PRAKTIKUM PA SM 3

I. a. Reversible cell injury

Adaptasi sel terhadap jejas (injury) awalnya digambarkan sebagai keadaan dibawah normal dimana sel-sel secara konstan akan beradaptasi terhadap perubahan lingkungan mereka. Adaptasi dapat bersifat fisiologik dan pathologik, berlangsung karena sejumlah mekanisme.

Praktikum yang akan dilakukan terdiri dari :

1. Atrofi adalah : mengecilnya ukuran sel karena kehilangan substansi sel. Walaupun sel-sel atrofi dan fungsinya berkurang tapi mereka tidak mati. Keadaan ini dapat terjadi antara lain pada keadaan immobilisasi (karena fraktur tungkai), proses penuaan (karena berkurangnya stimulasi hormon), dan lain-lain.

2. Metaplasia adalah : perubahan sel dewasa menjadi sel dewasa lain yang bersifat reversibel. Contoh : epitel thorax menjadi squamous pada cervix, atau epitel squamous menjadi thorax pada eosophagus.

3. Hypertrophy adalah peningkatan ukuran sel sehingga ukuran organ membesar (contoh pada hypertrophy prostat).

4. Hyperplasia adalah peningkatan jumlah sel pada organ atau jaringan.

Hypertrophy dan hyperplasia sering berhubungan erat satu sama lain dan sering tumbuh bersamaan pada jaringan.

Akumulasi intracellular

Dibawah beberapa keadaan, sel dapat mengakumulasi berbagai substansi abnormal. Hal ini tidak berbahaya, dapat disebabkan oleh berbagai jejas. Akumulasi substansi dapat terletak pada sitoplasma, dalam organel (khususnya lisosom) atau dalam inti (nucleus).

Praktikum yang akan dilakukan terdiri dari :

1. Fatty change ; timbul pada keadaan hypoxia, berbagai keadaan keracunan dan metabolik injury (terutama terjadi pada sel-sel yang berhubungan dengan/tergantung pada metebolisme fat). Semua jenis utama lipid dapat akumulasi di dalam sel baik triglyceride, cholesterol/cholesterol ester maupun phospholipid. Fatty change juga dapat terjadi di extracellular. Organ yang sering terkena adalah hati dan jantung. Secara mikrokopik fatty change memberikan gambaran berupa adanya lipid vacuole kecil pada sitoplasma disekeliling nucleus.

2. Hyaline change ; secara luas dipakai sebagai histologis diskripstif dari suatu marker untuk cidera sel (cell injury). Hyaline change menggambarkan perubahan-perubahan dalam sels-esel atau rongga extracelullar. Contoh akumulasi intracellular : droplet re-absorbsi, Russel bodies, Mallory alchoholic hyaline. Akumulasi extracellular lebih sulit dianalisa, contohnya : dinding arteriole ginjal pada DM dan hypertensi.

Secara mikroskopik gambarannya berupa materi glassy, merah muda dan homogenous.

3. Hydrophic change ; gambaran makroskopiknya berupa bentukan seperti buah anggur yang berdinding tipis, translucent, kistik dan friable (mudah pecah).Secara mikroskopik : tampak villi-villi chorionic yang mengalami pembengkakan hydrophic tanpa dijumpai/adanya kegagalan pembentukan vaskularisasi disertai hyperplasi dan anaplasia dari epithel chorion. Pada bagian tengah villi tampak stroma yang edematik, myxomatous dan longgar, dilapisi oleh epitel baik sitotrophoblast maupun synsitiotrophoblas.

Note : Tugas mahasiswa diharap membaca & melihat dulu gambaran histologis (gambaran normal) cervix, endometrium & prostat.

b. Irreversible cell injury

Nekrosis menunjukkan adanya rangkaian perubahan morfologik yang diikuti kematian sel di dalam jaringan hidup.

Gambaran morfologik nekrosis adalah akibat adanya dua proses penting yang terjadi bersamaan yaitu enzymatic digestion of the cell dan denaturasi protein. Jika gambaran primernya adalah denaturasi protein disebut nekrosis coagulative (infark) , jika yang dominan enzymatic digestion mengakibatkan nekrosis liquefactive, pada keadaan khusus akan berkembang menjadi nekrosis caseosa (tuberculosis) atau fat nekrosis (pada mamma dan pancreatitis akut).

