Laporan kasusCap+TonsilofaringitisNINA AMALIA putri(09101038)Pembimbingdr.Dedi Rinaldi, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRABPEKANBARU2014

Laporan kasus

IDENTITAS PASIENNama pasien : Tn. SUmur: 29 tahunJenis kelamin: laki-lakiAgama : IslamAlamat: SaloPekerjaan : Guru MRS: 18-07-2014

ANAMNESA

Auto anamnesa dan alloanamnesaPasien laki-laki, umur 29 tahun masuk melalui IGD dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, kemudian pasien dirawat di ruangan rawat inap paru pada tanggal 18 juli 2014.

Keluhan utama:Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu, awalnya batuk kering dan lama kelamaan batuk berdahak dan memberat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak warna kekuningan, kurang lebih 1 sendok, dahaknya kental, batuk darah (-), dan tidak ada riwayat batuk darah sebelumnya.Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama setelah pasien batuk-batuk. Namun sesak nafas memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak terutama setelah batuk dan hilang timbul.Berkeringat malam hari (-), penurunan berat badan (+), badan terasa lemas, nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu

Demam dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Demam disertai dengan berkeringat. Pada saat demam suhunya 38,5 derajat celcius. Demam tidak disertai dengan menggigilBAB dan BAK normal. Kerongkongan terasa gatal, bengkak, dan nyeri sejak 4 hari yang lalu. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Pasien juga susah menelan.Nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri seperti berdenyut. Sariawan sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Pengobatan

Pasien sudah membeli obat untuk menurunkan demamnya. Tapi setelah meminum obat, demam pasien tidak juga turun.

Batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu, awalnya batuk kering dan lama kelamaan batuk berdahak dan memberat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak warna kekuningan, kurang lebih 1 sendok, dahaknya kental, batuk darah (-), dan tidak ada riwayat batuk darah sebelumnya.Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama setelah pasien batuk-batuk. Namun sesak nafas memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak terutama setelah batuk dan hilang timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (-) Riwayat jantung (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat minum OAT (-)

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang samaRiwayat asma (-)Riwayat jantung (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan:Pasien bekerja sebagai guruPasien tampak dari golongan ekonomi mampuDulu pasien ada riwayat merokok, pasien merokok dari umur 26 tahun habis 1 bungkus perhari (+/- 16 batang), dan berhenti pada usia 29 tahun. Lama pasien merokok sekitar 3 tahun. Dan termasuk kedalam perokok ringan.

Pemeriksaan Fisik

Status generalisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis kooperatifKeadaan gizi: TB: 172 cmBB: 60 kgIMT: (berat badan normal)Vital sign : TD : 90/60mmHg RR: 20 kali / menitNadi: 80 kali / menitSuhu : 36,5 C

KepalaMata: Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemisSklera kanan dan kiri tampak ikterikMulutBibir tampak tidak keringLidah tidak kotorTidak ada sariawan Leher Tidak ada pembesaran KGBTidak ada peningkatan JPV 5+2

Pemeriksaan paruDepanInspeksi:Bentuk dinding dada normalStatis: dinding dada kiri dan kanan simetrisDinamis: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Bronkovesikular (+/+), ronkhi (+/+)

Belakang Inspeksi : Bentuk dinding dada normalStatis : simetris kiri dan kananDinamis : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi: vokal fremitus kiri = kananPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Bronkovesikular (+/+), ronkhi (+/+)

Pemeriksaan jantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba satu jari medial di SIC V linea midklavikularis sinistraPerkusi :Batas kanan: Linea parasternal dekstraBatas kiri: SIC V satu jari medial linea midklavicularis sinistraAuskultasi: Suara jantung regular, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan abdomenInspeksi : cekung, scar (-), venektasi (-)Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan ektremitasSuperior: akral hangat, edema (-)Inferior: akral hangat, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap Hb: 16,7 gr/dlLED: 26Ht: 44,3 %Leukosit: 12,0 mm3Trombosit: 239 mm3Gula darahGDS: 124 mg/dlImuno-SerologiS. Thyphi H: 1/80S. Thypi O: 1/40

Foto Toraks

Infiltrat di kedua lapang paruKavitas di kedua lapang paru Diafragma seperti kubah Sela iga normal CTR < 50% Sudut kostofrenikus lancip

Kesan: Pneumonia

RESUME

Pasien laki-laki, umur 29 tahun masuk melalui IGD dalam keadaan batuk berat dan dirawat di ruang rawat inap penyakit paru. Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, dahak berwarna kekuningan, sebanyak satu sendok. Sesak terutama timbul setelah batuk. Berat badan pasien juga mengalami penurunan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: rhonki di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium, LED dan leukosit mengalami peningkatan, rontgen paru menunjukkan infiltrat dan adanya kavitas yang multiple pada kedua lapang paru.

DAFTAR MASALAHCAPTonsilofaringitis

ANALISIS MASALAHPada anamnesis didapatkan adanya batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu, awalnya batuk kering dan lama kelamaan batuk berdahak dan memberat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak warna kekuningan, kurang lebih 1 sendok, dahaknya kental, batuk darah (-), dan tidak ada riwayat batuk darah sebelumnya.Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama setelah pasien batuk-batuk. Namun sesak nafas memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak terutama setelah batuk dan hilang timbul.

Berkeringat malam hari (-), penurunan berat badan (+), badan terasa lemas, nafsu makan menurun sejak 3 hari yang laludemam dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Suhu pada saat demam 38,5 derajat celcius. Demam disertai dengan berkeringat. Demam tidak disertai dengan menggigil. Gejala-gejala tersebut merupakan gambaran gejala klinis pada pneumonia akuminiti didapat (CAP) . dari pemeriksaan fisik didapatkan: adanya infiltrat dan kavitas yang multiple di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium, leukosit dan LED mengalami peningkatan.

PENATALAKSANAANIVFD RL 28 tpmPCT 3X100Inj.ceftriaxone 2 x 1vialAzythromycin 500 mg 1x1