cholangitis1 fk usu

CHOLANGITIS

ASRUL

MATERI KULIAH FK-USU

PendahuluanPendahuluan

• Definisi:

Cholangitis adalah sindroma klinis yang disebabkan oleh infeksi pada sistem bilier akibat adanya hambatan aliran empedu.

PendahuluanPendahuluanEpidemiologi : • Frekuensi

– di USA : • Relatif jarang, berhubungan dengan

penyebab obstruksi baktibilia : ERCP (1-3%)• Injeksi zat kontras secara retrograd.

– Negara2 lain: • Oriental cholangio-hepatitis endemik di As-

Teng.• Recurrent pyogenic cholangitis dengan batu

intra & extrahepatic pada 70-80% pasien & cholelithiasis pada 50-70%.

PendahuluanPendahuluan• Mortalitas :

– Dulu : 100 % (t.u : dengan penyakit penyerta)– Sekarang : 7 - 40 %– Operasi emergensi : 17 - 40 %– Bedah Elektif : 3 %

• Ras :– Insidensi cholethiasis : Eropah Utara, Hispanik,

Amerika, Pima Indian. – Asian : batu primer CBD, e.c. infeksi, stasis

empedu, striktur & parasit. (recurrent pyogenic cholangitis)

– Afrika : sickle cell anemia

Pendahuluan :Pendahuluan :

• Jenis kelamin :– Laki : wanita = 1:1

• Umur :– Rata-rata : umur 51 tahun– Usia tua : sering dengan batu

empedu asimtomatik– Mortalitas meningkat: penyakit

penyerta

Etiologi :Etiologi :

• Stasis/ obstruksi empedu pada CBD : obstruksi parsial lebih sering.

• Common Bile Duct (CBD) stones :– 10-15% pasien cholecystitis : batu

CBD.– 1% pasien post cholecystectomy:

retained CBD stones. – Batu primer.

Etiologi :Etiologi :• Penyebab lain :

– Tumor : Pancreatic cancer, Cholangiocarcinoma, tumor Portohepatis/ metastasis

– Striktur atau stenosis– Manipulasi Endoskopik : CBD Strictures/

stenosis, Inflammatory bowel disease – Choledochocele– “Sclerosing cholangitis (from biliary sclerosis)– Cacing Ascaris– “Biliary enteric anastomosis”

Penyebab ObstruksiPenyebab Obstruksi

Batu CBD : primer dan sekunderBatu CBD : primer dan sekunder

Patofisiologi :Patofisiologi :Stasis atau obstruksi yang disertai oleh bakteria.

Obstruksi : t.u. batu & Stasis : strictures, stenosis,tumor atau

manipulasi endoskopik CBD.

Pasase empedu lambat (predisposisi :infeksi bakteri: v.porta,limfatik & duodenum)

Infeksi asenderen pada duktus hepatikus

Tekanan intrabilier tinggi

Infeksi biliary canaliculi, vena hepatika dan limfatik perihepatik,

yang menyebabkan bakteremia(25-40%).

Cholangitis supurativa

Manifestasi Klinis : Klasifikasi

• Cholangitis dengan cholecystitis :(obstruksi - )– batu CBD kecil– kompresi oleh

vesica felea / KGB / inflamasi pankreas

– edema/spasme sphincter Oddi

– edema mukosa CBD– hepatitis


• Acute Non Suppurative Cholangitis

• Terdapat baktibilia tanpa pus

• Obstruksi parsial


• Äcute suppurative cholangitis

• CBD berisi pus dan terdapat bakteria

• Obstruksi parsial


• Acute Suppurative Cholangitis dengan sepsis

• Obsrtruksi total

Bakteriologi :Bakteriologi :

Bakteri Darah Empedu• E. coli 26 % 26 %• Klebsiella spp 14 % 12 %• Enterococci 9 % 11 %• Pseudomonas spp. 9 % 5 %• Stapylococcus spp. 9 % 3 %• Enterobacter spp. 1 % 5 %• Bacteroides spp. 2 % 4 %• Clostridium spp. 0.3 % 4 %• Dapat polimikrobial

Faktor prediktif untuk baktibilia :Faktor prediktif untuk baktibilia :

• Umur > 60 tahun• Febris > 37.3 C • Bilirubin total >

8.6 mol/L• Leukosit >

14.000/mm3

• Kanulasi bilier• Diabetes mellitus• Hyperamylasemia• Obesitas• “Recent episode of

cholecystitis / cholangitis”

KomplikasiKomplikasi

• Sepsis berlarut

• Shock Septik

• Gagal organ ganda

• Abses hati piogenik (sering multipel)

• Peritonitis

Diagnosis: Gejala klinikDiagnosis: Gejala klinik

• 1877 : Charcot triad : “right upper quadrant pain, fever and jaundice” (70%) & tak selalu lengkap.

• Bisa ringan, sedang, & fulminan .• Reynold's pentad : the triad + “ mental

status changes” & sepsis (shock)• Lansia: Mungkin tak bisa menunjukkan rasa

nyeri

Diagnosis: Gejala klinikDiagnosis: Gejala klinik

• Gejala lain : Fever, chills & rigors(95%), RUQ pain (80%), diffuse abdominal pain (80%), Jaundice (80%), vomitus (50%),iritasi peritoneal (45%), Pruritus, “Acholic / hypocholic stools”, shock (5%).

• RPD : Gallstones(75%), CBD stones, Recent cholecystectomy, ERCP, cholangiogram, History of cholangitis, HIV /AIDS :infeksi cryptosporidium ?

Diagnosis: Pemeriksaan FisikDiagnosis: Pemeriksaan Fisik

• Fever : 95% of cases, (elderly patients: may have no fever).

• RUQ pain (90%-Murphy sign)

• Mild hepatomegaly• Jaundice (80%)• Mental status changes

• Sepsis• Hypotension• Tachycardia• Septic shock (4-5%)• Peritonitis is unusual

and should lead to a search for an alternative diagnosis.

Diagnosis: LaboratoriumDiagnosis: Laboratorium

• Darah: Leukositosis(79% > 10,000, with left shift) rata-rata 13.600 atau leukopeni(sepsis).

• AST, ALT • Fosfatase alkali : malignant vs Benign

obstruction (mean 531 vs. 278)• Bilirubin (mean : 6.6). “Malignancy” lebih

tinggi (> 12 mg%).


• Fungsi ginjal• Elektrolit • Calcium (jika ada pancreatitis)• Prothrombin and PTT:• Memanjang : sirosis, sepsis, th/ operatif• Kultur darah (dua kali ): 20-30% positive,

kebanyakan polymicrobial• Urinalysis:biasanya normal


• Blood Type, Screen & Crossmatch:• Amylase dan/atau Lipase:CBD bisa

menyebabkan amylase naik dan pankreatitis. Sepertiganya : mildly elevated amylase.

• Biliary Cultures: Jika drainase bilier dengan

“ interventional radiology” atau endoskopi, kultur harus dikirim.

Diagnosis: Diagnosis: Pemeriksaan PencitraanPemeriksaan Pencitraan

• Ultra sonografi: 90 - 95 %– dilatasi CBD– batu CBD– tumor CBD atau

pankreas– batu intrahepatik– abses hepar

Pemeriksaan Pencitraan :Pemeriksaan Pencitraan :

• Foto polos abdomenFoto polos abdomen :– 15 - 20 % batu radio-opak– Gas pada gall bladder, biliary tract

• HIDA (Technnetium-labelled hydroxy HIDA (Technnetium-labelled hydroxy imino-diacetic acid)imino-diacetic acid)– Patensi sistem bilier / bilio-digestif

• PTHC (Percutaneus Transhepatic PTHC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)Cholangiography)– Dilatasi intra hepatal

Pemeriksaan Pencitraan : CT-ScanPemeriksaan Pencitraan : CT-Scan

• Adjunctive

• Dilatasi intra & extrahepatic ducts & inflammasi CBD.

• Keuntungan :

• Patologi lain : Complications : ampullary tumors, pericholecystic fluid and liver abscesses right-sided diverticulitis, papillary necrosis,

• Kerugian :

• Gallstones tak jelas

• “unstable patients” berbahaya.

Pemeriksaan Pencitraan : Pemeriksaan Pencitraan : MRI CholangiografiMRI Cholangiografi

Sensitivitas : 91.6 %, Spesifisitas : 100 %, Akurasi : 96.8 %

Pemeriksaan Pencitraan: ERCPPemeriksaan Pencitraan: ERCP

Sindroma Mirizzi & electrohydrauliclithrotripsy

Diagnosis Banding :Diagnosis Banding :

• Kholesistitis akut , Sindroma Mirizzi• Abses hati piogenik• Pankreatitis akut• Hepatitis virus akut• Hepatitis alkoholik , sirrosis alkoholik• Kholestatis intrahepatik karena obat-

obatan, sirrosis bilier primer.

