ppt paru

24
Laporan kasus Cap +Tonsilofaringitis NINA AMALIA putri (09101038) Pembimbing dr.Dedi Rinaldi, Sp.P KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU

Upload: chumbucket92

Post on 05-Oct-2015

9 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

lapkas nina

TRANSCRIPT

  • Laporan kasusCap+TonsilofaringitisNINA AMALIA putri(09101038)Pembimbingdr.Dedi Rinaldi, Sp.P

    KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRABPEKANBARU2014

  • Laporan kasus

    IDENTITAS PASIENNama pasien : Tn. SUmur: 29 tahunJenis kelamin: laki-lakiAgama : IslamAlamat: SaloPekerjaan : Guru MRS: 18-07-2014

  • ANAMNESA

    Auto anamnesa dan alloanamnesaPasien laki-laki, umur 29 tahun masuk melalui IGD dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, kemudian pasien dirawat di ruangan rawat inap paru pada tanggal 18 juli 2014.

    Keluhan utama:Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu

  • Riwayat Penyakit Sekarang

    Batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu, awalnya batuk kering dan lama kelamaan batuk berdahak dan memberat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak warna kekuningan, kurang lebih 1 sendok, dahaknya kental, batuk darah (-), dan tidak ada riwayat batuk darah sebelumnya.Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama setelah pasien batuk-batuk. Namun sesak nafas memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak terutama setelah batuk dan hilang timbul.Berkeringat malam hari (-), penurunan berat badan (+), badan terasa lemas, nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu

  • Demam dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Demam disertai dengan berkeringat. Pada saat demam suhunya 38,5 derajat celcius. Demam tidak disertai dengan menggigilBAB dan BAK normal. Kerongkongan terasa gatal, bengkak, dan nyeri sejak 4 hari yang lalu. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Pasien juga susah menelan.Nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri seperti berdenyut. Sariawan sejak 2 hari yang lalu

  • Riwayat Pengobatan

    Pasien sudah membeli obat untuk menurunkan demamnya. Tapi setelah meminum obat, demam pasien tidak juga turun.

  • Batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu, awalnya batuk kering dan lama kelamaan batuk berdahak dan memberat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak warna kekuningan, kurang lebih 1 sendok, dahaknya kental, batuk darah (-), dan tidak ada riwayat batuk darah sebelumnya.Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama setelah pasien batuk-batuk. Namun sesak nafas memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak terutama setelah batuk dan hilang timbul.

    Riwayat Penyakit Dahulu

  • Riwayat asma (-) Riwayat jantung (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat minum OAT (-)

  • Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang samaRiwayat asma (-)Riwayat jantung (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes melitus (-)

    Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan:Pasien bekerja sebagai guruPasien tampak dari golongan ekonomi mampuDulu pasien ada riwayat merokok, pasien merokok dari umur 26 tahun habis 1 bungkus perhari (+/- 16 batang), dan berhenti pada usia 29 tahun. Lama pasien merokok sekitar 3 tahun. Dan termasuk kedalam perokok ringan.

  • Pemeriksaan Fisik

    Status generalisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis kooperatifKeadaan gizi: TB: 172 cmBB: 60 kgIMT: (berat badan normal)Vital sign : TD : 90/60mmHg RR: 20 kali / menitNadi: 80 kali / menitSuhu : 36,5 C

  • KepalaMata: Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemisSklera kanan dan kiri tampak ikterikMulutBibir tampak tidak keringLidah tidak kotorTidak ada sariawan Leher Tidak ada pembesaran KGBTidak ada peningkatan JPV 5+2

  • Pemeriksaan paruDepanInspeksi:Bentuk dinding dada normalStatis: dinding dada kiri dan kanan simetrisDinamis: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Bronkovesikular (+/+), ronkhi (+/+)

  • Belakang Inspeksi : Bentuk dinding dada normalStatis : simetris kiri dan kananDinamis : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kananPalpasi: vokal fremitus kiri = kananPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Bronkovesikular (+/+), ronkhi (+/+)

  • Pemeriksaan jantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba satu jari medial di SIC V linea midklavikularis sinistraPerkusi :Batas kanan: Linea parasternal dekstraBatas kiri: SIC V satu jari medial linea midklavicularis sinistraAuskultasi: Suara jantung regular, gallop (-), murmur (-)

  • Pemeriksaan abdomenInspeksi : cekung, scar (-), venektasi (-)Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normal

    Pemeriksaan ektremitasSuperior: akral hangat, edema (-)Inferior: akral hangat, edema (-)

  • PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap Hb: 16,7 gr/dlLED: 26Ht: 44,3 %Leukosit: 12,0 mm3Trombosit: 239 mm3Gula darahGDS: 124 mg/dlImuno-SerologiS. Thyphi H: 1/80S. Thypi O: 1/40

  • Foto Toraks

    Infiltrat di kedua lapang paruKavitas di kedua lapang paru Diafragma seperti kubah Sela iga normal CTR < 50% Sudut kostofrenikus lancip

    Kesan: Pneumonia

  • RESUME

    Pasien laki-laki, umur 29 tahun masuk melalui IGD dalam keadaan batuk berat dan dirawat di ruang rawat inap penyakit paru. Batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, dahak berwarna kekuningan, sebanyak satu sendok. Sesak terutama timbul setelah batuk. Berat badan pasien juga mengalami penurunan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: rhonki di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium, LED dan leukosit mengalami peningkatan, rontgen paru menunjukkan infiltrat dan adanya kavitas yang multiple pada kedua lapang paru.

  • DAFTAR MASALAHCAPTonsilofaringitis

  • ANALISIS MASALAHPada anamnesis didapatkan adanya batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu, awalnya batuk kering dan lama kelamaan batuk berdahak dan memberat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak warna kekuningan, kurang lebih 1 sendok, dahaknya kental, batuk darah (-), dan tidak ada riwayat batuk darah sebelumnya.Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama setelah pasien batuk-batuk. Namun sesak nafas memberat sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak terutama setelah batuk dan hilang timbul.

  • Berkeringat malam hari (-), penurunan berat badan (+), badan terasa lemas, nafsu makan menurun sejak 3 hari yang laludemam dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Suhu pada saat demam 38,5 derajat celcius. Demam disertai dengan berkeringat. Demam tidak disertai dengan menggigil. Gejala-gejala tersebut merupakan gambaran gejala klinis pada pneumonia akuminiti didapat (CAP) . dari pemeriksaan fisik didapatkan: adanya infiltrat dan kavitas yang multiple di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium, leukosit dan LED mengalami peningkatan.

  • PENATALAKSANAANIVFD RL 28 tpmPCT 3X100Inj.ceftriaxone 2 x 1vialAzythromycin 500 mg 1x1