MODUL 2

NYERI PERUT AKUT

SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

KELOMPOK 5A

Pembimbing: dr. Rini Bachtiar, SpPD

• IKA SAPUTRI BURHANUDDIN 110 211 0003

• SITTI MASITA MOKOAGOW 110 211 0015

• MUH. ASRI WAHID 110 211 0021

• EMELDA SUGIARTI 110 211 0037

• OKTAFIRA EKA ANGGIRAWATY 110 211 0058

• HAJERAWATI SUHERI 110 211 0067

• INTAN PURNAMASARI 110 211 0074

• ANGGRIANA 110 211 0090

• EKA RESKIYANTI 110 211 0116

• WAHIDAH MUSLIMIN 110 211 0124

• DWI PUTRI ARWINI 110 211 0145

SKENARIO

Pasien wanita 20 tahun masuk rumah sakit dengan nyeri perut hebat yang timbul mendadak dirasakan

diseluruh bagian perut, disertai perut yang membesar dan mual muntah. Seminggu

sebelumnya penderita demam dan dikatakan menderita demam tifoid tapi pasien pulang atas

permintaan sendiri. Pasien mengaku sering mengkonsumsi jajanan.

KATA SULIT

• Mual : Pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan dengan atau merupakan bagian dari pusat muntah.

• Muntah : Suatu cara traktus gastro membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastro teriritasi secara luas, sangat mengembang, bahkan terlalu terangsang.

• Demam tifoid : Suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi yang ditularkan melalui makanan yang tercemar oleh tinja dan urin penderita.

KATA/ KALIMAT KUNCI

• Wanita 20 tahun

• Nyeri perut hebat yang timbul mendadak

• Seluruh bagian perut

• Serta perut membesar

• Mual dan muntah

• Seminggu sebelumnya demam

• Menderita demam tifoid

• Pulang atas permintaan sendiri

• Sering mengkonsumsi jajanan

PERTANYAAN

• Jelaskan anatomi, histologi, fisiolog dari system pencernaan!

• Jelaskan patomekanisme nyeri perut berdasarkan pada scenario!

• Jelaskan apa yang menyebabkan perut pasien membesar!

• Bagaimana mekanisme mual dan muntah?

• Jelaskan mengenai demam tifoid!

• Jelaskan langkah-langkah diagnosis berdasarkan scenario!

• Jelaskan mengenai DD!

JAWABANAnatomi

Sistem Pencernaan

Histologi dan FisiologiSistem

Pencernaan

RONGGA MULUT

BIBIR DALAM BIBIR LUAR

OESOFAGUS-CARDIA (PERALIHAN)

GASTER FUNDUS GASTER PYLORUS

INTESTINUM TENUE

DUODENUM JEJUNUMILEUM

INTESTINUM CRASSUM

COLON APPENDIX

Organ Aksesoris

HEPAR

Sumber: Sherwood, Fisiologi Manusia Dari Sel ke System, edisi 6

De fiore, Atlas Histologi, edisi 11

Sobotta, Atlas Anatomi Manusia, edisi 22

VESIKA FELLEA

Patomekanisme nyeri perut berdasarkan pada scenario

Saraf C

Bersamaan dengan saraf simpatis ke dorsa ganglia

Impuls aferen akan ke MS lalu ke thalamus dan menuju ke

korteks serebri

Nyeri khas bersifat tumpul, tegak, batas tak jelas, dan sulit di lokalisasi

T6, T7, T8T9 dan T10

T11 dan T12

Daerah Suprapubik

Sumber: Kumar. Cotran. Robbins. Buku ajar patologi, edisi 7, volume 1. Jakarta: EGC,2007.

Buku ajar ilmu penyakit dalam, edisi V, volume 3. Jakarta: internapublishing,2009.

apa yang menyebabkan perut pasien membesar?

Sumber: Kumar. Cotran. Robbins. Buku ajar patologi, edisi 7, volume 1. Jakarta: EGC,2007.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V, volume 3. Jakarta: internapublishing,2009.

Bagaimana mekanisme mual dan muntah?

