningkatLED 2 jam790-25MeningkatGolongan darah dan rhesus B (+)

Kimia KlinikGDS12970-160NormalSGOT16.7

USG GinjalRenal dekstra dan sinistra : ukuran kecil, echo parenkim hiperekoik, batu (-), pelviokalikses tak melebarVessica urinaria: Dinding kecil, internal echo (-), batu (-)Kesan : Chronic Kidney Disease Bilateral dan Vessica Urinaria dalam batas normal

Daftar AbnormalitasSesakPinggang pegalBatukPenurunan Nafsu MakanTekanan darah 150/80 mmHgOedem palpebraConjunctiva anemisRonchi di kedua lapang paruAsitesOedem di seluruh ekstremitasEritosit 2,9 106/uLHemoglobin 7,7 g/dLHematokrit 23.0 %Limfosit 9.3%Monosit 11.0%Eosinofil 10%LED 1 jam 42mm/jamLED 2 jam 79 mm/jamUreum 162 mg/dLCreatinine 8.86 mg/dL

Daftar Masalah AktifChronic Kidney Disease stage 5AnemiaHipertensiOedem anasarca

Daftar Masalah PasifMerokok

Rencana Pemecahan MasalahProblem 1: Chronic Kidney Disease stage 5

Assesment : Mual, bengkak, Penurunan jumlah buang air kecil, pegal-pegal di bagian punggungInitial PlanDXPemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan USGTXCallos 3x 1Furosemide 1X2 ampHemodialisa 2x seminggu, hari Selasa dan JumatMXObservasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam (TD, HR, RR, suhu)EXKurangi minum air putih hingga 2 gelas per hariDiet restriksi proteinEdukasi mengenai Renal Replacement TherapyEdukasi mengenai dukungan sosial, psikologi dan fisik

Problem 2: AnemiaAssesment Conjunctiva pucat, penyakit gagal ginjal kronisInitial PlanDXPemeriksaan laboratorium kadar HemoglobinTXAsam Folat 3x 1Transfusi PRC 1000 ccMXPeriksa kadar Hemoglobin setelah transfusiEXPemeriksaan kadar Hemoglobin secara berkala sebelum program dialisisEdukasi mengenai penyebab anemia pada penyakit gagal ginjal kronik

Problem 3 : Hipertensi grade 1AssesmentInitial PlanDXPemeriksaan tanda vitalTXAmlodipin 3 x 10 mgMXObservasi tanda vital per 12 jam : Tekanan DarahEXKontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokterDiet rendah garamHentikan merokokEdukasi komplikasi kepada keluarga

PrognosisAd Vitam: Dubia ad BonamAd fungsionam : ad MalamAd sanationam: Dubia ad Malam

KesimpulanPenyakit Ginjal kronik dapat disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah hipertensi yang lama dan tidak terkontrol. Pada kasus ini pasien mengatakan sudah lama menderita tekanan darah tinggi dan pasien tidak pernah/jarang berobat ke dokter. Pasien hanya berobat ketika ada keluhan. Sampai suatu hari, badan pasien menjadi bengkak kemudian pasien berobat dan diketahui bahwa pasien menderita penyakit ginjal kronik/gagal ginjal kronik.Diagnosis ini dapat ditegakkan selain melalui keluhan pasien dan pemeriksaan fisik pada pasien, hal yang penting untuk diperhatikan adalah kadar ureum dan kreatinin pasien yang tinggi pada pemeriksaan fungsi ginjal. Melalui hasil ureum serum dapat dilakukan penghitungan perkiraan laju filtrasi glomerulus pada pasien, dimana didapatkan pasien telah didapatkan penurunan laju filtrasi glomerulus yang signifikan. Selain itu dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya anemia yang disebabkan oleh tidak adanya EPO pada penyakit ginjal kronik. Ketidak adaannya EPO menyebabkan penurunan sel darah merah. Sehingga, didapatkan anemia.

