DAN FK 111208 1

DAN FK 111208 2

• Lambat berkembang• Dormant• Intrasel/ makrofag• Membran kaya lipid

Sulit diobati

ResistenResisten

Sulit ditembus

KOMBINASI KOMBINASI dengan respon lambat

DAN FK 111208 3

FAKTOR MEMPERSULIT FAKTOR MEMPERSULIT PENGOBATAN:PENGOBATAN:

1. Daya tahan hospes kurang2. Daya bakterisid obat yang ada kurang3. Timbul resistensi kuman 4. Efek samping obat

DAN FK 111208 4

DAN FK 111208 5

TUBERKULOSE (TBC)TUBERKULOSE (TBC)• ADALAH:ADALAH:

Psx inf kronis; plg sering tjd di paru (80%)Ekstra paru: KGBKGB, ginjal, tulang, meningen

• PENYEBAB:PENYEBAB:Mycobacterium tuberculosis, tahan asam

• GEJALA:GEJALA:Batuk kronis (> 2 mgg), dahak berdarah, demam, keringat malam, sesak, nyeri dada, malaise, anoreksia, BB ↓, kontak (+)

DAN FK 111208 6

TUBERKULOSTATIKTUBERKULOSTATIK• FIRST-LINE AGENTFIRST-LINE AGENT ::

IsoniazidIsoniazid : H : H Rifampin Rifampin : R: RPyrazinamidePyrazinamide : Z: ZEthambutol Ethambutol : E: EStreptomysinStreptomysin : S: S

Resistensi/ Gagal respon/ Ef toksik

SECOND-LINE SECOND-LINE AGENTAGENT

Dian Novita,dr

7

Dian Novita,dr

7

DRUGS USED IN TUBERCULOSIS

Dian Novita,dr

7

Isoniazid and rifampin are the two most active drugs

isoniazid-Rifampin combination administered for 9 months will cure 95–98% of cases of tuberculosis (susceptible strains)

Pyrazinamide + isoniazid-rifampin combination for the1st 2 months → therapy for 6 months without loss of efficacy

Ethambutol & Streptomycin → provide additional coverage if the isolate proves to be resistant to isoniazid, rifampin

DAN FK 111208 8

DURASI Tx TUBERKULOSEDURASI Tx TUBERKULOSERegimen Durasi

Rifampin, isoniazid, pyrazinamide 6 bln

Rifampin, isoniazid 9 bln

Rifampin, ethambutol, pyrazinamide 6 bln

Rifampin, ethambutol 12 bln

Isoniazid, ethambutol 18 bln

Lainnya / (2nd line) >24 bulan

DAN FK 111208 9

ISONIAZIDISONIAZID• Isonicotinyl hydrazide (INH)

• Antagonis kompetitif dalam reaksi yang dikatalisasi oleh pyridoxine (analog struktural)

• u/ basil tuberkel ekstrasel & intrasel

DAN FK 111208 10

• F.KINETIK:F.KINETIK: A:A: p.o, i.v; ↓: antasida (Al) D: D: pleural, asitic fluid, CSF(inflamed)M:M: di heparE:E: ren

• KEGUNAAN Kx:KEGUNAAN Kx:– OAT plg penting (pd s’tiap regimen) – u/ Profilaksis

DAN FK 111208 11

RIFAMPINRIFAMPIN• F. KINETIK:F. KINETIK:

A:A: oral baik (ac)D:D: luas, termasuk BBB M:M: hepar E:E: bile

• INTERAKSI Ox:INTERAKSI Ox: enz inducermethadone, antikoagulan, antikonvulsan, kontrasepsi, kortikosteroid, digitoksin, propanolol, sulfonilurea, warfarin, cyclosporine, ketokonazole, chloramphenicol

PYRAZINAMIDPYRAZINAMIDEE

KEGUNAAN Kx:KEGUNAAN Kx:

Efektif u/ pengobatan fase I (intensif)

Faktor ptg keberhasilan tx jangka pendek

DAN FK 111208

12

DAN FK 111208 13

ETHAMBUTOLETHAMBUTOL• Sukar resistensi kec R/ tunggal

• F.KINETIK:F.KINETIK:A:A: baikD:D: m’nembus BBB E:E: 50 % urine (utuh), 20% feses (metabolit)