InfarkAdalah kematian jaringan yang disebabkan oleh iskemia dan timbul jaringan fibrosis sebagai

mekanisme proses penyembuhan.

Mikroskopik : berupa jaringan lien yang diantaranya terdapat jaringan fibrosis dengan fokal kalsifikasi, sekitarnya terdapat pembuluh darah yang melebar dan jaringan yang hiperemik.

II. Radang dan penyembuhan1. Radang kronik spesifik (TBC)

Adalah radang kronik imun granulomatous yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberkulosa.

Makroskopik : jaringan diambil dari operasi KGB (kelenjar getah bening) di regio leher.

Mikroskopik : sediaan dari KGB, dijumpai tuberkel (granuloma) terdiri dari nekrosis kaseosa di bagian sentral yang dikelilingi oleh sel-sel epitheloid dengan infiltrasi sel radang limfosit (mononuclear/MN), fibroblast dan giant cell Langhans.

2. Reaksi benda asing (Gout)Adalah radang kronik granulomatous yang ditandai oleh akumulasi nodular dari macrophage (sel epitheloid), yang disebabkan karena adanya benda asing.Makroskopik : ada 3 bentuk yaitu acute arthritis, chronic tophaceous arthritis, tpohi

dalam jaringan lunak.Mikroskopik : adanya giant cell benda asing biasanya mengelilingi benda asing.

Fibroblast, sel plasma kadang-kadang neutrophyl dapat dilihat dalam granuloma, akan tetapi sel epitheloid diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Synovitis akut dengan banyak PMN, macrophage dan mikrokristal dari urate. Khas adanya tophus yaitu adanya massa kristal dari urate, berupa massa amorf dikelilingi oleh reaksi radang yang hebat berupa macrophage, limfosit, fibroblast dan giant cell benda asing.

3. Reaktif lymphoid hyperplasiaReaksi hyperplasia atau reaksi limfoid yang merupakan mekanisme pertahanan tubuh skunder dari reaksi radang lokal sekitar jaringan limfoid atau kelenjar getah bening (KBG) terhadap jejas, baik berupa infeksi maupun proses keganasan yang terdiri dari 4 pola yaitu : ~ follicular pattern

~ sinus histiositosis ~ diffuse pattern ~ mixed pattern

~ Follicular patternMikroskopik : KGB berkapsul jaringan ikat, subkapsuler dijumpai folikel-folikel

besar dan kecil, hyperplasia dengan germinal center aktif terdiri dari sel-sel limfosit dalam berbagai tingkat perkembangan, diantaranya terdapat “tingeable bodies macrophage”, dibagian tepi dikelilingi sel-sel limfosit matur serta tampak sinus melebar.

4. Hashimoto thyroiditis (Chronic lymphocytic thyroiditis)Adalah : radang yang disebabkan oleh gangguan autoimmun pada thyroid. Penyebab

utama : adanya defect pada T-cell. Respone imun meliputi respon seluler dan humoral.

Makroskopik : thyroid diliputi kapsul, pada potongan permukaan tampak pucat, warna abu-kecoklatan, kenyal, agak friable.

Mikroskopik : tampak folikel-folikel thyroid atrofik, dilapisi epitel kuboid, pada beberapa area dilapisi sel Hurthle/oxyphil. Dijumpai juga sel-sel limfoid yang membentuk germinal center serta infiltrasi sel radang limfosit dan sel plasma pada parenkim.

5. Jaringan granulasiMerupakan proses penyembuh yang tidak sempurna.Makroskopik : jaringan tampak bewarna merah muda. Mikroskopik : terdiri dari proliferasi fibroblast dan pembuluh darah kecil dengan

infiltrasi sel radang limfosit dan PMN. Jika akut celah-celah vaskuler dilatasi dengan exudasi PMN. Pada kasus yang lanjut tampak fibroblast proliferasi dipisahkan collagen padat dengan infiltrasi ringan sel radang PMN.

