Departemen Anestesiologi dan Reanimasi

FK-USU/RSUP. Haji Adam Malik Medan

Departemen Anestesiologi dan Reanimasi

FK-USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanFK USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanFK USU/RSUP. Haji Adam Malik Medan

Cesarean SectionCesarean SectionIdeal protocolp

Ample analgesia, muscle l i d d i frelaxation and sedation for surgery

without endangering mother or fetuswithout endangering mother or fetusAnesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizerstranquilizers

Cross blood-brain barrierAlso cross placenta

Cesarean SectionCesarean SectionC-sections are usually emergencies

Physical condition of mother usually less than optimal

Drugs should be chosen to minimize fetal depressionp

Decrease time from induction to delivery (incision to delivery)delivery (incision to delivery)

Decreases fetal exposure to drugsDecreases maternal cardio/pulmonaryDecreases maternal cardio/pulmonary depression

SISTEM RESPIRASISISTEM RESPIRASIHyperventilation sesudah trimester – IVaskularisasi mukosa saluran nafasVaskularisasi mukosa saluran nafas

memudahkan terjadinya perdarahanperdarahan edema pada nasal, oropharynx, l d t hlarynx, dan trachea

Ventilasi alveolar 70 %Volume tidal 40 %RR 15 %Ventilasi semenit 50 %

Lebih mudah terjadi hipoksia ,Lebih mudah terjadi hipoksia ,ok :ok :

cadangan O2

kemungkinan terjadinyakemungkinan terjadinya airway closureFRC 20 - 30 %O2 consumptionO2 consumption Venous return pada posisi terlentang

SISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARVolume darah 35 %Volume plasma 45 %menyebabkan : DILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIAmenyebabkan : DILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIA

( PHYSIOLOGICAL ANEMIA)( PHYSIOLOGICAL ANEMIA)CO 40 % TPR 15 %SV 30 % SAP 0 - 15 torrHR 15 % DAP 10 - 20 torr

MAP 15 toMAP 15 torrArti Klinis :

Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saatUsaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinanVasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi hipotensi >> hal ini akan memperburuk keadaan janin dengan “FETAL DISTRESS”

“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”

> 15 % wanita hamil, bila dalam posisi tidur terlentang terutama pada saat aterm, akang pmenunjukkan tanda-tanda syok :

hipotensitpucat

berkeringat dinginmual muntahmual, muntahcerebration

dalam keadaan “supine position” terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin

“AORTACAVAL COMPRESSION“AORTACAVAL COMPRESSIONAORTACAVAL COMPRESSION AORTACAVAL COMPRESSION SYNDROME “SYNDROME “

sumbatan parsial aorta pada posisisumbatan parsial aorta pada posisi

“supine”, hipotensi pada level dibawah p , p p

penekanan yakni pada uterus dan

ekstrimitas inferior

SISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNA

letak gaster lebih horizontal, sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pilorus berubah,menyebabkan waktu pengosongan lambung competency “lower oesophagial sphinchter”p y p g p

memudahkan terjadinya regurgitasi “heart burn”motilitas gaster sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5Klinis :

penderita pada kehamilan dan persalinanpenderita pada kehamilan dan persalinan resiko regurgitasi dan aspirasi

SISTEM SYARAFSISTEM SYARAF

MAC dari obat anestesi inhalasi 40 %, mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiatbelum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen yang , selain progesteron 10 - 20 %adanya :

pembengkakan pada vena epidural volume CSFpembengkakan pada vena-epidural volume CSF tekanan CSF ok penekanan pada vena cava, kontraksi dari uterus (his)neuro sensitivity terhadap obat anestesi lokal

dibutuhkan dosis AL yang (30 - 50 %), untuk menghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanitamenghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanita hamil

SISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHdan GINJALdan GINJAL

Renal Plasma Flow (RPF)

Glomerular Filtration Rate (GFR) 50 %

Aktivitas plasma “RENIN”

ObstetricObstetricObstetricObstetricObstetric Obstetric Obstetric Obstetric

AnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesia

Foto: Catherine Steinmann

UK National Sentinel Caesarean UK National Sentinel Caesarean S i di 2000S i di 2000Section Audit 2000Section Audit 2000

National CS rate 21.3%Elective CS: 91% regional anaesthesiaEmergency CS: 77% regional anaesthesiaEmergency CS: 77% regional anaesthesiaOverall approx 84% with regional

th ianaesthesia

Anaesthesia for Caesarean SectionAnaesthesia for Caesarean Section St James' University Hospital Leeds1981 - 2003

