Modul DemamKelompok 2

Tutor: dr.Rusdi Effendi,SpKJ

Suryanto (2013730107)Tito Syahjihad (2013730114)

Rinaldy Agung Kurnia (2013730093)Randi Suharlian (2013730088)

Syalara Fatharani (2013730108)Cindy Sally (2013730022)

Larasati (2013730060)Suci Apriani Umar (2013730104)

Siti Halimah Intan P (2013730101)Alda Yulianita (2013730004)

Wulandari (2013730121)

Kedokteran Tropis

Skenario 1

Seorang laki-laki berusia 38 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan kesadaran menurun. Sebelumnya pasien mengeluh demam tinggi selama 5 hari, menggigil dan sakit kepala yang tidak mereda walaupun sudah makan obat yang dibelinya di warung. Keluhan lain mual, muntah, punggung terasa nyeri, tangan dan kaki terasa dingin. 2 minggu sebelumnya pasien dinas ke daerah Papua Barat selama 10 hari.

Problem Tree Laki-Laki38 tahun

Anamnesis

DD

Pem. Fisik

Pem. Penunjang

Prognosis

Penatalaksanaan

KU : Kesadaran menurunRPS : - demam tinggi selama 5 hari - Menggigil - sakit kepala - mual dan muntah - punggung nyeri - tangan & kaki

terasa dinginR. Pengobatan : minum obat warungR. Psi : 2 minggu yg lalu dinas ke Papua

- Tanda Vital

- Inspeksi- Palpasi- Perkusi- Auskultasi

- Tes Hematologi- Radiologi

- Suhu : >37,2ᴼC- Nadi : >100x/menit- Pernapasan : -- TD : -

Pertanyaan

1. Apa definisi dan klasifikasi demam?2. Bagaimana patomekanisme demam?3. Penyakit tropis apa saja yang dapat menimbulkan

gejala demam? Dan jelaskan etiologi dari penyakit tersebut!

4. Jelaskan faktor penyebab dari gejala pada skenario!

5. Bagaimana hubungan antar gejala pada skenario?6. Mengapa pasien baru merasakan gejala setelah 2

minggu dari papua?

7. Mengapa saat penderita setelah minum obat warung gejala tidak mereda?8. Jelaskan alur diagnosis pada skenario!9. Apa saja DD pada skenario?10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus di skenario?11. Bagaimana prognosis pada skenario?12. Bagaimana komplikasi yang dapat terjadi pada di skenario?

Definisi Demam

Demam adalah bagian dari mekanisme pertahanan tubuh melawan infeksi. Yang di sebabkan oleh bakteri dan virus dan menyebabkan infeksi. Meningkatnya suhu tubuh dapat membantu tubuh melawan infeksi. Demam akan mengaktifkan sistem kekebalan tubuh untuk membuat lebih banyak sel darah putih dan membuat lebih banyak antibodi untuk melawan infeksi.

Klasifikasi Demam

Klasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada umumnya

Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing signs Infeksi virus, infeksi saluran kemih <1minggu

Fever of unknown origin Infeksi, juvenile idiopathic arthritis >1 minggu

Patomekanisme Demam

Suci Apriani Umar2013730104

Tubuh Terinfeksi Masuknya pirogen

eksogen(endotoksin)

Tubuh memberi respon dengan adanya

monosit/makrofag, neutrofil, limfosit, sel-sel

endotel, sel NK

Memproduksi pirogen

endogen ( IL-1, IL-6, TNF, INF)

invasi

Sel-sel Organosum Vasculorum

Laminae Terminalis (OVLT) dan

fosfolipase-A2

Berupa peningkatan

PGE2

Berdifusi kedalam

hipotalamus anterior

Memberi perintah

termostrat untuk

menaikan suhu tubuh

DEMAM

PATOMEKANISME DEMAM

Respon dingin

Sherwood Lauralee. 2013. Fisiologi Manusia “dari sel ke sistem” ed.6. Jakarta: EGCRobbins. 2013. Buku Ajar Patologi ed. 7. Jakarta: EGC

Asam Arakidonat

Cox-2

Penyakit-Penyakit Tropis yang dapat Menimbulkan Gejala Demam

No Penyakit Tropis Etiologi Gejala Klinis1 Demam

Berdarah Dengue

Virus Dengue dalam genus Flavivirus

Demam, Nyeri otot, nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati., dll.