Stimulasi (iritasi) Saraf Sensoris Pusat muntah (CTZ)

Berinspirasi dalam

Naiknya tulang lidah dan larynx Penutupan epiglottis untuk mencegah makanan masuk ke paru 

pengangkatan palatum molle untuk menutup nares posterior

Otot-otot abdomen an diafragma berkontraksi

Otot-otot abdomen an diafragma berkontraksi

Gerakan peristalsis terbalik mulai terjadi dan menyebabkan isi usus

mengalir balik ke dalam lambung serta menimbulkan distensi lambung

Lambung mendorong diafragma kea rah kavum toraks sehingga terjadi kenaikan tekanan intratorakal 

Tekanan ini memaksa sfingter esophagus bagian atas untuk terbuka,

glottis menutup, dan palatum molle menyekat nasofaring

 Tekanan tersebut juga memaksa

isi lambung melewati sfingter untuk disemburkan keluar melalui mulut. 

Sumber: Buku Gastroenterologi, Sujono Hadi

Buku patofisiologi, Price & Wilson.

Jelaskan mengenai demam tifoidDefinisi

Definisi

Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh bakteri ditandai dengan demam insidious yang berlangsung lama, sakit kepala, badan lemah, anoreksia, bradikardi rekative, serta splenomegali. (James Chin, 2006)Demam adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh bakteri Salmonella Thypy dan Salmonella Parathypy yang masuk ke dalam tubuh manusia. Dan merupakan kelompok penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah. (Djoko Widodo, 2006)

Etiologi

Salmonella ThypySalmonella ParathypyPenularan Melalui makanan dan minuman yg telah terkontaminasi feses atau urine penderita demam tifoid

Gambaran klinis

Masa inkubasi 7-21 hariAnoreksiarasa malassakit kepala bagian depannyeri ototlidah kotorgangguan perut (perut kembung dan sakit)

PATOFISIOLOGI

Sumber: Sudoyo, Aru W. dkk.2009. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: internal publishing.

Widoyono. 2005. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan, & Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga Medical Series.

langkah-langkah diagnosis berdasarkan scenarioAnamnesis: Menanyakan identitas pasien Menanyakan keluhan utama pasien:

o Nyerinya sudah berapa lama?o Dibagian mana?o Apakah terdapat pada bagian tubuh

lainnya?o Apakah terjadi berulang-ulang?o Apakah nyerinya seperti di tusuk-

tusuk? Di bakar? Atau kram?o Apa yang membuatnya lebih baik

atau buruk?o Sejak kapan perut anda membesar?o Sudah berapa lama anda mual dan

muntah?o Apa warnanya?o Apakah berbau busuk?o Seberapa sering?o Bagaimana dengan BAB dan

BAKnya?o Menanyakan riwayat obato Menanyakan riwayat keluargao Menanyakan riwayat kebiasaan

Pemeriksaan fisisInspeksi : Melihat adanya tanda-tanda bekas operasi, kemungkinan adhesi, hernia, distensi kemungkinan adanya obstruksi. Pada posisi supine dapat dilihat posisi tidur dari pasien yang merasakan nyeri hebat pada abdomen.Auskultasi : Bising usus (normal) Suara bruit (yang menandakan

adanya kelainan vascular) Hilangnya bising usus (yang

menandakan ileus paralitik) Bising usus metalik sound

(indikasi obstruksi mecanica)Palpasi : Nyeri tekan Nyeri lepas Ada massaPerkusi : Pada hati Pada limpa Pada abdomen

Pemeriksaan penunjang Laboratorium :

pemeriksaan laboratorium yang rutin perlu antara lain, pemeriksaan darah perifer dan urin. Pemeriksaan laboratorium lain yang dilakukan antara lain, amylase, lipase, elektrolit, gula darah, dan ureum kreatinin. Gula darah dan ureum kreatinin berguna untuk menilai keadaan status cairan dan asam basa pasien, fungsi ginjal dan keadaan metabolic.

Radiologi: Foto polos abdomen

CT. scan USGSumber: Buku Ajar Dasar-Dasar Diagnostik, Mark H. Swartz. Hal. 239

Buku Ajar Gastroenterologi, Sujono Hadi. Hal. 65Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1. Hal. 474

Perforasi Usus• Perforasi intestinal terjadi ketika dinding gaster, usus kecil

dan usus besar menjadi berlubang sehingga menyebabkan isinya masuk kedalam cavitas abdomen

Etiologi-Trauma abdomen-Aspirin, NSAID, dan steroid10-Faktor predisposisi-Appendisitis akut-Cedera usus yang berhubungan dengan endoskopi-Komplikasi laparoskopi

-Infeksi bakteri (misalnya typhoid)-Penyakit inflamasi usus-Sekunder akibat ischemia intestinal-Benda asing