6. KeloidAdalah : proses penyembuhan yang berlebihan, atau nama lainnya scar/jaringan parut.Makroskopik : berupa penonjolan (nodul) dari permukaan kulit, keras dengan

permukaan licin dan mengkilat. Mikroskopik : epidermis berlapis epitel squamous flattened/atrofi, sedangkan di

dermis akan terbentuk collagen baru (banyak sedikitnya collagen akan menentukan konsistensi nodul). Pada stadium fibroblastic, serat-serat collagen akan tersusun seperti kumparan atau bentukan noduler (nodul yang menonjol menyebabkan epidermis atrofi). Tidak dijumpai adnexa kulit (folikel rambut, glandula sebacea dan sudorifera).

7. Inflammatory polyp

III. Tumor-tumor jinak1. Lipoma

adalah tumor jinak yang berasal jaringan lemak. Sulit dibedakan dengan jaringan adipose dewasa yang berupa fat kecil yang mature, kadang-kadang ada campuran dengan jaringan ikat (fibrolipoma), pembuluh darah (angioipoma) dan jaringan otot (myo/intramuskuler lipoma). Predileksi : pada jaringan subcutan, punggung, bahu, leher, dapat juga dijumpai di

retroperitoneal, mediastinum atau daerah yang banyak mengandung lemak.

Makroskopik : lipoma sejati biasanya berukuran kecil (1-4 cm), batas tidak jelas dan diliputi kapsul tipis.

Mikroskopik : tampak sel-sel adipose hiperplasia dangan inti terletak ditepi, tersusun dalam lobulus-lobulus yang dipisahkan oleh septa jaringan ikat.

2. LeiomyomaAdalah tumor jinak yang berasal dari jaringan otot polos. Paling sering pada uterus (myoma uteri), terjadi pada 20% wanita diatas 35 tahun, kulit hitam lebih banyak dari kulit putih, dapat single/multiple, berkapsul, padat, dapat terjadi di cervical atau corpus.Predileksi : submucosa terletak di bawah endometrium, subserosa (subperitoneal), dapat berbetuk sessile atau pedunculated, dapat ruptur sehingga menimbulkan perdarahan masif atau intramural (intertitial), terdapat di dalam dinding otot.

Makroskopik : sediaan berasal dari jaringan uterus, kenyal, kecoklatan, pada potongan tampak nodul myom berjaras-jaras.

Mikroskopik : terdiri dari sel-sel otot polos (myosit) yang uniform dalam ukuran, bentuk spindel, hyperplasi, tersusun dalam “whorl like (seperti kumparan) atau interlacing pattern”, batas tumor tegas dari daerah sekitarnya.

3. Hemangioma Adalah pembentukan baru pembuluh darah baru. Ada 2 jenis yaitu : capillary dan cavernous hemangioma.Capillary hemangioma : lebih sering terdiri dari jalian kapiler-kapiler baru yang berisi darah. Tumor ini hanya mengenai satu segmen pembuluh darah dimana endotel tumbuh keluar dan membentuk pembuluh darah. Kapiler-kapiler ini membentuk massa yang berada diluar sirkulasi biasa, sehingga pembuluh darah disini tidak begitu hebat. Predileksi : paling sering dijumpai di kulit, jaringan subcutan, membran mukosa dari cavum oral dan bibir. Hemangioma pada kulit berupa bercak merah cerah, batas tegas dan datar, biasanya tampak sejak lahir, terutama dijumpai pada muka atau kepala, bersifat unilateral.

Cavernous hemangiomaLebih jarang, mempunyai struktur terdiri dari rongga atau sinusoid yang dilapisi endotel. Paling sering terjadi pada hepar dengan bentuk tumor kecil, merah tua, multiple, jarang membesar. Tidak berkapsul dan dapat infiltrasi ke jaringan sekitarnya.Mikroskopik : sediaan terdiri dari pembuluh-pembuluh darah seukuran kapiler dengan endothel proliferasi, lumen berisi RBC, dikelilingi stroma jaringan ikat.

4. Pleomorfik adenomaAdalah salah satu jenis tumor campur pada kelenjar liur yang paling sering dijumpai. Sering dijumpai pada orang dewasa muda dan setengah umur. Bersifat jinak, akan tetapi bila rekurens akan berubah menjadi destruktif dan invasif secara lokal.Mikroskopik : bervariasi karena mengandung elemen-elemen ektodermal dan

mesodermal. Elemen yang sering ditemukan adalah massa epitelial yang tersusun seperti kelenjar, jaringan ikat yang mucoid disertai mucin, jaringan cartilago dan limfoid.

