Kaitan Kadar Vitamin D yang Rendah dengan Peningkatan

Resiko Sepsis Neonatus Dini pada Bayi Cukup Bulan

Disusun oleh :Ivanna Octaviani (07120100021)

 Pembimbing :

dr. Irene A. O, SpA

AbstrakSepsis neonatus

Tanda dan gejala infeksi, dengan atau tanpa adanya bacteremia di dalam 1 bulan pertama kehidupan

Vitamin D Hormone steroid larut lemak yang berperan dalam

menjaga kadar normal homeostasis kalsium dan mineralisasi tulang .

25-Hydroxyvitamin (25-OHD) Hormon steroid yang membutuhkan hydroxylase alpha 1

sebelum dapat berubah menjadi bentuk aktif vitamin D di ginjal

AbstrakKriteria Sepsis Pediatrik

Dellinger, R. Phillip et al, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, Feb.2013, Vol.41, No2.Goldstein, Brahm et al, International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Critical Care Medicine, 2005, Vol.6, No.1.

Abstrak Early onset sepsis neonatal / sepsis awitan awal

Umur saat onset → mulai lahir sampai 7 hari Penyebab → organisme dari saluran genital ibu, cairan amnion. Organisme → grup B Streptococcus, Escherichia coli, Listeria

non-typik, Haemophilus influezae dan enterococcus. Mortalitas → mortalitas tinggi (15-45%). 

Late onset sepsis neonatal / sepsis awitan lanjut Umur saat onset → 7 hari - 30 hari. Penyebab → kontak langsung atau tak langsung dengan organisme yang ditemukan dari lingkungan

tempat perawatan bayi . Organisme → Staphylococcus coagulase-negatif,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Grup B Streptococcus, Escherichia coli, dan Listeria.

Mortalitas → mortalitas rendah ( 10-20%).

Pendahuluan Angka kejadian sepsis: 1-8 kasus per 1000 kelahiran hidup. Ini

diperkirakan menyebabkan hampir 1 juta kematian, atau sekitar 25% kematian bayi di seluruh dunia

Hubungan antara defisiensi vitamin D dan infeksi, terutama di saluran nafas bawah telah dapat dilihat pada anak-anak dan bayi.

Rendahnya kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) di dalam peredaran darah tali pusat pada bayi yang sehat telah ditemukan memiliki hubungan dengan peningkatan resiko terjadinya infeksi oleh respiratory syncytial virus (RSV)

Bayi yang baru lahir lebih rentan terhadap infeksi karena baik system imunitas innate ataupun adaptif nya masih belum berkembang secara sempurna.

Mulai diketahui juga bahwa vitamin D memiliki efek Imunomodulator dapat mengoptimalkan fungsi sistem imun innate dengan cara menginduksi peptida antimicrobial di epithelial sel, neutrophil dan makrofag

Tujuan PenelitianSejauh ini belum ada yang mempelajari hubungan antara EOS dan

rendahnya kadar vitamin D pada ibu ataupun bayi itu sendiri.

Tujuan :Untuk menentukan adanya peran level plasma vitamin D ibu atau bayi terhadap terjadinya EOS pada bayi yang cukup bulan. Mengevaluasi kemungkinan keparahan efek dari defisiensi vitamin D terhadap berkembangnya EOS pada populasi yang dipelajari.

Metode PenelitianMetode Penelitian Dilakukan pada bayi cukup bulan > 37 minggu usia gestasi yang

memiliki gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium EOS yang masuk NICU Rumah Sakit penelitian dan pelatihan Kanuni Sultan Suleyman pada bulan Maret hingga Desember 2012.

394 bayi cukup bulan yang dirawat dan dimasukkan ke dalam penelitian. Dari seluruh bayi itu, ada 76 bayi yang terdiagnosa memiliki kemungkinan menderita EOS menurut kriteria yang diterangkan oleh Gitto et al.

Kriteria bayi yang di exclude Bayi dengan adanya factor resiko pada ibu seperti chorioamnionitis dan

rupture membrane yang premature baik secara klinis ataupun histologis yang dapat menjadi factor predisposisi terjadinya EOS;

Bayi dengan probable atau possible menurut kriteria, Penolakan persetujuan dari orang tua, Kurangnya data laboratorium Abnormalitas kongenital mayor.

Metode PenelitianMetode PenelitianKriteria diagnosis EOS oleh Gitto et al

Metode PenelitianMetode Penelitian Study GroupBayi cukup bulan yang secara klinis diduga memiliki

infeksi dini dalam 3 hari awal kelahirannya hanya bayi dengan kemungkinan sepsis yang tinggi

Control GroupBayi-bayi sehat yang masuk ke bagian rawat jalan untuk

evaluasi rutin saat hari ke 3 kelahiran tanpa tanda infeksi, baik secara klinis maupun laboratorium

Metode PenelitianMetode Penelitian Sampel darah untuk analisa level 25-OHD diambil dari

semua bayi dan ibu dalam 72 jam pertama kelahirannya Aspek demografik ibu dicatat seluruhnya:

