PRESENTASI KASUS

Epilepsi dengan Dengue Haemorrhagic Feverdisertai Ensefalopati dan Gizi Buruk

oleh :

Pembimbing :dr. H. Bambang Suharto, Sp.A. MH.Kes

DEMAM BERDARAH DENGUE

Extrinsic incubation period (8-10 days)

Intrinsic incubation period

Virus DengueKelompok : ArbovirusGenus : FlavivirusFamili : Flaviviridae4 Serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4

Demam Dengue Demam Berdarah Dengue

Dengan syok (Dengue Shock Syndrome)

Asimptomatik Simptomatik

Perdarahan (-) Perdarahan (+) Tanpa syok

Bagan kejadian infeksi virus dengue

Perbedaan DD dan DBD• DD : trombositopenia + tidak ditemukan kebocoran plasma

• DBD : o trombositopenia

o permeabilitas kapiler kebocoran pasma ke jaringan

• Kebocoran plasma secara massif Syok hipovolemik

• DSS

KLASIFIKASI

Derajat: I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet.

II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

DD(Trombositopenia +

tidak ditemukan kebocorona plasma)

Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, myalgia, arthralgia

DBD (Trombositopenia + kebocoran plasma)

PATOGENESIS

1. Teori secondary heterologous infection2. Hipotesis immune enhancement.

PATOGENESIS SYOK

Anamnestic antibody response Replikasi virus Kompleks virus-antibodi

Aktivasi komplemenKomplemen

Anafilatoksin (C3a,C5a)

Permeabilitas kapiler meningkat

Histamin dalam urin meningkat

30 % pada kasus syok 24-48 jam

perembesan plasmaNatrium menurun

Ht meningkat

Cairan dalam rongga serosa Hipovolemia

Syok

Anoksia Asidosis

meninggal

Secondary heterologous dengue infection

PATOGENESIS PERDARAHAN

Manifestasi Klinis

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Labo Trombosit : Trombositopenia (<100.000/mm3)o Hematokrit : Hemokonsentrasi peningkatan hematokrit ≥20% dari nilai awal atau rata-rata populasi seusia.• Leukosit• Hemostasis• Protein/albumin

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

o Demam akut, tinggi (2-7 hari), bifasiko Tanda perdarahano Hepatomegalio Tanda – tanda Syok

Uji Serologio NS1o IgM dan IgG antidengueo uji hemaglutinasi inhibisi :• Infeksi primer. Titer serum akut <1:20 dan serum

konvalesens naik 4x atau lebih tetapi tidak melebihi 1:1280• Infeksi sekunder. Titer serum akut <1:20 dan serum

konvalesens 1:2560; atau serum akut 1:20 dan konvalesens naik 4x atau lebih.

• Tersangka infeksi sekunder yang baru terjadi. Titer serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama.

o Neutralizing antibody (NT)o Haemaglutination inhibiting antibody (HI)o Complement fixing antibody (CF)

Foto Rontgen Thorax : Efusi PleuraUSG : Asites, Efusi Pleura

Interpertasi Hasil Pemeriksaan IgM dan IgG

IgM IgG Interpretasi

(+) (-) Infeksi primer

(+) (+) Infeksi Sekunder

(-) (+) Tersangka infeksi sekunder

(-) (-) Tidak ada infeksi

TATALAKSANA DBD

Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka DBD.

Tatalaksana DBD stadium I atau stadium II tanpa peningkatan Ht.

Tatalaksana kasus DBD dengan peningkatan Ht > 20%

Tatalaksana Kasus Sindrom Syok Dengue

• Komplikasi

• Ensefalopati dengue• Kelainan ginjal• Edema paru

DENGUE ENSEFALOPATI

• Infeksi virus dengue manifestasi neurologis

• Karakteristik manifestasi klinis :

– Demam dengan lama demam rerata 4,6 (2—6 hari)– Nyeri kepala– Muntah– Diare– Kejang– Hepatomegali– Defisit neurologi– Perdarahan saluran cerna– Penurunan kesedaran (hari sakit) rerata sebanyak 4,3 (2—8 hari)– Lama penurunan kesadaran rerata 2,5 hari (1—6)

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Trombositopenia dengan rerata 76.250 μL• Hiponatremia (natrium <135 mEq/L)• Hipokalemia (kaium <3.5 mEq/L)• Peningkatan amoniak• Peningkatan SGOT/AST dengan sebagian besar (19 dari 20 pasien) memiliki

kadar ≥100 mg/dl, 9 diantaranya mempunyai kadar SGOT/AST ≥400 mg/dl dengan rerata 2437 mg/dl

• Peningkatan SGPT/ALT ≥100 mg/dl, dengan rerata 630 mg/dl• Pemanjangan Protrombin Time (PT) dengan rerata 22.4 detik, pemanjangan

aPTT dengan rerata 86,2 detik• Pemeriksaan foto radiologi dada didapatkan efusi plura• Pemeriksaan serologi IgM dan IgG antidengue ditemukan terdapat pasien yang

sebagian besar mendapatkan infeksi sekunder dibandingkan infeksi primer• Pungsi lumbal dapat ditemukan dalam batas normal. Hampir kebanyakan

pasien tidak dapat dilakukan pungsi lumbal karena kesadaran pasien yang telah membaik.

