Presentasi Kasus Asma Bronkhial

Pembimbing : dr.Endah Aryastuti SP.PPresentan : Silvia Hari Prastiwi – koass UPN

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. MA• Usia : 39 tahun• Agama : Islam• Suku/bangsa : Jawa• Pekerjaan : Swasta• Alamat : Jl.Paseban Raya• Tanggal masuk : 11 April 2014

ANAMNESIS

• Keluhan UtamaPerut terasa kembung

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang via IGD RS Moh. Ridwan Meureksa dengan

keluhan utama perut terasa kembung sejak 1 minggu SMRS. Perut kembung dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien juga mengeluh sesak yang terasa berat dan jika bernapas sakit di daerah ulu hati. Pasien sempat berobat ke rumah sakit 1 hari SMRS dan dianjurkan untuk di rawat namun menolak karena tidak ada keluarga. Pasien mengaku memiliki penyakit asma yang diderita sejak kecil. Selama kecil, pasien mengaku sering minum obat warung ( asthma soho ) dan satu obat yang dibeli dari temannya berwarna putih kecil. Menurut pasien setelah minum obat tersebut, keluhan sesak berkurang.

• Pasien juga jarang memeriksakan diri ke dokter, oleh dokter puskesmas, pasien mendapat obat ventolin hisap dan tidak digunakan rutin. Pasien tidak merokok, riwayat minum alkohol (+) namun jarang. Sehari-hari pasien bekerja lebih banyak dihabiskan di luar ruangan dan sering terpapar oleh asap dan debu.Pasien mengaku sering merasa hidung tersumbat dan tenggorokan terasa penuh apabila pagi hari. Pasien juga mengaku terdapat perut kembung yang disertai bengkak di kedua kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Penyakit Jantung : disangkal• Penyakit Paru : asma • Penyakit Kencing Manis : disangkal• Penyakit Ginjal : disangkal• Penyakit Hipertensi : disangkal• Penyakit lain : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Penyakit Jantung : disangkal• Penyakit Paru : ibu menderita asma• Penyakit Kencing Manis : ayah menderita

kencing manis• Penyakit Ginjal : disangkal• Penyakit Hipertensi : disangkal• Penyakit lain : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

- KU/KES: TSR / CM-Vital Sign:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 92 kali/ menitRespirasi Rate : 28 kali/ menit, regularSuhu : 36,8 ºC

-Paru : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris,Suara dasar nafas vesikuler, terdapat ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, ditemukan wheezing.-Abdomen : shifting dullness (+)-Eks.inferior: edema (+/+)

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan Lab :• Hb : 14,1 (12 – 16 g/dl)• Leukosit : 12.500 (4.800 – 10.800 / L)• Hematokrit : 47%(37 – 47 %)• Trombosit : 405.000 (150.000 – 450.000 /L)

Kimia Klinik• GDS :155 (70-115 mg/dl)• SGOT: 16 (<31 UI/L)• SGPT : 30 (<31 UI/L)• Ureum : 27 (10 – 50 mg/dl)• Kreatinin : 1,12( 0,6 – 1,1 mg/dl )• BTA Sputum : Negatif

Ro Thorax

DIAGNOSIS

• Asma Akut Sedang pada Asma Persisten Sedang

• Pneumonia dd TB Paru

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

Selasa, 15/4/14

Sesak KU/KES: TSR/CMTD: 120/80Nadi: 84x/mRR: 22x/mSuhu: 36,5 CThorax : SND vesikuler, wheezing +/+, BJ reguler, murmur (-), gallop (-)

Asma persisten

sedang,

pneumonia dd

TB Paru

- IVFD RL+aminophylin 1 amp/12 jam

- Ceftriaxone 1x2gr- Ventolin 3x/hari- Ambroksol 3x30mg- Tes Mantoux- BTA sputum

Rabu, 16/4/14 Sesak menurun, demam

KU/KES: TSR/CMTD: 110/80Nadi: 84x/mRR: 24x/mSuhu: 37,2 CThorax : SND vesikuler, wheezing -/-, BJ reguler, murmur (-), gallop (-)

Asma persisten

sedang,

pneumonia dd

TB Paru

- Seretide disk 2x1- Cefadroxil 2x500 mg- Ventolin MDI 3x2 puff- Ambroksol 3x30mg- Rethapyl 2x0,5 tab

Asma Bronkhial

Gangguan inflamasi kronis saluran nafas dgn banyak sel berperan : sel mast, eosinofil, dan limfosit T, yg

menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, batuk, khususnya pd malam / dini hari.

Global Initiative for Asthma  (GINA)

Etiologi 1. Ekstrinsik (alergik)

2. Intrinsik (non alergik)

3. Asma gabungan

Faktor pencetus serangan asma

Riwayat keluarga (atopi)

Riwayat alergi (atopi)

Pada kasus ini , adanya faktor risiko genetik atopi dari ibunya yaitu asma bronkhial dan adanya alergi cuaca dingin yangdan adanya faktor pencetus terjadinya serangan yaitu paparan debu dan asap rokok.

Gambar 1. Patogenesis Asma (Teori remodelling)(Sumber: Pedoman Diagnonsis dan Penatalaksanaan di Indonesia: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004)

manifestasi Klinis

• Sesak nafas mendadak, makin berat• Saat sesak nyaman posisi duduk membungkuk• Batuk disertai serangan nafas

Pemeriksaan fisik :• Penderita tampak gelisah, sianosis, sulit bicara• Nafas cuping hidung• Takipneu & takikardi• Otot bantu pernapasan ikut aktif• Fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi• Wheezing terutama terdengar saat ekspirasi

PP : lab darah, spirometri, peakflow, skin test, uji provokasi bronkus, uji reversibilitas, foto thoraks

Pada kasus ini, ditemukan manifestasi klinis seperti sesak nafas mendadak, bunyi mengi, nafas cuping hidung positif. Selain itu didukung oleh pemeriksaan fisik paru seperti adanya ronkhi dan wheezing positif di kedua lapang paru.

Klasifikasi Berdasarkan Berat-Ringannya Asma Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru

Intermitten Bulanan APE≥80% - Gejala<1x/minggu.

- Tanpa gejala diluar serangan.

- Serangan singkat.

≤2 kali sebulan - VEP1≥80% nilai prediksi APE≥80% nilai terbaik.

- Variabiliti APE<20%.

Persisten ringan Mingguan APE>80% - Gejala>1x/minggu

tetapi<1x/hari.- Serangan dapat

mengganggu aktifiti dan tidur

>2 kali sebulan - VEP1≥80% nilai prediksi APE≥80% nilai terbaik.

- Variabiliti APE 20-30%.

Persisten sedang Harian APE 60-80% - Gejala setiap hari.

- Serangan mengganggu aktifiti dan tidur.

- Membutuhkan bronkodilator setiap hari.

>2 kali sebulan - VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik.

- Variabiliti APE>30%.

Persisten berat Kontinyu APE 60≤% - Gejala terus menerus

- Sering kambuh- Aktifiti fisik terbatas

Sering - VEP1≤60% nilai prediksi APE≤60% nilai terbaik- Variabiliti APE>30%

Klasifikasi Menurut Derajat Serangan Gejala dan Tanda Berat Serangan Akut Keadaan

Ringan Sedang Berat Mengancam Jiwa

Sesak napas Berjalan Berbicara Istirahat

Posisi Dapat tidur terlentang Duduk Duduk membungkuk

Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata demi kata

Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun

Frekuensi napas < 20/menit 20-30/menit > 30/menit

Nadi < 100 100-120 > 120 Bradikardia

Pulsus paradoksus -10 mmHg

+/- 10 – 20mmHg

+25 mmHg

-Kelelahan otot

Otot Bantu Napas dan retraksi suprasternal

- + + Torakoabdominal paradoksal

Mengi Akhir ekspirasi paksa > 80%

Akhir ekspirasi Inspirasi dan Ekspirasi Silent Chest

APE > 80% 60-80 % < 60%

PaO2 > 80 mmHg 80-60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Pada kasus ini, menurut GINA (2006) merupakan asma dengan serangan sedang karena adanya tanda-tanda sesak nafas saat istirahat, posisi duduk membungkuk, berbicara beberapa kata, frekuensi nafas 28x/menit, nadi 102 x/menit mengi akhir ekspirasi, penggunaan otot bantu nafas serta retraksi, APE 77,3%.