Usia, tingkat pendidikan, status ekonomi social, adanya penyakit penyerta

Data Bayi yang di catat Usia gestasi, berat badan lahir, jenis kelamin, cara

kelahiran, skor APGAR, dan musim saat kelahiran Musim saat kelahiran kemudian dibagi kedalam 3 kelompok,

Musim semi (Maret, April, Mei), Musim panas (Juni, Juli, Agustus), Musim gugur (September, oktober, November)

Metode PenelitianMetode Penelitian Suplementasi vitamin D ibu dibagi dalam 3 kondisi

pemakian Tanpa pemakaian, Pemakaian yang tidak sufisien (<3bulan), Pemakaian regular (pemakaian total >3 bulan)

Di Turki, suplementasi vitamin D 500 IU sudah rutin diresepkan untuk semua wanita hamil.

Defisiensi vitamin D digolongkan kedalam 3 tingkat Defisiensi berat ( serum 25-OHD <10 ng ml-1), Insufisien (serum 25-OHD antara 11-32 ng ml-1), Cukup (32-100 ng ml-1)

Metode PenelitianMetode Penelitian Skrining sepsis

Penghitungan leukosit, Jumlah neutrophil total, imatur dan matur Evaluasi hapusan darah, C-reactive protein (CRP)

Sampel darah yang akan digunakan untuk pemeriksaan darah lengkap, CRP dan kultur diambil sebelum dimulainya pemberian antimicrobial

Perubahan pada parameter hematologi di proses sesuai dengan sistem skoring Monroe dan Rodewell

Metode PenelitianMetode Penelitian Bayi ditangani dengan pemberian antibiotik yang

memadahi, termasuk pemberian ampicillin yang dikombinasi dengan gentamicin sebagai terapi lini pertama untuk EOS.

Bayi dengan hasil kultur yang postif ditangani dengan antibiotic yang sesuai dengan antibiogram dari hasil kultur tersebut.

Pemberian terapi antimicrobial dihentikan setelah ada perubahan gejala klinis dan laboratoris.

Metode PenelitianMetode Penelitian Plasma, baik dari sampel darah ibu maupun bayi

kemudian dipisahkan disimpan dalam suhu - 80C . Kadar 25-OHD ditentukan menggunakan sistem

Shimadzu LC-20AT model High Performance Liquid Chromatography (HPLC) – Shimadzu Scientific Instrument

Perhitungan darah lengkap dilakukan dnegan menggunakan automatic counter, Cell Dyn 3700 (Abbot Diagnostics Division, IL, USA).

CRP ditentukan dengan metode immunonephelometik yang menggunakan alat BN II (Dade Behring Marburg GMBH, Marburg, Germany).

Kultur darah di analisa dengan metode otomatic BACTEC menggunakan alat BACTEC 9240 (Becton Dickinson, Heidelberg, Germany).

Metode PenelitianMetode Penelitian Data dianalisa menggunakan software SPSS (SPSS, version 16.0,

Chicago, IL,USA). Penjabaran deskriptif diberikan sebagai deviasi mean

standard (means.d.) untuk data berkelanjutan dengan distribusi normal,

kisaran median dan interquatile (median(IQR)) digunakan untuk data berkelanjutan yang distribusi nya tidak normal, frekuensi dan presentasi data kuantitatif.

Perbedaan antar grup dievaluasi dengan tes X2 untuk data kualitatif, sedangkan sampel independent menggunakan t-test untuk data continuous , dan Mann-Whitney U-test digunakan untuk data continuous dengan distribusi yang tidak normal.

Analisa variasi 2 arah digunakan untuk mengindikasikan adanya keterkaitan antara musim dan grup.

Korelasi Pearson digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara 25-OHD ibu dan bayi. Nilai untuk P<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HasilHasil

HasilHasil

HasilHasil

DiskusiDiskusi Penelitian ini untuk pertama kali menunjukkan bahwa

kadar 25-OHD pada ibu ataupun bayi yang positif dengan EOS, lebih rendah secara signifikan Rendahnya kadar 25-OHD pada bayi = kadar 25-OHD

yang rendah pada ibu Tingkat 25-OHD lebih tinggi saat musim panas dan

dengan konsumsi suplemen vitamin D yang teratur

Konsumsi vitamin D yang teratur selama kehamilan mungkin akan dapat membantu mencegah munculnya EOS pada bayi yang

cukup bulan.

DiskusiDiskusi Faktor dari ibu, seperti demam selama masa kehamilan,

chorioamnionitis, kepecahan membran yang premature dan kolonisasi Streptococcus grup B telah dilaporkan sebagai faktor resiko utama terjadinya EOS pada 2-3% bayi yang lahir cukup bulan.

Belakangan, terdapat bukti yang mendukung efek imunomodulatori dari vitamin D pada fungsi imun. Meningkatkan imunitas innate Menginduksi peptida antimikrobial seperti cathelicidin (LL37),

beta-2 dan beta-3 defensiensi Mempengaruhi T helper (Th) cell 1 dan 2 Vitamin D memiliki aksi anti-inflammatory pada neutrofil

Semua sel memiliki reseptor vitamin D yang spesifik, vitamin D bekerja sebagai modulator sistem imun dengan meningkatkan imun innate, aktivitas dari

monosit dan makrofag serta aktivasi dari sel B dan T.

Imunomodulatori dari vitamin D pada fungsi imun

Meningkatkan imunitas innate Pelindung pada kulit dan juga permukaan epitel lainnya

yang merupakan pertahanan pertama terhadap infeksi dan vitamin D yang teraktivasi memiliki peran penting dalam menjaga integritas dari sel epitel yaitu dengan cara mengkodekan protein yang dibutuhkan untuk tight junctions

Menginduksi peptida antimikrobial seperti cathelicidin (LL37), beta-2 dan beta-3 defensiensi

Menghambat pertumbuhan dan/atau membunuh Staphylococcus aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae, dan E. coli

Imunomodulatori dari vitamin D pada fungsi imun

Mempengaruhi T helper (Th) cell 1 dan 2 Differensiasi Th2 secara langsung disebabkan oleh

vitamin D, dimana ia menghambat aktivasi dan differensiasi dari sel Th1.

Vitamin D memiliki aksi anti-inflammatory pada neutrofil.

Meningkatan superoxide di monosit + mencegah produksi cytokine peradangan yang berlebihan + memfasilitasi motilitas neutrofil dan fagositosis Sebagai tambahan dari modulasi respond peradangan sistemik,

DiskusiDiskusi keterbatasan pada pembelajaran klinis yang

mengevaluasi perannya di sepsis, tertama pada orang dewasa.

Penelitian yang dilakukan pada bayi mendukung peran pencegahan dari vitamin D terhadap infeksi pada jalur pernafasan

Low cord blood vessel dengan 25-OHD berhubungan dengan Tingginya resiko RTI pada usia 3 bulan Resiko infeksi virus pernafasan syncytial pada bayi Resiko mengi bayi yang baru lahir yang lebih tinggi

pada awal masa anak-anak

DiskusiDiskusi Walaupun 25-OHD dapat disintesis oleh ginjal janin, level vitamin

D neonatal lebih tergantung dan bersangkutan dengan status vitamin D maternal saat kelahiran sampai bayi mulai menerima vitamin D dari sumber lainnya.

Hasil penelitian menemukan hubungan antara level 25-OHD maternal dan neonatal: Kadar 25-OHD neonatus jauh lebih rendah pada mereka yang

lahir dari ibu dengan level 25-OHD yang rendah juga. Level 25-OHD ditemukan lebih tinggi di bayi yang sehat

dibandingkan bayi dengan infeksi pernafasan akut. Bayi yang tidak terkena infeksi juga memiliki level 25-OHD

yang lebih tinggi dibanding mereka yang memiliki EOS.

EOS bisa berhubungan dengan kurangnya vitamin D maternal dan neonatal masuk akal untuk

merekomendasikan suplementasi vitamin D pada semua wanita hamil untuk pencegahan EOS pada bayi mereka.

DiskusiDiskusi Kekurangan vitamin D dapat dibagi menjadi tiga

kelompok: Defisiensi berat (serum 25-OHD <10 ng ml-1), Insufisien (serum 25-OHD antara 11-32 ng ml-1), Cukup (32-100 ng ml-1).

Faktor resiko utama untuk defisisensi vitamin D maternal dan neonatus Kurangnya asupan vitamin D Pigmentasi kulit ibu, Penggunaan baju yang melindungi tubuh dari matahari

sintesis vitamin D epidermal yang cukup Musim

DiskusiDiskusi Status vitamin D dari bayi yang baru lahir biasanya

bergantung pada status vitamin D ibu selama masa kehamilan.

Jumlah vitamin D yang kini disarankan selama masa kehamilan berkisar dari 400 hingga 600 IU per hari, sampai 1500 hingga 2000 IU per hari, berdasarkan laporan Institute of Medicine dan Endocrine Society

Penelitian baru menunjukkan bahwa asupan vitamin D sehari-hari yang lebih tinggi (4000 IU per hari) dapat menyebabkan meningkatnya sirkulasi 25-OHD pada wanita hamil dibandingkan dosis yang lebih rendah (200 IU per hari dan 2000 IU per hari) untuk mencegah hypovitaminosis D dan pencapaian nilai 25-OHD yang normal (40 - 60 ng ml− 1)

Kesimpulan Penelitian ini adalah penelitian pertama yang melaporkan level

25-OHD maternal dan neonatal yang rendah pada bayi cukup bulan dengan EOS dibandingkan dengan mereka yang tidak punya sepsis.

Level 25-OHD neonatal berhubungan dengan Level 25-OHD maternal Musim Asupan vitamin D sehari-hari Status sosial dan ekonomi Tingkat pendidikan Kebiasaan dalam berpakaian ibu

Penelitian klinis eksperimental sedang diajukan. Setelah konfirmasi dari data-data ini, suplementasi vitamin D

dapat menjadi rekomendasi rutin untuk para wanita hamil untuk mencegah EOS pada bayi mereka.

Skoring SEPSIS oleh Manroe dan Rodewell