TATALAKSANA

• Terapi oksigen• Hindari atau cegah tekanan tinggi intracranial (TTIK) • Menurunkan produksi ammonia• Pertahankan kadar gula darah pada 80-100 mg/dL• Koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa• vitamin K1 secara i.v. • Antikonvulsi• PRC• Antibiotik empiris• Obat H2-blocker atau proton pump inhibitor • plasmaferesis atau hemodialisis bila diperlukan

PEMBAHASAN• Pada awalnya, pasien R diduga menderita KDK karena terjadi • - demam• - kejang umum sebanyak 1 kali selama 30 menit • -tidak adanya riwayat kejang sebelumnya

• Pemeriksaan laboratorium darah rutin trombositopeniak• kesan trombopoiesis yang menurun dan destruksi trombosit dalam

darah yang meningkat.

• pemeriksaan EEG

• Hasil : • Kesan fokus epileptogenik pada regio frontal kanan serta disfungsi kortikal di regio fronto-parieta-

temporal. Fokus epileptogenik menunjukkan serangan muatan listrik terhadap neuron yang rentan. Gelombang EEG abnormal khas pada epilepsi ditandai dengan bentuk berupa “spikes” atau “paku” diikuti dengan “wave” atau “gelombang”.

Gambaran spike-wave pada FP2 AVG

• Fokus epileptogenik khas ditemukan pada EPILEPSI

• Pemeriksaan serologi Dengue Blot. Untuk memastikan penyebab infeksi• IgG Dengue Blot - dan IgM Dengue Blot +

• menunjukkan terdapat infeksi virus Dengue primer.

Hasil pemeriksaan fungsi hati 4 Juni 2015 pukul 10.33• albumin 3.51 g/dL, SGOT 87 U/L dan SGPT 34 U/L. • Pemeriksaan fungsi hati dilakukan untuk mengetahui inflamasi hati kronis

dan kekurangan energi protein.

• Hal ini sesuai dengan pasien yang merupakan anak dengan gizi buruk.

• Status gizi anak yang merupakan gizi buruk akan mempengaruhi sistem imunitas.

• Diagnosis bandingnya : Idiopatic Purpura Trombositopenia (ITP)

• EEG : membedakan epilepsi dengan KDK.

• Lumbal pungsi menyingkirkan diagnosa banding KDK beserta etiologinya, (meningitis, encefalitis pada kejang dan demam. )

• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk dengue ensefalopati adalah darah rutin berupa :

• Penemuan trombositopenia dengan rerata 76.250 μL

• Analisa gas darah berupa penemuan hiponatremia (natrium <135 mEq/L), hipokalemia (kalium <3.5 mEq/L), peningkatan amoniak

• Tes fungsi hati dengan penemuan peningkatan enzim hati (SGOT dan SGPT),

• Pemanjangan PT • Foto radiologi dada untuk

menemukan adanya efusi pleura• Serologi IgG dan IgM Dengue• Pungsi lumbal.

Pada pasien ini, • kadar trombosit : 62.000 hingga 70.000 μL,

sesuai dengan gambaran trombositopenia pada dengue ensefalopati.

• Serologi IgG Dengue - dan IgM Dengue + • berbeda dengan gambaran kebanyakan

dengue ensefalopati yang memiliki infeksi sekunder.

• Tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah, PT, aPTT, radiologi serta pungsi lumbal yang dapat membantu penegakkan diagnosis dengue ensefalopati.

• Pada penatalaksanaan pada kasus ini diberikan :

• KAEN 1B • Ikalep 2x1cc.• Diazepam disiapkan bila perlu pada kejang. • Antrain diberikan karena terdapat demam pada

pasien. • Antibiotika 2X35 mg• Untuk menindaklanjuti gizi buruk pada pasien,

sebaiknya diberikan 10 langkah utama penanganan gizi buruk.

• Edukasi pada ibu pasien untuk terus memantau pasien

KESIMPULAN• Epilepsi adalah suatu kondisi kelainan pada otak yang ditandai dengan kecenderungan untuk

mengalami kejang berulang. • Berdasarkan etiologinya, epilepsi dapat terbagi menjadi : epilepsi idiopatik, epilepsi simptomatis,

epilepsi terprovokasi dan epilepsi kriptogenik.• Berdasarkan tipe kejang epilepsi dibagi menjadi kejang fokal dan kejang umum• Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi kejang dengan dosis optimal terendah Asam valproat

• Demam berdarah dengue : • Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji

bendung. • Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.• Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun• (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembap dan • anak tampak gelisah. • Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. • Terapi cairan pada DBD diberikan dengan tujuan substitusi kehilangan cairan akibat kebocoran plasma.

Dalam terapi cairan, hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah jenis cairan, jumlah serta kecepatan dan pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris untuk menilai respon kecukupan cairan.

• Salah satu komplikasi DBD adalah dengue ensefalopati.

• Pada umumnya ensefalopati dengue disebabkan atau ditandai oleh ensefalopati hepatic. • penatalaksanaannya sama dengan tatalaksana ensefalopati hepatic mempertahankan jalan

nafas, mencegah peningkatan TIK, menurunkan produksi ammonia, mempertahankan kadar gula darah, mengoreksi gangguan elektrolit dan antibiotika.

• Gizi buruk merupakan keadaan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan di antara pengambilan makan dengan kebutuhan gizi untuk mempertahankan kesehatan.

• Untuk menangani gizi buruk dilakukan prinsip dasar penanganan 10 langkah utama : penanganan hipoglikemi, penanganan hipotermi, penanganan dehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, pengobatan infeksi, pemberian makanan, fasilitasi tumbuh kejar, kroeksi defisiensi nutris mikro, melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental.