Presentasi KasusSuspek Cholesistitis DD Cholelithiasis dengan Efusi Pleura Pulmo

Bilateral

Oleh : Isti Iryan Prianti

Pembimbing :dr. Djaja Sutisna, Sp.B

Identitas

Nama : Nn. YJenis Kelamin : PerempuanUmur : 39 TahunStatus Perkawinan : Sudah MenikahAlamat : Kp. Padek PamanukamSuku bangsa : SundaAgama : IslamMasuk RS : 16 Desember 2013Ruang : Dahlia

Anamnesis Tanggal 30 Desember 2014

Keluhan utama(autoanamnesi

s) •Nyeri perut kanan atas

Keluhan tambahan

• kembung • konstipasi•Mual •Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hr SMRS :-nyeri perut kanan atas

- mual - Rontgen di RS PMC :

terdapat cairan pada paru-paru kanan

- Konstipasi sejak 2 hari

2 Hari SMRS :- semakin nyeri pada

perut kanan atas- Mual

- kembung-konstipasi

1 hari SMRS :- Sesak napas

- mual -nyeri perut kanan atas

- kembung - BAB Mencret berwarna

kehijauan

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya (2 bulan yang lalu nyeri pada ulu hati).

• Riwayat Diabetes Melitus disangkal• Riwayat Hipertensi disangkal • Riwayat Maag (+)• Riwayat infeksi paru-paru disangkal• Riwayat Alergi obat disangkal • Riwayat pembedahan atau operasi sebelumnya

( operasi ceasar anak Ke-3 7 tahun lalu)

Riwayat Penyakit Pada Keluarga

• Pasien menyatakan tidak ada dalam keluarga yang pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.

• Riwayat Diabetes Melitus pada Keluarga (+)• Riwayat Hipertensi pada Keluarga (+)• Riwayat Infeksi paru-paru pada keluarga

disangkal• Riwayat penyakit jantung pada keluarga

disangkal

Riwayat Kebiasaan

• Pasien senang makan makanan berlemak, bersantan maupun goreng- gorengan.

• Kebiasaan merokok disangkal

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 128 x/menitRespirasi : 28 x/menitSuhu : 37,8.0 °CBB : 72 Kg

Status Generalis

Kepala : NormocephalMata : Conjunctiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : KGB leher tidak teraba membesarThoraks : Pulmo (Pemeriksaan setelah 2 hari pemasangan WSD)

• Inspeksi : bentuk dada cembung simetris kanan maupun kiri Tidak terdapat sikatriks maupun massa Simetris pada keadaan statis maupun dinamis• Palpasi : tidak teraba massa, fremiktus taktil maupun vokal

simetris kanan dan kiri• Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru• Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Genitalia : Tidak ada kelainanKulit : tidak ikterik, tidak sianosis,

tidak terdapat kelainan kulitEkstrimitas: Akral hangat, Edema (-) di

keempat ekstrimitas

Status Lokalis a/r Abdomen

• Inspeksi :• terlihat wajah penderita pucat dan tampak kesakitan• Abdomen tampak bulat simetris• Tidak tampak gerakan peristaltik usus • Tidak tampak massa atau benjolan , tidak tampak

sikatrik

• Palpasi : - teraba supel, tidak teraba tahanan otot abdomen- Nyeri tekan (+), nyeri Lepas (+) pada kuadran kanan atas - Tidak teraba pembesaran organ (Hepar, Lien, Ginjal)- Tidak teraba massa

• Perkusi : - Nyeri ketok (-), timpani di seluruh lapang abdomen

• Auskultasi : - Bising Usus (+) normal

ResumePasien wanita berusia 39 tahun datang ke RSUD Subang dengan keluhan nyeri

perut kanan atas yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menetap, memberat jika pasien bernapas dalam, mengejan maupun batuk. Dan sedikit berkurang jika pasien duduk ataupun berbaring dengan menekuk kedua kakinya. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan sangan perih. Pasien juga mengeluh kembung dan mual tanpa disertai muntah. Pasien juga menambahkan mengeluh susah BAB sejak 4 hari yang lalu, namun setelah itu pasien BAB mencret .3x/hari bewarna kehijauan disertai lendir. Pasien juga mengeluh sesak napas tanpa disertai nyeri dada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pada riwayat penyakit sebelumnya pasien mengaku sering mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati sejak 2 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga menambahkan ia memiliki riwayat penyakit maag. Pada riwayat penyakit pada keluarga pasien, didapatkan riwayat hipertensi maupun diabetes melitus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital yakni, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 128 x/menit, frekuensi napas 28x/menit, suhu 37,8 C, berat badan 72 kg. Selain itu juga didapatkan terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan atas pada pemeriksaan fisik abdomen. Bising usus terdengar normal pada auskultasi.

• Diagnosis Kerja

Suspek Cholesistitis akut dd cholelithiasis

• Diagnosis Banding

– Pankreatitis – Tukak Peptic– DBD

Rencana Pemeriksaan

• Laboratorium darah Lengkap ( hemoglobin, Hematokrit, trombosit, Leukosit, Diff count)

• Pemeriksaan kadar bilirubin total, SGOT dan SGPT

• GDS, GDP• Foto Abdomen 3 posisi• USG hepatobilier

Rencana Terapi

• Infus RL • Oksigen 2-3 L• Ranitidin 2 ml 2 dd 1• Inj Ketorolac 5 mg/ ml 2 dd 1• Inj. Cefotaxime 1 g 2 dd 1

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad fungsionam : dubia• Quo ad Sanactionam : dubia

Tinjauan Pustaka

Cholelithiasis

Anatomi

Fisiologi Sistem Biliaris

Fungsi Empedu:• Berperan utk penyerapan lemak yaitu dalam bentuk emulsi, juga

penyerapan mineral. Contoh : Ca, Fe, Cu• Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas)• Penyediaan alkalis utk menetralisir asam lambung di duodenum• Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di

dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik (transport saluran empedu)• Transportasi empedu dari hepar ke usus halus• Mengatur aliran empedu• Storage (penyimpanan) dan pengentalan dari empedu

Definisi

Cholelithiasis atau pembentukan batu empedu; batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis). Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.

Faktor Resiko

• Jenis kelamin• Usia • BMI• Makanan• Aktivitas Fisik• Riwayat Keluarga

Patofisiologi

Diagnosis

• Anamnesis – Nyeri perut daerah epigastrium ataupun

hipokondrium kanan, disikapi sebagai sindrom dispepsia

– Nyeri tidak menghilang dengan antasid – Nyeri menetap dan timbul mendadak – Nyeri memberat dengan napas dalam ataupun

perubahan sikap

Pemeriksaan fisik • Nyeri tekan dan tanda Murphy(+)• Kadang ikterik

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium – jika terjadi infeksi atau peradangan biasanya

leukositosis – Kadar bilirubin meningkat jika batu terdapat pada

duktus koledokus– Kadar amilase serum dapat meninggi

• Pemeriksaan radiologi– Foto polos Abdomen

– USG

– Kolesistografi– CT Scan– ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio

Pancreatography)– Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)

Penatalaksanaan

– Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein• Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi

perut.• Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign• Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa

untuk mengatasi syok.• Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti

koagulopati)

• Kolesistektomi terbuka • Kolesistektomi laparoskopi • Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)• Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography (ERCP)

Daftar Pustaka

• De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC : Jakarta. 754-781

• Pabst. Atlas Anatomi Sobotta. Edisi 22. EGC : Jakarta• Pridadi. Kolesistitis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I Ed.IV. Hal 477- 478. Jakarta : FKUI. 2007 . Hal 477 – 478• Lesmana , Laurentius A. Penyakit Batu empedu. Dalam :

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed.IV. Hal 477- 478. Jakarta : FKUI. 2006 . Hal 479 – 481.

• Kumar V, Cotran RZ,. Gastroenterologi. Robbins SL, editor. Buku ajar patologi robbins. Edisi 7. Vol.2. Jakarta;. 2007. Hal 504 – 508