Diagnosis

Anamnesis : meliputi adanya

gejala yang :1. Episodik

2. Gejala berupa batuk

3. Sesak nafas4. Mengi

5. Rasa berat di dada

6. Variabiliti yang berhubungan dengan cuaca

7. Faktor yang mempengaruhi

asma8. Riwayat

keluarga9. Riwayat alergi

Pemeriksaan fisikTergantung dari derajat obstruksi saluran nafas:

1. Tampak gelisah, sianosis, sulit bicara

2. Nafas cuping hidung

3. Takipneu & takikardi

4. Otot bantu pernapasan ikut aktif

5. Fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi

6. Wheezing terutama terdengar saat ekspiras

Darah- Leukositosis

- Eosinofil darah meningkat >250/mm3

- Analisa gas darah

1. Spirometri2. Peak flow meter

3. Uji provokasi bronkus

4. Skin test5. Uji reversibilitas

6. Foto thoraks

anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan labPemeriksaan penunjang

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA

• Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

• Mencegah eksaserbasi akut• Meningkatkan & mempertahankan faal paru• Mengupayakan aktivitas normal termasuk

exercise • Menghindari efek samping obat• Mencegah obstruksi yg ireversibel• Mencegah kematian karena asma.• Anak mempertahankan tumbuh kembang• Kualitas hidup penderita dpt normal tnp

hambatan

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa:

1. Menghindari faktor pencetus2. Pengendalian emosi3. Pemakaian oksigen

Medikamentosa:

1. Pengontrol2. pelega

Pengontrol (controllers)Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol

asma. Diberikan setiap haro untuk mencapai dan mempertahankan

keadaan asma terkontrol pada asma persisten.

Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol:1. Kortikostreoid inhalasi2. Kortikosteroid sistemi3. Sodium kromoglikat4. Nedokromil sodium

5. Metilsantin6. Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi

7. Agonis beta-2 kerja lama, oral8. Leukotrien modifiers

9. Antihistamin generasi ke 2

Pelega (reliever)• Prinsipnya untuk dilatasi jaan napas melalui relaksasi otot polos,

memperbaiki dan atau menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas

• Yang termasuk pelega :1. Agonis beta 2 kerja singkat2. Kortikosteroid sistemik (digunakan bila penggunaan bronkodilator

yang lain sudah optimal tapi hasil belum tercapai, penggunaanya dikombinasikan dengan bronkodilator lain)

3. Antikolinergik4. Aminofilin

Cara pemberian pengobatan• Pengobatan asma dapat diberikan melalui : inhalasi, oral,

parenteral (subkutan, i.m, i.v). Kelebihan pemberian pengobatan langsung ke jalan napas (inhalasi) adalah:

1. Lebih efektif untuk mencapai konsetrasi tinggi dijalan nafas2. Efek sistemik minimal atau dihindarkan3. Beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi,

karena tidak tereabsorbsi pada pemberian oral (antikoinergik dan kromalin). Waktu kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila diberikan inhalasi daripada oral.

Jenis obat Golongan Nama generik Bentuk/kemasan obat

Pengontrol(Antiinflamasi) Pelega(Bronkodilator)

Steroid inhalasi Antileukokotrin Kortikosteroid sistemik Agonis beta-2kerjalama kombinasi steroid dan Agonis beta-2kerjalama Agonis beta-2 kerja cepat Antikolinergik Metilsantin Kortikosteroid sistemik

Flutikason propionatBudesonide Zafirlukast MetilprednisolonPrednison ProkaterolFormoterolSalmeterol Flutikason + Salmeterol.Budesonide + formoterol Salbutamol Terbutalin Prokaterol FenoterolIpratropium bromide TeofilinAminofilinTeofilin lepas lambat MetilprednisolonPrednison

IDTIDT, turbuhaler Oral(tablet) Oral(injeksi)Oral OralTurbuhalerIDT IDTTurbuhaler Oral, IDT, rotacap solution Oral, IDT, turbuhaler, solution, ampul (injeksi) IDT IDT, solutionIDT, solution OralOral, injeksiOral Oral, inhalerOral

Tingkatan Asma Terkontrol

Karakteristik Terkontrol(semua di bawah ini)

Terkontrol sebagian(muncul salah satu pada

minggu tertentu)Tidak terkontrol

Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu3 atau lebih fitur “asma terkontrol sebagian” muncul pada minggu tertentu(kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol)

Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada

Gejala / terbangun Malam hari Tidak ada Ada

Kebutuhan obat pelega ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu

Fungsi paru(APE or VEP1)

Normal < 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)

Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.

pemantauanPelangi asma, monitoring keadaan asma secara mandiri

Hijau -Kondisi baik, asma terkontrol-Tidak ada/minimal gejala-APE : 80-100% nilai dugaan/terbaikPengobatan bergantung beratnya asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau minimal 3 bulan, maka pertimbangkan turunkan terapiKuning -Berati hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi-Dengan gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat baik saat aktivitas maupun istirahat) dan/ APE 60-80% prediksi / nilai terbaikMembutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasiMerah -Berbahaya-Gejala asma terus menerus dan membatasi aktivitas sehari-hari-APE <60% nilai dugaan/terbaikPenderita membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter penderita secara tertulis. Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau rumah sakit.

ALGORITMA PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH

Penilaian berat seranganKlinis : Gejala (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat) yang

bertambah APE , 80% nilai terbaik / prediksi

Terapi awalInhalasi agonis beta-2 kerja singkat (setiap 20 menit, 3 kali

dalam 1 jam), atau Bronkodilator oral

PENILAIAN AWAL

PENGOBATAN AWAL

PENILAIAN ULANG

EPISODE SEDANG EPISODE BERAT

RESPONS BAIK RESP. TAK LENGKAP RESPONS BURUK

PEMULANGAN PASIEN RAWAT DI RS. RAWAT DI ICU

PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK

PEMULANGAN PASIEN PERAWATAN DI ICU

Pengobatan Awal

O2 saturasi oksigen > 90%

Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x

tiap 20 menit atau injeksi Adrenalin 0,3

mg SC

Bolus aminofilin 3-5 mg/ kg BB

Kortikosteroid sistemik bila tidak ada

respons segera, mendapat steroid oral

sebelumnya, termasuk serangan berat

Sedativa kontra indikasi

Respons baik : Pulang

Kriteria :•Respons bertahan sampai 1 jam setelah terapi terakhir•PF : Normal, tidak ada distres•PEFR > 70 % prediksi•Sat O2 > 90

Terapi :•Lanjutkan β2 agonis inhalasi•Kortikosteroid oral (pertimbangkan)•Pertimbangkan, tambahkan inhalasi kombinasi•Antibiotik bila ada indikasi •Mukolitik bila perlu•Edukasi : Minum obat teratur & benar ;Kontrol teratur

Pada pasien ini, saat serangan di IGD diberikan nebulisasi beta2 agonis

yaitu ventoin (salbutamol) dan fllexotide (fluticasone proprionate) 1:1, aminofilin

drip 1 ½ amp, ½ ampul bolus, inj Metil prednisolon 2 x 1 amp, inj Ranitidin 1mp,

O2 5 lpm. Lalu diobservasi pasien hanya menunjukkan respon parsial sehingga

perlu rawat inap

Renpons tidak lengkap : Rawat Inap

Kriteria :•Ada faktor resiko Near fatal Asma•PF : tanda ringan-sedang•PEFR < 60 % prediksi•SaO2 tdk ada perbaikan

Terapi :•O2•Inhalasi β2 agonis & inhalasi anti kolinerjik•Kortikosteroid sistemik•Aminopilin iv : bolus 3-5mg/ kg BB ; Drip 0,3-0,5 mg/kgBB/jam

• Pada saat di ruangan selama dirawat diberikan :

• Nebulizer ventolin + flexotid tiap 8 jam

• Drip aminofilin• Inj Cefo 2x1 gr• Metil prednisolon 2 x 125• Ranitidin 2x1 • Sedakter 3x1• OBH• Ambroxol 3x1• Cetrizin 2x ½ • bisoprolol 1x1 tab• Siran forte 3x1

Respon Buruk : rawat ICU

Kriteria •Ada faktor resiko Near fatal asma•PF : gejala berat, ngantuk, bingung•PEFR < 30 % prediksi•PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg

Terapi :•O2•Inhalasi β2 agonis & inhalasi anti kolinerjik•Kortikosteroid sistemik•Aminopilin iv : Drip 0,5 mg/kgBB/jam•Pertimbangkan β2 agonis iv •Bila perlu intubasi & ventilasi mekanik

Pencegahan

Mencegah sensitisasi

Mencegah eksaserbasi

Komplikasi

• Atelektasis • Hipoksemia• Pneumothoraks• Emfisema • Deformitas thoraks • Gagal nafas