2 44

7 1 x x

2 4 7 1 x x

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama : An. UAA

Umur : 4 Tahun

Ruang : Anggrek

Kelas : III

Nama lengkap : An. UAA

Tempat & tanggal lahir : SKH, 10 November 2011

Nama Ayah : Tn. BD

Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta

Nama Ibu : Ny. D

Pekerjaan Ibu : Karyawan

Alamat : Daleman, Nguter, SKH

Masuk RS tanggal : 30 November 2015

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 4 Tahun

Umur : 32 tahun

Pendidikan Ayah : Sarjana

Umur : 30 tahun

Pendidikan Ibu : Sarjana

Diagnosis Masuk : Morbili

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : A. Ludfi., S.ked

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 30 November 2015 (Alloanamnesis dari Ibu dan Ayah pasien)

KELUHAN UTAMA : Demam tinggi 3 hari disertai bercak merah di wajah

KELUHAN TAMBAHAN : Batuk, pilek, mata merah , silau

1. Riwayat penyakit sekarang

1 HSMRS:

Awalnya demam tinggi saat bangun tidur (+) kemudian diberi paracetamol sirup 1 sendok makan

@ 20 ml (+) sambil dikompres (+). Kemudian demam menurun sedikit tetapi tidak pernah

mencapai normal. Saat demam tidak ada kejang (+), kondisi sadar (+) batuk (+) pilek (+). Saat

demam juga disertai hidung meler (+) warna kehijauan (-) darah (-). Malam hari diberi

paracetamol sirup 1 sendok makan @ 20 ml lagi dan dikompres, tetapi demam tidak menurun.

Namun makan dan minum masih kuat (+). Buang air besar lancar (+), buang air kencing normal

(+) air seni warna kuning (+). Mata sedikit merah, mulai berair sejak petang hari (+) disertai rasa

sakit ditenggorokan (+).

HMRS :

Keesokan harinya, karena demam tidak turun dan kondisi semakin lemah serta mulai munculnya

bercak kemerahan di kening lalu menyebar ke belakang telinga oleh karena kondisi seperti

tersebut sekitar jam 13.30 siang pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo. Diperiksa didapatkan, pasien

dalam kondisi sadar (+) namun tampak lemah (+), demam (+), luka di atas gigi geraham pipi kiri

(+), batuk (+), pilek (+), mata merah (+), bercak di wajah kemudian belakang telinga lalu

menyebar ke seluruh badan (+) mata terasa sakit jika melihat cahaya (+) tidak gatal (+) warna

merah (+). Diare cair (-), kejang (-), dan nyeri telan (+).

Kesan :

Demam tinggi sudah 3 hari

Bercak di wajah dan sekujur tubuh (+)

Batuk (+)

Pilek (+)

Matamerah (+)

Silau (+)

Luka diatas gigi geraham pipi kiri (+)

Nyeri telan (+)

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

- Riwayat demam : Disangkal

- Riwayat campak : Diakui (Ibu dan Ayah)

- Riwayat batuk : Disangkal

- Riwayat pilek : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

- Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Kesan : Tidak ada penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga berkorelasi

dengan penyakit sekarang.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat demam : Diakui

- Riwayat campak : Disangkal

- Riwayat batuk : Diakui

- Riwayat pilek : Diakui

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

- Riwayat kejang : Disangkal

Kesan : Terdapat demam, batuk, pilek yang pernah diderita oleh pasien.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon Keluarga

Keterangan :

: Laki – laki : Pasien

: Perempuan

: Campak

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang ditularkan maupun diturunkan yang berhubungan

dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan Ibu pasien

Ibu G1P1A0 hamil saat usia 26 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia

kehamilan 3 minggu kemudian rutin kontrol kedokter kandungan setiap bulan. Selama hamil

ibu tidak merasakan mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Tekanan darah ibu selalu

dalam batas normal. Berat badan ibu normal dan perkembangan kehamilan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan spontan di RS. Umur kehamilan 9 bulan dan lahir cukup bulan, dengan berat

3100 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ada cacat bawaan.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, kulit merah, mendapat ASI pada hari

pertama. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

72

25 173225

80

Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

2. Riwayat makanan :

- Umur 0-6 bulan : ASI ekslusif semaunya.