PatofisiologiPelepasan cairan asam

lambung atau duodenum ke dalam rongga

peritoneal

tempat berkembang biak bakteri disebut

peritonitis bakterial

pengenceran zat asam yang merangsang

dalam rongga peritoneal merangsang sel inflamasi akut

Hipoksia yang timbul menyebabkan

tumbuhnya bakteri anaerob dan kelemahan

aktivitas bakterisidal dari granulosit

perpindahan banyak cairan ke daerah abses

kemudian terjadi pembesaran abses

abdominal

Pemeriksaan abdomen-Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG-Darah lengkap-Kultur darah untuk organisme aerobik atau anaerobik-Pencitraan:

1.Radiologi2.USG3.Laparaskopi

TERAPI-Bedah (Laparotomi Eksplorasi)-Medikamentosa

Sumber: Sabiston.1995. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC. Jakarta. Hal : 192; 241-242 . Sjahriar Rasad. 1990. Radiologi Diagnostik. FK UI. Jakarta. Hal : 256-257. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. Hal : 544. http :// www.Emedicine.com/med/topic 2822.htm. Instestinal Perforation. 2006. http :// www. Adam. com/democontent/hie/ency/article/000235.htm.

Peritonitis

Peritonitis adalah keadaan akut abdomen akibat peradangan sebagian atau seluruh selaput peritoneum parietale ataupun viserale pada rongga abdomen.

- Melalui organ yang terinfeksi- Kegiatan Seksual- Infeksi rahim dan saluran telur- Kelainan hati dan gagal jantung- Paska pembedahan- Iritasi tanpa infeksi

ETIOLOGIBAKTER

I

PATOFISIOLOGILIMFOGE

N

HEMATOGEN

PERITONITIS(PROSES

INFLAMASI)

HISTAMIN

BRADIKININ

UDEM MERANGSAN

G RESEPTOR NYERI

MUAL

BAKTERIMENGELUARKAN TOXID

MENGHAMBAT PLEXUS

MIENTERIKUS

BISISNG USUS

MELEMAH

Lanjutan...

FISIK•Kondisi umum•Abdomen•Auskultasi•Palpasi•Perkusi

Penunjang•Laboratorium•Urin•Feses•Rontgen

PEMERIKSAAN

- Pasca operas: eviserasi luka dan pembentukan abses- Laparatom: trauma peritonium, kematian di meja operasi, peritonitis berulang- Pasca laparatomi : perawatan lama dapat menyebabkan pneumonia dan sepsis

KOMPLIKASI

•Penggantian cairan•Pembrian anagesik•Pemberian antiemetik•Intubasi usus & pengisapan cairan•Pemberian antibiotik• Pembedahan atau eksisi

PENATALAKSANAAN

Sumber : Buku ajar ilmu bedah. Pengarang : R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Ed.2. Jakarta: EGC, 2004.Buku patofisologi, silvia

ILEUS PARALITIK

DEFINISI :Suatu keadaan dimana usustidak dpt melakukan

kontaraksi peristaltik untuk melanjutkan makanan ke saluran pencernaan berikutnya

ETIOLOGI :Pasca pembedahan, infeksi intaraabdominal, komplikasi

penyakit, obat-obatan, cedera, dll

MANIFESTASI KLINIK :Nyeri abdomen, muntah, distensi abdomen, pasase

feses atau flatus terlambat, bisa demam, dan bisa syok hipovelemia

PATOGENESIS ILEUS PARALITIKTRAKTUS

GASTROINTESTINAL

Gerakan peristaltik dan segmental bekerja

Hormonal dan neural,refleks-refleks gastrointestinal lokal

Pengaruhi otot-otot polos, kel emdokrin dan

keleksokrin

Saraf pengatur motilitas gastrointestinal

LANJUTAN ...Langkah – langkah diagnosis :

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik : Bising usus menghilang

(khas)3. Pemeriksaan penunjang :

- Laboratorium : (Urin, Amilase-lipase, kadar gula darah., Kalium serum,

Analisis gas darah)- Radiologi :

(herring bone appearance, air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air

fluid level panjang-panjang di kolon.Penatalaksanaan :

1. Pengobatan dan Terapi Medis :(Pemberian anti obat antibiotik, analgetika,anti inflamasi, Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut, Obat-obat

relaksan untuk mengatasi spasme otot, dan Bedrest) 2. Konservatif :

(Penderita dirawat di rumah sakitt, Penderita dipuasakan, Kontrol status airway, breathing and circulation., Dekompresi dengan

nasogastric tube., Intravenous fluids and electrolyte, dan Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan)