5. Veruccae (Wart)Adalah lesi yang self-limited (dapat sembuh sendiri), sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa, disebabkan Human papiloma virus (HPV). Transmisinya melalui kontak langsung. Jenis yang paling sering dijumpai Verruca vulgaris.Predileksi : permukaan dorsum tangan dan area periungual.Makroskopik : lesi berupa papul berwarna abu-abu putih sampai coklat, datar atau

menonjol. Permukaannya kasar seperti batu kerikil.

Mikroskopik : epidermis hiperplasia berbentuk verrucous atau papilomatous, tampak sel koilosit (cytoplasmic vacuolization) yang banyak terdapat di lapisan epidermis superficial, menghasilkan “halo” yang pucat mengelilingi inti yang terinfeksi, berupa granul keratohyalin padat dan menonjol serta agregat keratin berupa sitoplasma eosinofilik sebagai akibat efek dari sitopatik virus.

6. Schwannoma = Neurilemmoma = Peripheral neurogliomaNeoplasia dari syaraf perifer yang timbul dari sel schwann dan elemen lain dari peripheral nerve sheath, seperti fibroblas. Tumor ini bersifat jinak, berupa massa yang menempel pada syaraf perifer, syaraf cranial, spinal nerve roots. Predileksi : biasanya di kepala atau extremitas bagian flexor. Schwannoma jarang dijumpai di subcutan atau dermis.

Mikroskopik : gambaran klasik terdiri dari jaringan Antoni A adalah area yang padati oleh sel-sel spindel, uniform, inti sel membentuk palisading, tersusun back to back, masing-masing dibatasi oleh serat retikuler yang halus. Dua palisading yang bertetangga,

disertai sitoplasma sel schwann dan serat retikuler yang secara keseluruhan disebut Verocay bodies. Sering juga dijumpai hialinisasi vaskuler dan lipid laden macrophage. Jaringan antoni B tampak sel-sel schwann individual tersebar longgar dalam matrix myxoid, jernih.

7. MeningiomaAdalah tumor yang berasal dari sel-sel meningothelial yang terdapat pada arachnoid mater. Kebanyakan lesi terjadi diluar parenkim otak, timbul pada cranial vault dan spinal cord. Sering terjadi pada wanita dewasa. Makroskopik : berupa massa kenyal, lobulated, menempel pada duramater.Mikroskopik : terdiri dari atas sel-sel seperti fibroblast (fibroblast-like) yang

menamjang, sering menunjukkan susunan seperti kumparan. Susunan ini dapat mengalami degenerasi hyalin membentuk massa kecil seperti mutiara tanduk, dapat juga mengalami kalsifikasi yang mirip corpora amilacea, dikenal sebagai psammoma bodies.

IV. Tumor-tumor ganas (1)1. Hogdkin Lymphoma

Penyakit ini secara morfologis ditandai dengan ditemukannya Reed-sternberg cell/RS cell (neoplastic giant cell) yang dianggap sebagai elemen neoplastik sejati dari Hogdkin disease. Indentifikasi RS cell dan variantnya sangat penting dalam diagnosis. RS cell klasik adalah sel besar dengan binukleasi atau lobulated, keduanya seperti mata burung hantu (inclusion-like, owl-eyed) dikelilingi oleh sebuah halo yang jernih. Sitoplasmanya banyak dan amphophilic.

Klasifikasi utamanya : - nodular sclerosis- Mixed cellularity- Lymphocyte predominant- Lymphocyte depleted.

Nodular sclerosis adalah jenis yang paling banyak. Ciri khasnya terdapat lacunar cell (variant RS cell) dan adanya kolagen band yang membagi jaringan limfoid menjadi nodul-nodul yang circumscribed. Fibrosis bisa sedikit atau banyak, sel-sel neoplastik ditemukan pada latar belakang yang polymorph dari limfosit kecil, eosinofil, plasma dan macrophage.

2. RetinoblastomaAdalah tumor mata ganas yang terjadi pada anak, yang timbul dari sel-sel neuroepithelial. Terbanyak diusia kurang dari 4 tahun. Sering terjadi sebagai congenital tumor, dapat multifokal atau bilateral. Tumor juga dapat regresi secara spontan. Pada kasus-kasus familial khususnya tumor yang multiple dapat tumbuh secara bilateral. Penderita dengan familial retinoblastoma juga beresiko tinggi untuk menderita osteosarcoma dan soft tissue tumor lainnya.