- Umur 6-8 bulan : ASI semaunya dan bubur, bubur bayi sehari 3 mangkuk kecil.

- Umur 8-10 bulan : ASI semaunya, nasi tim disaring bercampur sayur 3 kali sehari.

Buah pisang.

- Umur 10 bulan-12 bulan : ASI semaunya, nasi tim 3 kali sehari, lauk dan sayur berkuah 3

kali sehari ½ piring. Susu formula 2-3 kali sehari. Buah pisang.

- Umur 12 bulan-sekarang : Nasi, lauk, sayur 3 kali sehari 1 piring. Susu formula 2-3 kali

sehari. Buah hampir semua buah.

Kesan : ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas sesuai usia. Makanan sesuai dengan usia.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

3. Perkembangan dan kepandaian

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

4. Vaksinasi

Kesan : Imunisasi dasar dan imunisasi ulangan lengkap sesuai usia menurut PPI

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Jenis Jumlah Umur Tempat Ulangan Tempat

Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Rumah sakit 2 tahun RS

BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Rumah sakit

DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Rumah sakit 2 tahun RS

Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Rumah sakit 2 tahun RS

Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Rumah sakit 2 tahun RS

Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar

(1 bulan)

Menggerakkan

tangan dan kaki

(1 bulan)

Bersuara (1bulan) Tersenyum (1 bulan)

Menggerakkan kepala

kekiri dan kekanan ( 3

bulan)

Tengkurap dan

mengangkat kepala

( 4 bulan)

Mengoceh spontan

(3 bulan)

Membalas senyum (3

bulan)

meraih benda yang

ada disekitarnya

(6bulan)

Berbalik telungkup

(5 bulan)

Menirukan bunyi (8

bulan)

Tersenyum melihat

mainan

(5 bulan)

Meraih benda sebesar

kacang ( 8 bulan)

Merambat ( 9 bulan) Ucapkan 1 kata

mama

(7 bulan)

Makan biskuit sendiri

(9bulan)

Memegang benda

kecil ( 10 bulan)

Berdiri dan berjalan

berpegangan (12

bulan)

Sudah bisa menyebut

pak buk 11 bulan

Bermain ci luk ba (12

bulan)

a. Sosial ekonomi

Ayah sebagai pegawai swasta dan ibu sebagai karyawan dengan penghasilan perbulan kurang

lebih Rp 5.000.000/bulan, penghasilan cukup.

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama orangtua dan neneknya. Rumah memiliki ruang yang terdiri dari ruang

tamu, ruang keluarga, ruang makan, dapur, dan 4 kamar tidur. Sumber air dari tanah dan jarak

dengan septic tank berkisar 10 meter. Tempat sampah tertutup. Kamar mandi ada di 2 kamar

tidur dan 1 terrpisah dari kamar tidur. Disekitar rumah cukup bersih, tidak ada penumpukan

sampah, ternak hewan peliharaan yang dapat menjadi faktor resiko penyakit infeksi. Tidak

ada juga warga sekitar yang menderita penyakit serupa.

Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan baik.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

6. Anamnesis sistem :

- Serebrospinal : Kejang (-), demam tinggi (+), penurunan kesadaran (-)

- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)

- Respiratorius : Batuk (+), pilek (+), sesak (-)

- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-),

- Urogenital : BAK (+) normal, warna kencing kuning jernih (-)

- Integumentum : Pucat (+), bercak merah (+)

- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-)

Kesan : Didapatkan demam, batuk, pilek, pucat, bercak merah

KESAN UMUM

Keadaan umum : Sedang, bercak merah di sekujur tubuh

Kesadaran : Kompos mentis

Suhu badan : 37,20C

Nadi : 110x/menit,

Pernapasan : 30x/menit

Kesan : Komposmentis, demam, bercak di sekujur tubuh

Status Gizi

- BB : 18 kg, TB : 109 cm, Lingkar Kepala : 45 cm

- Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100

18/109 x 100 = 15.2

- BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 18 kg/m2

- BMI // U : diantara 0 SD s,d - 1 SD (Baik)

- BB // U : diantara 0 SD s,d + 2 SD (Sangat Baik)

- TB // U : diantara 0 SD s,d + 2 SD (Sangat Baik)

- BB//TB : diantara 0 SD (Baik)

Kesan : Status gizi pasien baik.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

PEMERIKSAAN FISIK

- Kulit : Warna putih, ruam (+), sianosis (-)

- Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi

- Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri otot

- Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang

- Sendi : Gerakan bebas

Kesan : Di kulit ada bercak, sedangakn kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi dalam batas

normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal

Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Jantung : batas jantung jelaskan :

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

- Palpasi : Tidak kuat angkat

- Perkusi :

Kanan atas : SIC II LPS dekstra

Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra

Kiri atas : SIC II LPS sinistra

Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)

Kesan : Leher dan jantung dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Paru :

Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama (+)

Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-),

wheezing (-)

Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),

wheezing (-)

Kanan BELAKANG Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-),

wheezing (-)

Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),

wheezing (-)

Kesan : Pulmo dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), bercak (+), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) dbn

Perkusi : Timpani (+),

Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-),

Hati : Hepatomegali (-)

Limpa : Splenomegali (-)

Anogenital : Warna kulit coklat, OUE (+), penis (+) scrotum (+) bengkak (-), hiperemis (-),

nyeri tekan (-).

Kesan : Abdomen ada bercak kemerahan

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Ekstremitas dan status neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), bercak merah (+/+), a. Dorsalis pedis kuat, capillary refill time < 2 detik.

Kesan : Status neurologis normal

Kepala : Normochephal, lingkar kepala = 45 (N=43-48 cm), bercak merah (+/+) PKGB (-/-)

Mata : CA (-/-), SI (-/-), fotopobia (+), mata merah (+),

Hidung : Sekret (+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)

Mulut : Bercak koplik (+), faring hiperemis (+).

Gigi : Caries (-), calculus (-)

IV III II I I II III IV

IV III II I I II II IV

Kesan : : Kepala ditemukan bercak di sekitar wajah sampai ke belakang kepala, mata merah

dan silau jika melihat cahaya, hidung ada sekret tidak berwarna, mulut di diatas gigi molar

terdapat enantema, serta nasofaring kemerahan.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 30 November 2015

Nilai Normal

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus - -

Reflek fisiologis Biseps(+), Triceps (+) Patella (+), Achilles (+)

Reflek patologis Hoffman (-), Tronmer (-) Babinski (-), Chaddock (-), Gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-),Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-)

Sensibilitas Normal

Leukosit 4.5 (L) 6.0 – 17.0 103/ uL

Eritrosit 5.25 3.60 – 5.20 106/ uL

Hemoglobin 12.5 10.5 – 12.9 g/dL

Hematokrit 39.4 35 – 43 %

Index eritrosit

MCV

MCH

MCHC

75.0

23.8

31.7 (L)

74 – 106 fl

21 – 33 pg

28 – 32 g/dL

Trombosit 158 (L) 217 – 497 103/uL

RDW – CV 14.6 (H) 11.5 – 14 .5 %

PDW 12.3 Fl

MPV 10.4 Fl

P-LCR 28.7 %

PCT 0.16 %

DIFF COUNT

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

IG

46.1

47.5

6.00

0.00

0.40

0.20

17 – 68 %

20.00 – 70.00 %

1.00 - 11.0

1.0 – 5.00

0 – 1

Sero Imunologi

Widal

S Typhi O

S Para Typhi AO

S Para Typhi BO

S Typhi H

S Para Typhi AH

S Para Typhi BH

Positif 1:80

Positif 1:80

Positif 1:80

Positif 1:80

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Kesan : Leukopenia, trombositopenia, widal test positif lemah

Hasil Laboratorium 1 Desember 2015

Nilai Normal

Leukosit 3.0 (L) 6.0 – 17.0 103/ uL

Eritrosit 4.95 3.60 – 5.20 106/ uL

Hemoglobin 11.8 10.5 – 12.9 g/dL

Hematokrit 36.7 35 – 43 %

Index eritrosit

MCV

MCH

MCHC

74.1

23.8

32.2

74 – 106 fl

21 – 33 pg

28 – 32 g/dL

Trombosit 119 (L) 217 – 497 103/uL

RDW – CV 14.2 11.5 – 14 .5 %

PDW 11.8 Fl

MPV 10.4 Fl

P-LCR 29.0 %

PCT 0.12 %

Kesan : Leukopenia dan trombositopenia

Hasil Laboratorium 2 Desember 2015

Nilai Normal

Leukosit 6.4 6.0 – 17.0 103/ uL

Eritrosit 4.82 3.60 – 5.20 106/ uL

Hemoglobin 11.6 10.5 – 12.9 g/dL

Hematokrit 35.4 35 – 43 %

Index eritrosit

MCV

MCH

MCHC

73.4

24.1

32.8

74 – 106 fl

21 – 33 pg

28 – 32 g/dL

Trombosit 127 (L) 217 – 497 103/uL

RDW – CV 14.0 11.5 – 14 .5 %

PDW 12.3 Fl

MPV 10.8 Fl

P-LCR 31.6 %

PCT 0.14 %

Kesan : Trombositopenia

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

RINGKASAN

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:

- Demam tinggi sudah 3 hari

- Batuk (+)

- Pilek (+)

- Bercak di wajah dan sekujur tubuh (+)

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab

Demam tinggi

sudah 3 hari

Bercak di wajah

dan sekujur tubuh

(+)

Batuk (+)

Pilek (+)

Muntah 1x

Sakit tenggorokan

(+)

- Riwayat pribadi : Baru

pertama kali (+)

KU : Lemah, CM, bercak di seluruh

tubuh

VS : Nadi : 110x/m, Suhu : 37,20C,

pernapasan : 30x/menit

Kepala : CA(-/-), SI (-/-),

normochephal, lingkar kepala = 45

(N=43-48 cm) , Fotopobia (+),

Mata merah (+), Bercak koplik (+)

PKGB (-/-)

Thoraks: Jantung: dbn, Pulmo : dbn

Abdomen: dbn

Anogenital : Warna kulit coklat,

scrotum (+), penis (+), OUE (+)

Ekstremitas: Akral tangan dan kaki

dingin (-), udem (-)

Status gizi baik

Status neurologis: dbn

Pemeriksaan darah rutin :

leukosit menurun,

trombosit menurun, widal

test positif tidak

bermakna, lainnya dalam

batas normal

- Muntah 1x (+)

- Sakit tenggorokan (+)

- Mata merah (+)

- Mata silau (+)

- Bercak Koplik (+)

- Pemeriksaan darah rutin : Leukosit menurun, trombosit menurun

Inaktif :

- Sosial, ekonomi, dan lingkungan

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana Pengelolaan

a. Rencana Tindakan

- Bed rest

- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation.

- Observasi KU dan vital sign

- Memperbaiki kebutuhan cairan oral

- Mencegah kemungkinan timbulnya komplikasi

- Pemantauan status gizi, kejang, dan infeksi sekunder

b. Rencana penegakan diagnosis

- Cek ulang darah rutin

c. Rencana Terapi

- Inf D 1/2 20 tpm (10 x 100 x + 8 x 50) 1400 x 15 : 24 : 60 = 14 tpm

- Inj. Cefotaxim 450 mg / 8 jam (25 mg/kgBB)

- Paracetamol syr 1 x 3/4 cth (4-5 jam) K/P (10 mg/kgBB)

- Imboos (Echinacea purpurea, Black elderberry extr, dan Zn picolinatesyr) 2x1 cth

- Salbutamol 3 x 1.5 mg (0,1 mg/kgBB)

- Ambroxol 3 x 10 mg (0,5 mg/kgBB)

- Trifed (Tripolidin dan Pseudoefedrin) 1/4 tab x 3

- Cetirizine 1 x 5 mg

- Vitamin A 1x100.000 UI (6-11 bulan 100.000 UI, 12-59 bulan 200.000 UI)

d. Rencana Edukasi

- Menganjurkan agar diberi asupan makanan bergizi

- Menghimbau supaya menjaga kebersihan untuk mencegah penularan lewat ludah,

batuk, bersin

Nama dan tanda tangan Co Ass

A. Ludfi, S.ked

(J500 100 014)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanggal ……………….. jam……..:. Tanggal…………… jam……….…

Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( )

Nama lengkap Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Follow up

Tanggal SOAP Tatalaksana

1 Desember

2015

BB : 18 Kg

Hari 2 di RS

Lapor Hasil

Lab

AL 5

AE 4.99

HB 12.0

HT 36.4

AT 114

S/ : Demam (+) Batuk (+) Pilek (+)

Tenggorokan sakit (+) Mual (-) Muntah (-)

Bercak merah bertambah (+), BAB (+), BAK

(+)

O/ : KU : CM sedang, bercak di seluruh tubuh

RR : 24 x/m

HR : 120 x/m

T : 37.8◦C.

K : CA (-/-), SI (-/-), Fotopobia (+) Mata

merah (+), Bercak Koplik (+), Faring

Kemerahan (+)

L : PKGB (-)

Tho : P : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

C : BJ I / II reguler

Abd : Peristaltik (+)

Eks : Akral hangat (+)

UKK : Makula papular (+), Ruam distribusi ke

seluruh tubuh dan paling banyak di muka

A/ - Morbili

Terapi:

1. Inf. D 1/2 20 tpm

2. Inj. Cefotaxim 450 mg /

8 jam

3. Paracetamol syr 1 x 3/4

cth (4-5 jam) K/P

4. Imboos (Echinacea

purpurea, Black

elderberry extr, dan Zn

picolinatesyr) 2x1 cth

5. Salbutamol 3 x 1.5 mg

6. Ambroxol 3 x 10 mg

7. Trifed (Tripolidin dan

Pseudoefedrin)

1/4 tab x 3

8. Cetirizine 1 x 5 mg

9. Vit A 1x1

Advice setelah lapor hasil lab

Cek ulang DR

Tanggal SOAP Tatalaksana

2 Desember

2015

BB : 18 Kg

Hari 3 di RS

S/ : Demam (+) Batuk (+) Pilek (+)

Tenggorokan sakit (+) Mual (-) Muntah 1 x (+)

Bercak merah bertambah menyebar ke dada

dan punggung (+), BAB (+), BAK (+), Gatal

Terapi:

1. Inf. D 1/2 20 tpm

2. Inj. Cefotaxim 450 mg /

8 jam

Lapor Hasil

Lab

AL 6,4

AE 4.89

HB 12.6

HT 35.4

AT 127

(+)

O/ : KU : CM sedang, b di seluruh tubuh

RR : 24 x/m

HR : 100 x/m

T : 36 ◦C.

K : CA (-/-), SI (-/-), Fotopobia (+) Mata

merah (+), Bercak Koplik (+), Faring

Kemerahan (+)

L : PKGB (-)

Tho : P : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

C : BJ I / II reguler

Abd : Peristaltik (+)

Eks : Akral hangat (+)

UKK : Makula papular (+), Ruam distribusi ke

seluruh tubuh dan paling banyak di muka,

dada, dan punggung.

A/ - Morbili

3. Paracetamol syr 1 x 3/4

cth (4-5 jam) K/P

4. Imboos (Echinacea

purpurea, Black

elderberry extr, dan Zn

picolinatesyr) 2x1 cth

5. Salbutamol 3 x 1.5 mg

6. Ambroxol 3 x 10 mg

7. Trifed (Tripolidin dan

Pseudoefedrin)

1/4 tab x 3

8. Cetirizine 1 x 5 mg

Tanggal SOAP Tatalaksana

3 Desember

2015

BB : 18 Kg

Hari 3 di RS

S/ : Demam (+) Batuk berkurang (+) Pilek

berkurang (+) Tenggorokan sakit berkurang (+)

Mual (-) Muntah (-) Bercak merah bertambah

menyebar ke dada, punggung, dan tangan

Terapi:

1. Inf. D 1/2 20 tpm

2. Inj. Cefotaxim 450 mg /

8 jam

maupun kaki (+), BAB (+), BAK (+), Gatal (+)

O/ : KU : CM sedang, bercak di seluruh tubuh

RR : 20 x/m

HR : 100 x/m

T : 36,6 ◦C.

K : CA (-/-), SI (-/-), Fotopobia (+) Mata

merah (+), Bercak Koplik (+), Faring

Kemerahan (+)

L : PKGB (-)

Tho : P : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

C : BJ I / II reguler

Abd : Peristaltik (+)

Eks : Akral hangat (+)

UKK : Makula papular (+), Ruam distribusi ke

seluruh tubuh dan paling banyak di muka,

dada, punggung, serta tangan dan kaki.

A/ - Morbili

3. Paracetamol syr 1 x 3/4

cth (4-5 jam) K/P

4. Imboos (Echinacea

purpurea, Black

elderberry extr, dan Zn

picolinatesyr) 2x1 cth

5. Salbutamol 3 x 1.5 mg

6. Ambroxol 3 x 10 mg

7. Trifed (Tripolidin dan

Pseudoefedrin)

1/4 tab x 3

8. Cetirizine 1 x 5 mg

Tanggal SOAP Tatalaksana

4 Desember

2015

BB : 18 Kg

Hari 3 di RS

S/ : Demam (-) Batuk berkurang (+) Pilek (-)

Tenggorokan sakit (-) Mual (-) Muntah (-)

Bercak merah bertambah menyebar ke dada,

punggung, dan tangan maupun kaki (+), BAB

Terapi:

1. Inf. D 1/2 20 tpm

2. Inj. Cefotaxim 450 mg /

8 jam

(+), BAK (+), Gatal (-)

O/ : KU : CM sedang, bercak di seluruh tubuh

RR : 20 x/m

HR : 96 x/m

T : 37 ◦C.

K : CA (-/-), SI (-/-), Fotopobia (+) Mata

merah (+), Bercak Koplik (+), Faring

Kemerahan (+)

L : PKGB (-)

Tho : P : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

C : BJ I / II reguler

Abd : Peristaltik (+)

Eks : Akral hangat (+)

UKK : Makula papular (+), Ruam distribusi ke

seluruh tubuh dan paling banyak di muka,

dada, punggung, serta tangan dan kaki.

A/ - Morbili

3. Paracetamol syr 1 x 3/4

cth (4-5 jam) K/P

4. Imboos (Echinacea

purpurea, Black

elderberry extr, dan Zn

picolinatesyr) 2x1 cth

5. Salbutamol 3 x 1.5 mg

6. Ambroxol 3 x 10 mg

7. Trifed (Tripolidin dan

Pseudoefedrin)

1/4 tab x 3

8. Cetirizine 1 x 5 mg

BLPL

Paracetamol tab 3 x 200 mg

Cetirizine tab 1 x 5 mg

Puyer batuk 3 x 1

Cefadroxil 2 x 60 mg

BMI // U

BB // U

TB // U

BB // TB