3. Operatif (Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai

dengan peritonitis) 

Sumber : Rani, Aziz. Buku ajar Gastroenterohepatologi Edisi I. 2011. Jakarta pusat: Interna Publishing. Dan www. Medicastore.com

• Pankreatitis adalah proses inflamasi dimana enzim pankreas autodigest kelenjar

• Etiologi : Bilier saluran penyakit, alkohol trauma, obat-obatan

• Epidemiologi : laki2>perempuan, pada usia >35th

• Patofisiologi: belum diketahui secara pasti

• Gejala klinis: nyeri perut yang hebat pada epigastrium / terlokalisisr di kanan perut / quadran kiri atas / seluruh perut,nyeri persisten,muntah-muntah (pada kasus yang berat), syok,takikardi,demam

• Pem. Penunjang :Laboratorium :amilase serum meningkat (1000 Somagi U/100 ml),clearence amilase meningkat,Leukositosis, fosfatase alkali meningkat,Hiperglikemia,gangguan elektrolitRadiologi : viskus berlubang, duodenum berlubang, merusak struktur peripancreatic, sehingga tanda cut-off usus, loop sentinel, atau ileus

• Pem. Fisik : kenaikan suhu sekitar 39oC, nadi lebih cepat dari 100/menit, volume nadi menurun, tensi menurun, kulit dingin dan lembab, Dinding perut terlihat tegang, mula-mula di epigastrium, kemudian menjalar keseluruh perut dan terjadilah nyeri tekan.

• Pengobatan : Nyeri HCl – Pethidin 100gr/6 jam. Koreksi elektrolit dan keseimbangan cairan, Pasang sonde lambung Sulfa atrofin ½ mg,Antibiotik, Makanan per-oral ditunda sampai tidak ada tanda-tanda akut

• Komplikasi :diabetes melitus, efusi pleura,ensefalopati,abses peritonium,pankreatitis fulminan

• Prognosis :Mortalitas 3-15 %,pankreatitis fulminan mortalitasnya mencapai 40-60 %

PANKREATITIS

sumber: Buku Gastroenterologi, Sujono Hadi. Hal. 818

Emedicine.medscape.com

APENDISITIS

ETIOLOGIa. Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh:Fekalit (feses yang mengeras)Oleh karena sebab lain termasuk:

Limfoid hipertrofiCacing di intestinalKanker sekum

b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent.

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering

GEJALA KLINIK-Nyeri perut-Nafsu makan ↓-Mual dan muntah-muntah-Perut kembung-Demam yang tidak terlalu tinggi

KOMPLIKASIPerforasi

Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasiPeritonitis

biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis pada permukaan peritoneumMassa periapendikuler

Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum.

PATOFISIOLOGI

LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisikInspeksi

- kembung(+) bila terjadi perforasi- penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses

Palpasi- Nyeri tekan (+) Mc. Burney - Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum - Defens muskuler(+) karena rangsangan m.rektus abdominis- Rovsing sign (+)- Psoas Sign (+)- Obturator sign (+)

Perkusi- nyeri ketuk (+)

Auskultasi- Bunyi Bissing (peristalti) ↓- kalau sudah terjadi peritonitis maka tdak terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan Laboratorium- Jumlah Leukosit > 13.000- LED ↑

Pemeriksaan Radiologi- foto polos abdomen

Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma

- USGDiameter luar appendix lebih dari 6 mm.Adanya appendicolith / fecalith.Adanya timbunan cairan periappendicular

- CT-ScanDiameter appendix akan nampak lebih dari 6mm.ada penebalan dinding appendiks.

PENATALAKSANAAN

Terapi pilihan satu-satunya : Pembedahan/Apendektomi

Pada apendisitis akut, segera lakukan apendektomi.

Pada appendisitis dengan abses atau phlegmon, dianjurkan untuk drainase

abses dan appendektomi dilakukan 6-10 minggu kemudian.

Pada appendisitis dengan perforasi, perlu dilakukan laparotomi/pembedahan.

Sebelum pembedahan perlu dilakukan perbaikan keadaan umum dengan

infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta

kumananaerob , dan pemasangan pipa nasogastrik.

Sumber : Ansari P. Appendicitis in Acute Abdomen and Surgical Gastroenterology, The Merck Manual

Professional. Available from http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011e.html.Craig S. Appendicitis. Medscape, last updated July 13, 2011. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#showall.

Humes DJ., Simpson J. Acute appendicitis in BMJ volume 33.

TERIMA KASIH