DAN FK 111208 14

STREPTOMYCINSTREPTOMYCIN• Gol aminoglikosida• F.KINETIK:F.KINETIK:

A:A: Po <<, Pe >>D: D: seluruh car ekstra sel, BBB (<)E: E: ren (utuh)

• KEGUNAAN Kx:KEGUNAAN Kx:– u/ basil tuberkel ekstrasel – u/ TBC berat

DAN FK 111208 15

FDC (Fixed Dose Combination)FDC (Fixed Dose Combination)• 4 FDC: 75 mg H, 150 mg R, 400 mg Z, 275 mg E• 2 FDC: 150 mg H, 150 mg R• Kategori I:Kategori I:

px baru: BTA (+)/ BTA (-), Ro (+) 2RHZE/ 4R3H34 FDC;2bln 2FDC 3x/mgg;4bln

• Kategori II:Kategori II: kasus kambuh, gagal, putus berobat2RHZES/ RHZE/ 5R3H3E34FDC+S;2bln 4FDC;1bln 2FDC+E 3x/mgg;5bln

DAN FK 111208 16

FDC FDC (Fixed Dose (Fixed Dose

Combination)Combination)

Dian Novita,dr

17

17

17

DAN FK 111208 18

EFEK SAMPINGEFEK SAMPINGEFEK SAMPINGEFEK SAMPING PENYEBABPENYEBAB TATALAKSANATATALAKSANA

MINOR MINOR TERUSKANTERUSKANG3 GIT R Sebelum tidur

Hiperuresemia Z, E Aspirin, AllopurinolNeuropati perifer H (acetylator lmbt) Pyridoxine 25-50 mg/hr

Car tbh kemerahan R AdviceMAYOR MAYOR HENTIKANHENTIKAN

Alergi, urtikaria H,R,Z,E,S AH, observasi ketatN VIII, nefrotoksik S Stop

Mual , muntah, H,R,Z Ikterik -, uji faal hati,confus, ikterik Tx: hepatoprotektor

Neuritis retrobulber E (~dosis) Stop (KI:< 5 th)

Kelainan sistemik R Stop

DAN FK 111208 19

KEADAAN KHUSUSKEADAAN KHUSUS• Bumil: aman, kecuali: streptomycin• KB hormonal dihindari (rifampin)• Gagal ginjal:

hindari aminoglycosida; ethambutol tx dg ox lain hendaknya dosis disesuaikan

• Kx hati: hindari pirazinamide• DM: hindari ethambutol; rifampin; kontrol gula

darah

DAN FK 111208 20

PENYEBAB RESISTENSIPENYEBAB RESISTENSI• Pemakaian ox tunggal• Panduan ox tdk adekuat • Pemberian tidak teratur• Fenomena “addition syndrome”• Ox kombinasi dg p’campuran tdk baik• Penyediaan ox tidak reguler• Pemakaian ox cukup lama• Pengetahuan px kurang

DAN FK 111208 21

RESISTEN GANDA/ MDRRESISTEN GANDA/ MDR• ADALAH:ADALAH: M.tuberculosis resisten thd

Rifampin & INH ± OAT lainHidari: resistensi silang/ OAT dr gol sama

• Berikan RHZES sambil menunggu uji resistensi min 2 atau 3 OAT sensitif + ox lini2 (tx min 18 bl) INH seumur hidup

DAN FK 111208 22

KLASIFIKASI OAT untuk MDR:KLASIFIKASI OAT untuk MDR:• Bakterisid:

– Aminoglycosida (inj): Streptomycin, Kanamycin, Amikacin, Capreomycin

– Thionamide: Ethionamide, Prothionamide– Pyrazinamide

• Bakterisid rendah: – Fluoroquinolone: Ofloxacin=Ciprofloxacin<

Levofloxacin<Moxifloxacin<Gatifloxacin

• Bakteriostatik:– Ethambutol, Cycloserine, PAS, Thioacetazone

• Unclear efficacy– Clofazimine, Amoxicillin/Clavulanate, Clarithromycin,

Linezolid

DAN FK 111208 23

PILOT PROJECT 2008 PILOT PROJECT 2008 DOTS PLUS INDONESIADOTS PLUS INDONESIA

1. Kanamycin (K) inj bac-cide2. Cycloserine (Cs) oral bac-statik3. Ethionamide (Eto)oral bac-cide4. Levofloxacin (Lfx) oral5. Pyrazinamide (Z) oral bac-cide6. Ethambutol (E) oral bac-statik