2 Malaria Plasmodium Demam periodik, anemia, dan splenomegali

3 Demam Kuning (Yellow Fever)

Virus Yellow Fever dalam genus flavivirus

Demam secara mendadak dan menggigil, sakit kepala, sakit punggung, mialgia, dan muntah.

4 Influenza Orthomyxovirus Demam, menggigil, sakit otot, sakit kepala, sering disertai pilek, sakit tenggorok, dan batuk non produktif

5 Avian Influenza Virus Influenza yang termasuk dalam famili orthomyxoviruses

Batuk, pilek, demam, sefalgia, nyeri tenggorokan, mialgia, dan malaise

No Penyakit Tropis Etiologi Gejala Klinis

6Severe Acute Respiratory Syndrom (SARS)

Virus yang tergolong ke dalam genus coronavirus (CoV)

Demam, myalgia, menggigil dan rasa kaku-kaku di tubuh, batuk non produktif, nyeri kepala dan pusing

7 Demam Tifoid Salmonella typhi Demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, diare, perasaan tidak enak di perut dan epistaksis

8 Leptospirosis Leptospira interogans Demam, menggigil, sakit kepala, anoreksia, conjungtival suffusion, ruam kulit, dan fotopobi

9 HIV/AIDS Virus HIV yang termasuk famili retroviridae

Demam tinggi, kelelahan, nyeri otot dan sendi, pembengkakan KGB, sakit tenggorokan, ruam kulit, penurunan berat badan, dll.

10 Rabies Virus Rabia dari genus lyssa-virus

Gejala umum infeksi akut, adanya rasa gatal dan parastesia pada luka akibat gigitan.

11 Difteri Corynebacterium dyptheriae Demam yang tidak tinggi, kerongkongan sakit dan suara parau, perasaan tidak enak, sakit kepala, dan rinorea.

Faktor penyebab pada skenario

1. ParasitDari 4 Plasmodium, strain Plasmodium dapat berbeda dengan strain Plasmodium lainnya. Pola relaps P. Vivax dapat berbeda dari suatu wilayah lain. Begitu juga dengan masa inkubasi dan sifat parasit tersebut dapat berbeda setiap daerah. Terutama sensitivitas terhadap obat anti malaria.

Faktor penyebab pada skenario

2. Manusia Keadaan manusia dapat menjadi pengandung gametosit yang dapat meneruskan daur hidupnya nyamuk adalah penting sekali. Manusia ada yang rentan, yang dapat ditulari malaria, tapi ada pula yang kebal dan tidak mudah ditulari malaria. Biasanya pendatang baru (luar daerah) ke daerah endemik malaria akan lebih rentan terhadap penduduk aslinya (endemik).

Faktor penyebab pada skenario

3. VektorNyamuk Anophles di seluruh dunia kurang lebih sekitar 2000 spesies dan sekarang telah berkembang menjadi 3450, tetapi yang dapat menularkan malaria kurang lebih sekitar 70 spesies. Di indonesia ditemukan kembali 80 spesies Anophles, sedangkan yang ditemukan sebagai vektor penting malaria adalah 24 spesies.

Faktor penyebab pada skenario

4. LingkunganKeadaan lingkungan mempunyai pengaruh yang besar terhadap keadaan malaria di suatu daerah. Pengaruh iklim penting sekali terhadap ada tidaknya malaria terutama pada iklim tropis.

Hubungan gejala pada skenario

Pada skenario pasien mengalami DEMAM . Sebelum demam pasien merasakan MENGGIGIL

Karena menggigil adalah suatu mekanisme salah satu mekanisme untuk menghasilkan panas.

Infeksi menyebabkan hipotalamus kurang

peka panas

Pasien merasa dinginSuhu tubuh normal.

Termosfat mengiinginkan suhu naik

Menggigil

DEMAM

DAPAT MEYEBABKAN

PENINGKATAN DENYUT JANTUNG

RASA LEMAH NYERI SENDI PADA OTOT

Kenapa sakit kepala?