Mikroskopik : tumor cendrung membentuk massa noduler terdiri dari area undifferentiated berisi sel-sel kecil bentuk bulat dengan inti besar hiperkromatik, sitoplasma sedikit. Sedangkan area differentiated ditandai adanya gambaran Flexner-Wintersteiner rosettes yang berisi cluster sel-sel kuboi dan kolumner yang tersusun mengelilingi central lumen.

3. Wilm’s tumor/NephroblastomaAdalah tumor ganas abdominal yang paling sering terjadi pada anak-anak, biasanya di usia di 3 tahun pertama (2-5 tahun). Tumor ini sangat radiosensitif.Makroskopik : tumor ini besar sekali hampir memenuhi rongga abdomen, soliter,

sering bilateral. Tumor bewarna coklat-abu-abu, lunak, homogen, batas tegas, kadang terdapat perdarahan, degenerasi kistik dan nekrosis. Cendrung untuk menghancurkan ginjal dapat menyebar ke organ sekitar tetapi jarang metastase melalui pembuluh darah.

Mikroskopik : gambaran khas yang umum adalah sarcomatous. Sel-selnya bulat atau fusiform, sering dijumpai elemen-elemen kelenjar (tubulus) sehingga sering disebut adenosarcoma. Kombinasi trifasik klasik yang sering dijumpai terdiri dari sel blastemal, stromal dan epitelial. Komponen blastemal berupa sheet of small blue cell. Diferensiasi epitelial biasa berbentuk tubulus atau glomerulus yang abortif, sedangkan sel stroma berwujud fibrotik dan myxoid serta sering juga berupa diferensiasi dari otot skletal.

4. Keratinizing Squamous cell carcinoma (cervix)/SCC

Adalah tumor ganas cervix yang paling sering dijumpai. Terjadi pada usia mulai dekade 2 sampai usia tua, puncaknya usia 40-45 tahun, dan puncak pre-cancerous yaitu 30 tahun (karena infeksi oleh HPv dini)Makroskopik : terdapat 3 bentuk yaitu : fungating (exofitik),ulcerating dan

infiltratif. Mikroskopik : sebagian besar (95%) SCC terdiri dari sel-sel relatif besar baik

berkeratin ataupun tanpa keratin. Pada tipe berkeratin, kelompok sel epitel tumbuh ke arah subepitel, di tengah massa ini terjadi kornifikasi dikenal sebagai epithelial pearl (mutiara tanduk). Sel-sel disekelilingnya tersusun konsentris, disekitar massa ini sering dijumpai limfosit.

5. Adenocarcinoma rectum (Mucinous type)

6. RhabdomyosarcomaAdalah sarcoma yang sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 15 tahun dan dewasa muda.Klasifikasi : - Embryonal rhabdomyosarcoma

Terutama pada bayi baru lahir sampai usia 15 tahun. Lokasi tersering di leher dan kepala.

- Alveolar rhabdomyosarcoma Lebih jarang. Terjadi pada usia 10 sampai15 tahun. Lokasi paling

sering di extremitas atas dan bawah.- Pleomorphic rhabdomyosarcomaDikenal sebagai classic and most typical type. Paling sedikit. Dapat terjadi pada semua usia. Puncak insiden 45 tahun. Lokasi tersering otot besar extremitas terutama paha.

Mikroskopik : Pleomorphic rhabdomyosarcoma

Terdiri dari sel besar, bulat atau pleomorfik, sitoplasma luas dan eosinophylic, longgar, tersusun tidak teratur, bizzare cell, giant cell

7. Melanoma malignaUmumnya timbul di epidermis, namun dapat timbul juga di oral, permukaan mukosa anogenital, eosophagus, meningen dan mata. Bisa tumbuh secara in situ atau invasif . invasif melanoma dapat bersifat tumorigenic (fase pertumbuhan vertikal) atau non tumorigenic (fase pertumbuhan radial). Semua jenis melanoma berasal dari melanosit pada epidermal junction.Mikroskopik : individual sel melanoma sangat besar dibandingkan dengan sel

nevus. Inti besar dengan contour ireguler dan pigmentasi, kromatin clumping terletak di tepi membran inti, anak inti eosinophylic. Sel-sel ini tumbuh sebagai expansile, baloon-like-nodules (poorly formed nests) atau individual sel-selnya terdapat dalam berbagai tingkatan di epidermis dan dermis.