66 K-Lfx-Eto-Cs-Z-E /K-Lfx-Eto-Cs-Z-E /12-1812-18 Lfx-Eto-Cs-Z-ELfx-Eto-Cs-Z-E

DAN FK 111208 24

DAN FK 111208 25

KUSTAKUSTA• LEPRA = MORBUS HANSENLEPRA = MORBUS HANSEN• ADALAH:ADALAH:

Psx inf kronis yg menyerang saraf tepi, kulit, nasal, mucosa, dan mataslow–growing intercellular bacillus Masa inkubasi 2 -10 th (s/ 20 th)

• PENYEBAB:PENYEBAB: Mycobacterium leprae

DAN FK 111208 26

KLASIFIKASI WHOKLASIFIKASI WHO Cardinal SignCardinal Sign PB PB

(Paucibacillary)(Paucibacillary)MB MB

(Multibacillary)(Multibacillary)BercakBercak 1-51-5 > 5> 5

Lesi saraf tepiLesi saraf tepi 1 saraf1 saraf > 1 saraf> 1 saraf

Sediaan apusSediaan apus BTA (-)BTA (-) BTA (+)BTA (+)

DAN FK 111208 27

SULFONE SULFONE • Diamino Diphenyl Sulfone (DDS) atau Dapsone• Tab putih 50 mg, 100 mg• Bakteriostatik• KINETIK:KINETIK:

A:A: baik; t ½: 1-2 hrD:D: luas; ditimbun di kulit (inf >>), ot, hepar, ren trace (+) stlh tx 3 mgg

DAN FK 111208 28

CLOFAZIMINECLOFAZIMINE• Atau LAMPRENELAMPRENE; Turunan phenazine • Kapsul coklat 50 mg, 100 mg• Resisten/ tidak toleran terhadap sulfone• Bakteriostatik

• F.KINETIK:F.KINETIK:A:A: bervariasi; t ½ sampai 2 bulanD:D: ditimbun dijaringan retikuloendotelial & kulit

• Sbg antireaksi (antiinflamasi) m’cegah ENL

DAN FK 111208 29

OFLOXACINOFLOXACIN• Turunan Fluoroquinolone

MINOCYCLINEMINOCYCLINE• Turunan Tetracycline

CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN • Golongan Macrolide

DAN FK 111208 30

THALIDOMIDETHALIDOMIDE

• Sbg pengganti Clofazimine (krn ES pigmentasi)• Tdk digunakan: cepat timbul resistensi, > toksik

ETHIONAMIDEETHIONAMIDE

• Tx ENL• Tdk digunakan: teratogenik

DAN FK 111208 31

• Pausi Basiler (PB):Pausi Basiler (PB): 6 blister 6-9 bulan Di depan petugas; bulanan: RMP 600 mg & DDS 100 mg

Di rumah; harian: DDS 100 mg

• Multi Basiler (MB):Multi Basiler (MB): 12 blister 12-18 bulanDi depan petugas; bulanan:

RMP 600 mg; Clofazimine 300 mg; DDS 100 mgDi rumah; harian: Clofazimine 50 mg (1 mg/kgBB/hr);

DDS 100 mg (1-2 mg/kgBB/hr)

KEADAAN KHUSUSKEADAAN KHUSUS• Bumil: aman• Px TB: RMP sesuai dosis TB

DAN FK 111208 32

EFEK SAMPINGEFEK SAMPING MINOR MINOR TERUSKAN TERUSKAN

EFEK SAMPINGEFEK SAMPING PENYEBABPENYEBAB TATALAKSANATATALAKSANA

Kulit merah, coklat hitam clofazimine Advice

Gangguan GIT dapsone, clofazimine

durante/post coenam

Hemolisis, Methemoglobnemia

dapsone Fe, asam folat

MAYOR MAYOR HENTIKAN HENTIKAN EFEK SAMPINGEFEK SAMPING PENYEBABPENYEBAB TATALAKSANATATALAKSANAAlergi, urtikaria,

ENL (Eritema Nodosum Leprosum)

dapsone PB: ganti dg clofazimine

MB: tanpa dapsoneTx: Prednison

DAN FK 111208 33

what

why where

how

who

TERIMA KASIHTERIMA KASIH