TINJAUAN PUSTAKA

Gagal Ginjal KronikKerusakan ginjal selama lebih dari 3 bulan, seperti yang ditemukan secara struktur ataupun abnormalitas fungsi dari ginjal, dengan atau tanpa penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR), dengan gejala Abnormalitas patologisPertanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas dari komposisi darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaan imaging.GFR < 60 mL/min/1.73 m2 untuk > 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

EpidemiologiPenyakit ginjal merupakan penyakit yang palking sering ditemukan pada masyarakat. Merujuk data dari PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia), 8,6% dari penduduk Indonesia menderita Penyakit Ginjal Kronis (PGK). Penyakit ginjal dapat bermanifestasi dalam dua bentuk yaitu 1. Penyakit Ginjal Kronik; 2. Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury (AKI). (Dr. dr. Parlindungan Siregar Sp.PD KGEH, 2006)

EtiologiDiabetin nephropathyHypertensive nephropathyNephrosclerosis from vascular diseaseRadang ginjal menahunSumbatan/batu dan infeksiPenggunaan obat-obatan yang nefrotoksik

Dengan faktor resiko HipertensiDiabetes MellitusPenyakit autoimunUsia lanjutKeturunan AfrikaRiwayat keluarga dengan gagal ginjalRiwayat gagal ginjal akut dengan adanya proteinuri, Sedimen urin abnormalAtau abnormalitas struktur dari traktus urinarius (1)

Staging CKD

GFR, mL/min per 1,73m2Stage 0At increased risk factors>90aStage 1 Kidney damage with normal or increased GFR>90bStage 2Kidney damage with mild reduced GFR60-89Stage 3Moderate reduced GFR30-59Stage 4Severe reduced GFR15-29Stage 5Kidney Failure

Rumus dari Modification of Diet in renal disease studyEstimated GFR (mL/min per 1,73 m2) = 1,86 x (PCr) -1.154 x (Umur)-0,203Dikalikan 0.742 untuk perempuanDikalikan 1.21 untuk African americanCockcroft-Gault modificationEstimated creatinine clearance (mL/min)= (140 age x body weight, kg)72xPcr (mg/dL)Dikalikan 0,85 untuk wanita

Patofisiologi

Pemeriksaan PenunjangTes fungsi ginjalTes laboratoriumUrinalisaImaging studiesRenal biopsi

PenatalaksanaanMemperlambat progresivitas dari CKD Diet restriksi proteinMengurasi hipertensi intraglomerular dan proteinuriaMemperlambat progresivitas dari diabetik renal disease Mengontrol kadar gula darahKontrol tekanan darah dan proteinuriaMengatasi komplikasi lain dari CKD Menyesuaikan dosis medikasiPenatalaksanaan suportifRenal Replacement TherapyEdukasi pada pasien

HIPERTENSI

DefinisiHipertensi adalah suatu keadaan dimana dijumpai tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg atau lebih untuk usia 13-50 tahun dan tekanan darah mencapai 160/95 mmHg untuk diatas usia50 tahun. Dan harus dilakukan pengukuran tekanan darah sebanyak minimal dua kali untuk lebih memastikan keadaan tersebut. (WHO, 2001)

EtiologiHipertensi primerIdiopatikHipertensi sekunderPenyakit ginjalPenyakit kardiovaskularGangguan Endokrin

Klasifikasi

Sistole (mmHg)Diastole (mmHg)Normal100

Patofisiologi

Penatalaksanaan

Klasifikasi Tekanan DarahModifikasi gaya HidupObat awal tanpa indikasiObat awal dengan indikasiNormalAnjuran-Gunakan obat yang sesuai dnegan indikasi (resiko)Pre-hipertensiYa-Gunakan obat yang spesifik dengan indikasi (resiko). Kemudian tambahkan obat antihipertensi (diuretik, ACEinhibitor, ARB, BB, CCB) seperti yang dibutuhkanHipertensi stage 1YaUntuk semua kasus gunakan diuretik jenis thiazide. Pertimbangkan Aceinhibitor, ARB, BB, CCB, atau kombinasikanHipertensi stage 2YaGunakan kombinasi 2 obat (biasanya diuretik jenis thiazide dan ACEinhibitor/ARB/BB/CCB

Tinjauan Pustaka1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. United States of America: McGraw-Hill Companies Inc.; 2008. 2. Stefan S, Florian Lang. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Germany: Georg Thieme Verlag; 2007. 3. Jose MLN, Carlos MS, Ana BRP, Fransisco JLH. Common pathophysiological mechanisms of chronic kidney disease: Therapeutic perspectives. Pharmacology and Therapeutics 2010; 128: 61-81. 4. David C. Dugdale. BUN - blood test. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003474.htm (accessed 20 June 2014). 5. David C. Dugdale. Creatinine blood test. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm (accessed 20 June 2014). 6. David C. Dugdale. Creatinine clearance. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm (accessed 20 June 2014). 7. David C. Dugdale. Creatinine - urine. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003610.htm (accessed 20 June 2014).

Terima kasih

*