Terapi Awal : MedikamentosaTerapi Awal : Medikamentosa

• 70-85% akan membaik• ABCs, IV, pulse oximetry, oxygen, ECG & monitoring (berat :

noninvasif). • NGT. • “ Volume resuscitation “ + “ parenteral antibiotics” (sambil

menungu diagnosis)• NPO. • Place a Foley catheter: monitor urine output.• Vitamin K, Analgetik• Observasi ketat : menentukan kebutuhan dekompresi

emergency dalam 48 - 72 jam, 15% tak membaik : surgical / endoscopic decompression

Jenis antibiotika :Jenis antibiotika :

• Broad spectrum antibiotics:– Penicillin broad spektrum– Aminoglikosida + penicillin– Cephalosporin generasi III + Metroniodazole– Imipenem + Cilastatin– Pefloxacin

• Profilaksis : Cephalosporin generasi II• Penicillin broad spectrum

Terapi Bedah Emergensi : Terapi Bedah Emergensi : DekompresiDekompresi

• Dilakukan drainase dengan cara :– Cholecystostomy/Choledochostomy

• Open : anestasi lokal( mortalitas 40%)• USG Guided Percutaneus

– PTC– ERCP + Sphincterotomy : pembersihan

batu,pus (mortalitas 0,42%, complication rate 6 %)

Terapi Bedah Definitif :Terapi Bedah Definitif :

• Tergantung jenis patologi, etiologi, letak sumbatan, dapat :– Kholesistektomi– CBDE + T-tube– Sphincteroplasty (stenosis)– Anastomosis bilioenterik :

kholedochoduodenostomi, kholedochojejunostomy, hepatico jejunostomy

Algoritma Cholangitis dengan Algoritma Cholangitis dengan penyebab batu empedupenyebab batu empedu

Pengelolaan Cholelithiasis:Pengelolaan Cholelithiasis:

One VS Two Step Approach :One VS Two Step Approach :

• LC +LTCDCBDE :

• Keuntungan– Biaya murah– Lama rawat

singkat– Morbiditas rendah

• LC + pre/post op/ ERS:

• Keuntungan :– Waktu operasi

singkat– Tidak memerlukan

teknik yang tinggi– Alat-alat lebih

sedikit

One VS Two Step Approach :One VS Two Step Approach :

• Kerugian :– Teknik lebih sulit– Biaya alat mahal– Waktu operasi

lama– Biaya kamar

operasi meningkat

• Kerugian :– Perawatan di RS

lebih lama– Biaya keseluruhan

meningkat– Morbiditas dapat

meningkat– Dua prosedur yang

terpisah

Pengelolaan CholedocholitihiasisPengelolaan Choledocholitihiasis

Pengelolaan Choledocholithiasis:Pengelolaan Choledocholithiasis:

Terapi Bedah :Terapi Bedah :

• Transcystic CBDE• Fluoroscopic Wire Basket Retrieval• Ampullary baloon dilatation• Laparoscopic Choledochotomy• Antegrade Transcystic Sphincterotomy• Open CBDE

Terapi Bedah : Laparoskopi Terapi Bedah : Laparoskopi Cholecystektomi + CholangiografiCholecystektomi + Cholangiografi

Terapi Bedah : Terapi Bedah : Eksplorasi CBD per laparoskopiEksplorasi CBD per laparoskopi

Terapi Non operatif :Terapi Non operatif :

• ERCP

• Percutaneus Transhepatic Stone Removal

• Observasi

ERCP :ERCP :

Percutaneus Transhepatic Percutaneus Transhepatic Stone RemovalStone Removal

Prognosis :Prognosis :Faktor yang meningkatkan mortalitasFaktor yang meningkatkan mortalitas

• Umur• Febris• Lekositosis• Syok Septik• Kultur darah (+)• Gangguan sistem

phagositosis

• Immunosuppresi• Adanya Neoplasma

hepar• Obstruksi

intrahepatal multipel• Penyakit hepar

kronis• Abses hepar

Terima KasihTerima Kasih

cholangitis1 fk usu

Documents