V. Tumor-tumor ganas (2)1. DCIS & Invasive ductal carcinoma mamma2. Immature teratoma

Adalah tumor yang jarang, komponen jaringannya menyerupai yang ada pada fetus atau embryo. Tumor ini terutama dijumpai pada usia muda prepubertas dan wanita muda dengan usia rata-rata 18 tahun.Makroskopik : ukuran tumor besar dengan permukaan luarnya licin. Pada potongan

tampak struktur solid, area nekrosis dan perdarahan. Juga dapat dijumpai rambut,cartilago, tulang dan kalsifikasi.

Mikroskopik : terdapat bermacam-macam jaringan immature yang berdeferensiasi kearah cartilago, kelenjar, tulang, otot, syaraf dan lain-lain. Resiko penyebaran ke extraovarium adalah grading histology dari tumor (grading1-3) yang berdasarkan atas proporsi dari jaringan yang mengandung neuroepitelium.

3. Osteosarcoma (Osteogenic sarcoma)Adalah neoplasia ganas mesenkimal yang sel-sel neoplasianya menghasilkan osteoid, merupakan tumor ganas primer dari tulang. Lokasi tersering adalah ;

metafisis dari distal femur, proximal tibia, dan humerus. Banyak mengenai anak usia 10-20 tahun.Rontgent foto menunjukkan adanya elevasi periosteum dengan permukaan yang meliputi tulang sehingga menimbulkan gambaran Codman triangle.

Mikroskopik : ciri khasnya adalah adanya osteoid yang dihasilkan oleh sel-sel tumor. Sel tumor mesenkimal ini berbentuk spindle, uniform, agak pleomorfik, dengan inti bizzare, hiperkromatik, banyak mitosis serta giant cell. Tampak juga pulau-pulau trabecula tulang primitif diantara pinggiran osteoblast ganas.

4. Seminoma

5. Transtitional cell carcinomaAdalah tumor terbanyak pada vesica urinaria (80%) terutama di area trigonum. Sangat jarang terjadi pada anak-anak. Tumor ini sering rekuren dan berimplantasi pada dinding abdomen. Grading tumor mempunyai arti diagnostik yaitu- Grade I : warna merah muda, papiler, pedunculated dan jarang nekrosis.

Mikroskopik : papil-papil terdiri dari core fibrovascular berlapis sel transtitional yang uniform, mitosis jarang dijumpai.

- Grade II : pedunculated, nekrosis jarang dan solid.Mikroskopik : papil tetap ada, lebih crowded, lapisan sel bertambah, inti lebih besar, hiperkromatik, kadang mitosis dapat dijumpai.

- Grade III : gambaran sessile, cauliflower, nekrosis dan sering ulcerasi.Mikroskopik : papil mulai tidak teratur, massa sel tersusun dalam kelompok kecil, mitosis banyak.

- Grade IV : sessile, nekrotik, ulcerasi dan cauliflower.Mikroskopik : papil jarang, sel-sel atipik banyak dan pleomorfik sampai ciri transtitional tak jelas, mitosis banyak dan atipik.

6. Papillary adenocarcinoma thyroidAdalah tumor ganas yang sering dijumpai pada thyroid. Dapat terjadi pada semua usia, kebanyakan berhubungan dengan paparan ion radiasi sebelumnya.Makroskopik : tumor tumbuh soliter atau multifokal, batas tegas bahkan berkapsul.

Namun tumor dapat juga menginfiltrasi ke parenkim disekitarnya dengan tepi yang tidak jelas. Lesi berisi area fibrosis, kalsifikasi dan sering kistik.

Mikroskopik : area papiler dapat berlapis-lapis (multilayer) dengan berbagai ukuran dan bentuk. Inti sel dengan kromatin tersebar sehingga memberikan gambaran optically clear yang menimbulkan pola “ground glass” atau orphan annie nuclei. Ditambah adanya invaginasi sitoplasma pada cross section sehingga menimbulkan gambaran intranuclear inclusion (pseudo-inclusion).

7. Anaplastic carcinoma nasopharynx

VI. M