Jumlah eritrosit menurun

Trombosis pada

kapiler pembuluh

darah

Volume darah yang berkurang

karena permeabilitas

pembuluh darah meningkat

terhadap cairan dan protein

Terjadinya penyempitan

pembuluh arteriol dan sebaliknya pelebaran pembuluh

kapiler

Sehingga aliran darah ke

organ-organ dalam menjadi

terhambat khusunya di

SSP sehingga terjadi sakit

kepala

Mekanisme MUNTAH Gerakan vomitus dikendalikan oleh dua pusat medularis

hj hhgbbkhjihPusat vomitus bagian dorsal retikulum lateralis dan kemoreseptor trigger zone di daerah posterma

ventrikulus keempat(Pusat muntah)

Menerima rangsang aferen dari traktus

gastrointestinal

Mengontrol dan mengintegrasi kerja emesis

(muntah)

Lintasan eferen yang penting pada vomitus :

1.Nervus frenikus2. Nervus spinalis3. Serabut2 saraf

everen viseral dalam nervus vagus

Mengapa setelah minum obat warung gejala tetap timbul?

Trauma/Luka pada sel

Gangguan pada membran sel

Fosfolipid

Asam arakidonat

Enzim lipooksigenase Enzim siklooksigenase

Endoperoksid /PGH

,

Tromboksan

Prostasiklin

hidroperoksid

Leukotrien

Obat warung, misal Paracetamol (OAINS)

Klorokuin

Alur Diagnosis

Cindy Sally 2013730022

Anamnesis

Vector Borne

Diseases

Demam

Kesadaran menurun

Sakit kepala

Nyeri

Mual muntah

- Mulai kapan terjadi demam?

- Periodik demam ?

Ditinjau di pemfis

- Sifat sakit kepala- Lokasi sakit

kepala - Tempat lokasi nyeri - - berlangsung sejak

kapan?

Keluhan sistem Mual,muntah, BAB dan BAK

Riwayat pengobatan Minum obat jenis tertentu

Riwayat penyakit sebelumnya

Pernah menderita penyakit yang sama atau tidak

Riwayat keluarga Menderita penyakit yang sama atau tidak di keluarga

Riwayat pekerjaan dan sosial

Tinggal di suatu daerah tertentu dengan tingkat

penyakit endemis yang tinggi

Tanda Vital

Tekanan Darah

Normal : < 140/90 mmHG

Hipertensi : > 140/90 mmHG

Suhu

• Normal suhu badan : 36-37 oC• Demam / febris : > 37 oC• Subfebril : 37-38 oC

Nadi

• Normalnya : 60 – 100 / menit• Tachycardi / pulsus frequent : nadi yang cepat ( lebih 100 / menit )• Bradycardi / pulsus varus : nadi yang kurang dari 60 / menit

Pernafasan 16 – 22x/menit

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi •Tampak sakit berat:

Sesak napas hebat, koma, kejang dan

shock

• Tampak sakit sedang:

Tampak lemah, dapat duduk

• Tampak sakit ringan:

Dapat berjalan-jalan

• Tampak tidak sakit

Kesan Umum

Apati : keadaan kesadaran penderita segan untuk berhubungan dengan

kehidupan sekitar, acuh tak acuh.Somnolent : Penderita selalu kelihatan mau tidur saja.Semi Comateus : Reaksi penderita hanya dapat dirangsang dengan nyeri

yang kuat.Comateus : Kesadaran penderita sudah hilang sama sekali, dengan

rangsangan apapun.

Deformitas

Palpasi

- Nyeri tekanan- Hepatomegli

- Spleenomegali- KGB membesar

Perkusi - Batus paru hepar melebar

Auskultasi

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan darah : pada darah tepi ditemukan parasit malaria paling banyak di lakukan selama 3x dan di periksa saat penderita tengah mengalami demam

• Test serologi : untuk mengetahui ada atau tidaknya antibodi yang terbentuk sebagai respon adanya parasit

Differensial Diagnosis

Malaria Vivax

Definisi malaria vivax :penyakit yang Di sebabkan oleh Plasmodium vivax

distribusi geografik plasmodium vivax

• P.vivax ditemukan di daerah:• sub tropik (korea

selatan,cina,mediterania timur,turki, amerika selatan dan utara,eropa di musim panas)

• tropik di asia timur dan selatan di indonesia p.vivax tersebar di seluruh kepulauan dan pada musim kering,umumnya di daerah endemi