1000Spinals

800

1000 GAsEpiduralsTotal

600

200

400

0

81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 001 0038 8 8 8 8 9 9 9 9 9

200

200

Classification of UrgencyClassification of UrgencyClassification of UrgencyClassification of Urgency1. Emergency

Immediate threat to life of mother or fetus

2. UrgentThreat to life of mother or fetus, but not immediate

S h d l d3. ScheduledNo threat to life of mother or fetus, but early delivery requireddelivery required

4. ElectiveNo concernsNo concerns

J Roy Soc Med 2000: 93; 346

For the uterus d i thand cervix the

block must i l d T11 tincludeT11 to L1. Visceral ff t lafferents also

run in the sacral fnerves, so for

comfort the bl k tblock must include S3.

INDIKASI SECTIO CESARIAINDIKASI SECTIO CESARIA1 FETOPELVIC DISPROPORSION T iple “ P1. FETOPELVIC DISPROPORSION Triple “ P

““passage” : a Bony pelvispassage : a. Bony pelvis

b. Soft tissue obstruction

“passenger” : a. Normal fetus : * macrosomia ( > 4000 gr )* malposition and malpresentation

b. Anomalous fetusc Multiple gestationc. Multiple gestation

“powers” : a. Primary uterine inertiap yb. Uterine inertiac. Failed induction

INDIKASI SECTIO CESARIAINDIKASI SECTIO CESARIA

2.2. FETAL DISTRESSFETAL DISTRESS

3.3. OBSTETRIC HEMORRHAGEOBSTETRIC HEMORRHAGE

4.4. INFECTIONINFECTION

5.5. MATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATIONMATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATION

66 REPEAT CESAREANREPEAT CESAREAN6.6. REPEAT CESAREANREPEAT CESAREAN

7.7. SOSIALSOSIAL

PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIAPILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA

ALASAN DILAKUKANNYA OPERASITINGKAT “URGENCY”

KEADAAN KLINIS SI IBU

RA GA

AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU

RA GA

AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBUDEPRESSI RINGAN PADA JANIN

KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATORTEKNIK YANG PALING DI KUASAI

KEPUTUSAN AHLI ANESTESI

Anesthetic TechniquesAnesthetic Techniques

RegionalRegionalRegionalRegionalLess neonatal depressionA i ti d i blAspiration and airway problems

GeneralGeneralSpeed and ease of inductionSpeed and ease of inductionControllabilityControl of airway

Choices in Regional Choices in Regional AnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesia

Pure epiduralSingle shot spinalSingle shot spinalCombined epidural + spinal p pthru’ needleE id l + i l i tEpidural + spinal in separate spacesp

Spinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSingle Dose Spinal (SDS)Single Dose Spinal (SDS)

Combined Spinal Epidural (CSE)Combined Spinal Epidural (CSE)

CSE + Epid Volume Extension (EVE)

Spinal-After-Failed-Epidural (SAFE)

Continuous Spinal (CSA)

REGIONAL ANESTESIREGIONAL ANESTESI

SPINALSPINAL EPIDURAL

Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegahefek depresi terhadapefek depresi terhadap

janin ( – )

teknik mudahefek cepat

teknik lebih sulitefek lambat

hipotensi >>analgesik (+)relaksasi (+)

efek lambathipotensi minimallevel anestesi mudahdikontrolrelaksasi (+) dikontrolrelaksasi ( )

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESI

I B U, A L A T , dan O B A TI B U, A L A T , dan O B A T

1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5 Sebelum dilakukan blok periksa :5. Sebelum dilakukan blok, periksa :

Sumber oksigen * Obat-obatan :Alat anestesi # Pentotal, Diazepam, pJalan nafas # Efedrine, S AtropinLaryngoscope # dllEndotracheal Tube (ETT)Suction

BLOK EPIDURALBLOK EPIDURALMemberikan obat AL pada :Memberikan obat AL pada :

Lumbal epiduralSacral caudal “space”

Mekanisme kerja :1. Obat AL berdifusi melalui dura dan beraksi pada “nerve

roots” dan “spinal cord”2. Obat AL berdifusi kedalam area para-vertebral melalui

intervertebral foramina menghasilkan para vertebral nerveintervertebral foramina menghasilkan para-vertebral nerve block yang multiple Proses ini membutuhkan waktu : 15 - 30 menitProses ini membutuhkan waktu : 15 30 menit