Daur hidup P.vivax

Daur hidup P.vivax

Malaria

Sporozoit masukMelaui gigitan

Eksoeritrosit primer

Skizon hati

Hipnozoit

Eksoeritrosit skunder

merozoit

Trofozoit

Skizon

Mikrogametosit dan

makrogametosit

Trofozoit P.vivax

48 jam

Morfologi plasmodium vivax-ciri khas trofozoit muda : besarnya lebih dari + 1/3 eritrosit intinya merah berbentuk cincin

-terdapat titik shuffner

Ciri khas trofozoit tua : berbentuk amoboied

Ciri khas skizon : terdapat merozoit

Gejala klinis malaria vivax

• Demam pada 2-4 hari pertama kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari

• Sakit kepala,nyeri punggung ,mual,muntah • Anemia • Splenomegali • Dapat terjadi relaps di sebabkan oleh hipnozoit

Diagnosis malaria vivax-Menemukan parasit vivax pada sediaan darah yang di pulas dengan giemsa

-Rapid test +

Malaria malariae

Definisi malaria malariae :penyakit Yang di sebabkan oleh Plasmodium

malariae

Distribusi geografik

• di afrika terdapat di afrika bagian barat • Dapat di temukan di daerah tropik ,di

indonesia di laporkan di papua barat,nusa tenggara timur,sumatra selatan

Penatalaksanaan• Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan

malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Theraphy), golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan.

• Obat antimalaria dapat dibagi berdasarkan fase yang berbeda dari siklus hidup parasit. Diantaranya :– Obat yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit)

(klorokuin, kuinin dan meflokuin). – Obat yang bekerja pada parasit stadium pre-eritrositer (skizon yang baru

memasuki jaringan hati) (pirimetamin dan primakuin).– Obat yang dapat membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit

(klorokuin, kina dan primakuin). – Obat yang dapat menghambat perkembangan gameto sit lebih lanjut

(primakuin dan proguanil).

• Jenis obat anti Malaria :– Klorokuin Difosfat atau Sulfat – Sulfadoksin-Pirimetamin (SP)– Kina Sulfat– Primakuin – Derivat artemisinin – Antibiotika

• Pengobatan Malaria :– Amodiakuin– Derivat Artemisinin

• Artemisinin• Artesunat • Artemeter • Dihidroartemisinin • Artemotil• Asam Artelinat

– Piperakuin– Tetrasiklin– Doksisiklin

• Golongan ACT (Artemisinin base Combination Theraphy)

– Tujuan penggunaan obat antimalaria kombinasi untuk meningkatkan angka kesembuhan, mempercepat respon pengobatan serta mencegah atau memperlambat timbulnya resistensi terhadap obat tunggal.

• Artemisinin combination therapy (ACT) yang direkomendasikan WHO antara lain :– Artemeter + lumenfantrin (20 mg artemeter dan 120 mg

lumenfantrin– Artesunat + amodiakuin (50 mg artesunat dan 150 mg amodiakuin– Artesunat + meflokuin (50 mg artesunat dan 250 mg basa meflokuin – Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin (50 mg artesunat dan 500 mg

sulfadoksin serta 25 mg pirimetamin – Dihidroartemisinin + piperakuin (40 mg dihidroartemisinin dan 320

mg piperakuin– Artesunat + pironaridin– Artesunat + klorproguanil-dapson – Dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim – Dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim + primakuin (CV8)– Dihidroartemisinin + naftokuin

Pencegahan• Pengendalian vektor dengan menggunakan

insektisida dan larvasida• Tidur dengan kelambu tidur• Menggunakan obat pembunuh nyamuk • Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk

dapat mengiggit atau harus memakai proteksi (baju lengan panjang, kaus atau stocking)

• Memproteksi tempat tinggal atau kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk

• Profilaksis obat melindungi terhadap penyakit yang berkembang

Prognosis

Prognosis dari penyakit Malaria

Kecepatan/ketepatan diagnosa, dan

penanganan yang tepat

Kegagalan/gangguan fungsi organ

Kepadatan Parasit

Komplikasi Pada Skenario

Malaria Serebral Gagal Ginjal Akut (GGA) Anemia Berat Kelainan Hati (Malario Biliosa) Hipoglikemia Blackwater Fever (Malaria

Haemoglobinuria)

Lanjutan

Malaria Algid Kecenderungan Perdarahan Edema Paru Manifestasi Gastrointestinal Hiponatremia Gangguan Metabolik