Lidocaine banyak digunakan karena difusinya baikBupivacaine menghasilkan blok yang lebih lamaChloroprocaine, onset of action cepat, duration of action

singkat

EPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIA

Epiduralpspace

x

CSEA th t h iCSEA th t h iCSEA: the techniqueCSEA: the technique

Espocan epidural needleEspocan epidural needleEspocan epidural needleEspocan epidural needle

CSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle design

1. Arachnoid mater2. Subdural space3. Dura mater

6. Pia mater7. Subarachnoid space8. Epidural space

4. Periosteum5. Ligamentum flavum

p p9. Dorsal root ganglion10.Periosteum11.Posterior longitudinal ligament

Epiduralpspace

x

Berbeda dengan blok spinal :• Tid k dij i b d bl k i ti• Tidak dijumpai perbedaan blok simpatis

dan motorik• Dibutuhkan dosis yang lebih besar• Masa kerja obat AL dapat dipertahankan

lebih lama dengan pemberian dosis yanglebih lama dengan pemberian dosis yang berulang

KOMPLIKASI EPIDURAL ANESTESIKOMPLIKASI EPIDURAL ANESTESI

misplacement of needle or cathetermisplacement of needle or catheter dural tapintravenous placementhypotensionhypotensionacute generalized toxicityt t l i l t itotal spinal anestesineurological damage, headacheg g ,

BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID ))

Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :Dosis obat ALDosis obat ALLokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)Kecepatan pemberian obat ALKecepatan pemberian obat ALBerat Jenis obat AL

( hyperbaric / hypobaric / isobaric )Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL“Barbotage”Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)

Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % denganMasa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)

CSEA: the techniqueCSEA: the techniqueCSEA: the techniqueCSEA: the technique

INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIA

1 Kontra indikasi dengan regional anestesi1. Kontra indikasi dengan regional anestesi perdarahan yang hebathemodinamik yang tidak stabilgangguan koagulasi pada ibugangguan koagulasi pada ibusepsis

2 F t l “di t ”2. Fetal “distress”3. Pasien menolak teknik RA4. Gagal melakukan regional anestesi

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

berikan antasida 1 jam sebelum induksiposisikan uterus miring ke kiriposisikan uterus miring ke kiripre-oksigenasi > 6 L/mntberi 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit pra-induksiinduksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv

succinylcholine 1 5 mg/kg/ivsuccinylcholine 1,5 mg/kg/iv“Sellick's maneuver”

mencegah aspirasi ok fasiculasi

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

intubasi ETT secara cepat, cuff (+)maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 %

Enflurane 0 5 0 75 %Enflurane 0,5 - 0,75 %hindari hiperventilasisetelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik + relaksandalamkan anestesi + narkotik + relaksanekstubasi dilakukan apabila pasien telah

d b iksadar baik

PREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPada wanita hamil :Pada wanita hamil :

O2 – consumption 20 %HIPOKSIAHIPOKSIA

FRC 20 %

P i d l 1 it

HIPOKSIAHIPOKSIA

Periode apnea selama 1 menit :wanita hamil : PaO2 150 torrwanita tidak hamil : PaO2 50 torrwanita tidak hamil : PaO2 50 torr

TEKNIK :1. beri O2 100 % dengan “FACE MASK”“FACE MASK”

selama 3 - 5 menit nafas biasa2 b i O 100 % d f i i i d l2. beri O2 100 % dengan nafas inspirasi dalam

dan maksimal sebanyak 4 x

PENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASI

Aspirasi morbidity dan mortality Pemberian antasida sebelum induksi pH gasterPemberian antasida sebelum induksi pH gaster

TEKNIK :intubasi ETT secara cepatpemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi p , g p

cegah fasciculasihindari positive pressure ventilation sebelumhindari positive pressure ventilation sebelum intubasi“Sellick's Maneuver”Sellick s Maneuverekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar

KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN GAGA dibanding dibanding RARAgg

Ind ksi cepatInduksi cepat

Hipotensi jarang terjadiHipotensi jarang terjadi

Hemodinamik lebih stabilHemodinamik lebih stabil

Jalan nafas bebasJalan nafas bebas

Ventilasi dapat di kontrolVentilasi dapat di kontrol

PREMEDIKASIPREMEDIKASINARKOTIKANARKOTIKA

MORFINMORFIN

MEPERIDINE

Kontra indikasi ok depresi pada janin

Memperlambat pengosongan lambungMenyebabkan mual dan muntahyTidak dianjurkan sebagai premedikasi

BARBITURAT

menyebabkan depresi yang lama pada janind k d k b d ktidak dianjurkan sebagai premedikasi

PREMEDIKASIPREMEDIKASIBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

cukup banyak digunakan sebagai premedikasiDiazepam 5 mg Lorazepam 1 mg tidakDiazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg tidak menyebabkan depresi pada janin

ANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIKumum digunakan sebagai premedikasiSulfas Atropin dosis 0 01 mg/Kg BBSulfas Atropin, dosis 0,01 mg/Kg BBGlycopyrrolate, dosis 0,005 mg/Kg BBTujuan pemberian :Tujuan pemberian :

mencegah bradikardia ok respon intubasi dan Succinylcholineymengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung

OBAT INDUKSIOBAT INDUKSI

THIOPENTAL (PENTHOTAL)THIOPENTAL (PENTHOTAL)

cukup luas digunakan sebagai obat induksidosis : 4 - 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidakdosis : 4 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidak menyebabkan APGAR Score menjadi rendahdosis besar depresi pada neonatusdosis besar depresi pada neonatuspada wanita hamil :

elimin i ob t lebih ingk teliminasi obat lebih singkatreflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) pada dosis yang lebih rendah ( 3,5 mg/KgBB)

KETAMINEKETAMINE

cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya pada kasus wanita hamil dengan

d h hi t iperdarahan hipotensidigunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)dengan Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)Dosis induksi : 1 mg/KgBBEfek terhadap neonatus, mungkin lebih baik p , gdibandingkan dengan Penthotal

MIDAZOLAMMIDAZOLAMMIDAZOLAMMIDAZOLAM

dosis : 0,2 mg/KgBB, menyebabkan depresi d tpada neonatus

tidak dianjurkan sebagai obat induktor

OBAT PELEMAS OTOTOBAT PELEMAS OTOTSUCCINYLCHOLINESUCCINYLCHOLINE

digunakan untuk memudahkan intubasigonset of action : cepat, duration of action : singkatefek samping :

fasikulasimialgia ( nyeri otot )tekanan intra gastric aspirasi

masa kerja bisa memanjang, ok pada wanita hamil, aktifitas plasma cholinesterase dosis : 2 - 3 mg/KgBB tidak menimbulkan efek

fdepresi terhadap sistem pernafasan pada neonatusdosis > 10 mg/KgBB depresi pada neonatus

PANCURONIUMPANCURONIUM

digunakan sebagai relaksan selama pembedahanmasa kerja lamadosis : 0,05 mg/KgBB rasio vena umbilicaldosis : 0,05 mg/KgBB rasio vena umbilical dan vena ibu adalah 0,1 - 0,2efek obat akan memanjang bila diberikanefek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama dengan Sulfas Magnisikus, misal pada :misal pada :

pre - eclampsiaeclampsia

ATRACURIUMATRACURIUM

dosis : 0,5 mg/KgBBk j i k tmasa kerja singkat

efek terhadap neonatus minimalp

VECURONIUMVECURONIUMVECURONIUMVECURONIUM

dosis : 0,04 mg/KgBB, g/ gmasa kerja singkatefek terhadap neonatus minimal

OBAT INHALASIOBAT INHALASIHALOTHANE, ENFLURANEHALOTHANE, ENFLURANE

d i H l th 0 25 0 5 %dosis Halothane : 0,25 - 0,5 %Ethrane : 0,5 - 0,75 %

dikombinasikan dengan N2O - O2dikombinasikan dengan N2O O2Konsentrasi tinggi relaksasi uterus (atonia uteri) perdarahan post-partum) p p pKeuntungan :

efek amnesia (+)b bk P O lmenyebabkan PaO2 maternal

uterine blood flow depresi terhadap neonatus ( - )depresi terhadap neonatus ( - )uterine bleeding ( - )

NITROUS OXIDE = NNITROUS OXIDE = N22OO22

cepat mencapai plasenta

f t l t l ti 0 8 t l h 3 itfetal – maternal ratio 0,8, setelah 3 menit

penggunaan yang lama keadaanpenggunaan yang lama keadaan

neonatus menjadi kritis ( “diffusional

hypoxia” )

Thank you Thank you Thank you Thank you for listeningfor listening