ReferatTanggal 27 Agustus 2012

KERACUNAN OBAT-OBATAN

OLEH : TIM COASS 3Mario Nata Putra

M. FachrendiRatih SudaryonoFelicia Widyanti

Sri AmaliyaGemita Pramentari A.B

Pembimbng:

dr. Indra Sakti Nasution SpF

Pendahuluan

• Keracunan oleh senyawa medis umum di negara dengan perekonomian maju dan memiliki pelayanan medis yang relatif canggih.

• Jumlah keracunan akibat zat terapeutik melebihi jumlah kematian yang disebabkan oleh berbagai jenis bahan beracun, terutama dalam kasus keracunan akibat bunuh diri dan kecelakaan.

• kemudahan dalam mengakses obat baik yang bisa diperoleh dengan resep dokter ataupun diperoleh langsung di toko obat

• Kesulitan penyelidikan autopsi kematian akibat zat terapeutik dapat disebabkan oleh :– Sifat zat aktif tidak diketahui/tidak dikenal– Zat/ bahan-bahan yang terlibat lebih dari satu– Mungkin ada keterlambatan antara proses pencernaan dan

kematian yang menyebabkan konsentrasi darah, urin, dan jaringan berkurang secara fatal, sehingga terjadi keracunan walaupun di level terapi.

• Kesulitan dalam menganalisa keterbatasan fasilitas• Belum adanya informasi tentang tingkat kefatalan obat

sebelumnya• Kebanyakan tidak ditemukan tanda khas saat autopsi,

sehingga diagnosis tergantung dari penemuan laboratorium

• Perubahan setelah mati membuat kesimpulan menjadi sulit , tidak akurat dan mustahil

• Tertundanya pemeriksaan kematian menyebabkan tidak diperoleh lagi zat dari lambung atau bahkan usus halus karena sudah mengalami pengosongan.

• Zat aktif mungkin dimetabolisme dengan cepat menjadi satu atau lebih produk pecahannya, sehingga menambah sulit dalam mengidentifikasi dan menginterpretasikan.

• Tujuan referat: dibahas secara umum apa saja yang terjadi pada keracunan obat-obatan, dosis obat, dan bagaimana hasil pemeriksaan autopsinya sehingga dapat menimbulkan kematian.

definisi

• Keracunan menurut DINKES 2010 adalah masuknya toksin yang dapat membahayakan tubuh.

• Keracunan obat-obatan adalah reaksi tubuh yang muncul secr negatif akibat mengkonsumsi obat atau menggunakan obat tertentu yang akan berakibat fatal jika tdak ditangani.

Gambran Autopsi• Pada autopsi Jika tidak ditemukan kelainan morfologi

maka dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan toksikologi

cara kematian yang paling sering terjadi akibat keracunan obat

Dua penyebab tersering:• kegagalan kardiorespirasi • depresi pada sistem saraf pusat.Tanda-tanda:• Gagal jantung kongestif akut, edema paru,

edema serebral, tidak berfungsinya organ umum, petechiae yang tersebar pada membran serosa

• Hasil pasti: analisa toksikologi.

contoh keracuanan zat terapeutik yang di jadikan acuan dlm autopsi

• Keracunan Aspirin: penyebaran membran ekimosis secara luas yang kadang-kadang terlihat (Belum bisa diandalkan dalam hukum)

• secara bersamaan ditemukannya bolus besar sisa-sisa tablet yang larut dalam perut (masih bisa di bantah)

• konfirmasi secara analitik/hasil tes laboratorium

HASIL TES LABORATORIUM

Penelitian tentang keracunan adalah kolaborasi penyelidikan antara ahli patologi dan toksikologi.

• Tujuan Autopsi mengevaluasi ada tidaknya trauma atau penyakit yang mendasari dan menyediakan bahan untuk analisis yang tepat.

• Laboratorium toksikologi menguji dengan alat tes teknis, dan menghasilkan hasil yang kualitatif dan kuantitatif.

Alur penyelidikan

• Bahan /hasil dari ahli toxicologi/analisis (dari tubuh korban)ahli patologi (tugas: menggabungkan informasi berupa hasil autopsi dan riwayat dengan ilmu pengetahuan ahli patologi, lalu menginterpretasikan)

masalah : • informasi tentang obat yang tidak lengkap (terutama jika

obat tersebut baru dikembangkan atau ketika tingkat toksisitasnya rendah)

• kadar toksik di dalam darah dan jaringanwaktu paruh post-ingesti menyebabkan kadar letal sama dengan dosis terapeutik atau bahkan lebih rendah.

Bebeberapa obat yang sering dipakai dalam bunuh diri dan keracunan

• analgesik (aspirin, salisilat, paracetamol)• antidepresan (benzodiazepine, phenotiazine,

barbiturat)• keracunan insulin.

ANALGESIK

ASPIRIN (ASETIL SALISILAT) DAN SALISILAT• Aspirin analgesik, antipiretik dan anti inflamasi.• penyebab keracunan diri sendiri, baik yang tidak disengaja

pada anak-anak dan kasus bunuh diri pada orang dewasa. • Dosis terapi 325-975 mg, sekitar 1-3 tablet. • Jarang orang dengan hipersensitivitas aspirin jadi sakit

atau mati setelah meminum obat dengan dosis terapi, • jarang juga menjadi urtikaria, edema angioneurotic,

hipotensi, gangguan vasomotor, serta edema laring dan glotis.

• terapi salisilat jangka panjang penyakit encok dan rematik biasanya menggunakan obat 3-5 g/ hari

• perlahan-lahan bisa mencapai konsentrasi dalam darah yang bisa berada dalam rentang mematikan jika mengalami overdosis akut.

• kadar dalam darah yang bervariasi antara 44 dan 330 mg/l.

• Konsentrasi dalam darah (diukur sebagai salisilat total) dari dosis obat 975 mg, berkisar dari 30 - 100 mg/l (dengan rata-rata 77) dua jam setelah konsumsi. Terjadi penurunan pesat menjadi sekitar 25 mg/ l sekitar delapan jam kemudian.

autopsi keracunan aspirin

• Secara eksternal tidak terlihat apa-apa,• terjadi muntah yang berwarna gelap atau

bahkan merah ketika isi lambung yang berdarah dikeluarkan. (jarang terjadi )

• manifestasi perdarahan lain terjadi dalam bentuk petekiae di kulit.

• Secara internal, di dalam lambung sisa dari tablet yang tidak terserap.

Patofisiologi keracunan aspirin

• Massa kobat emudian larut dan lalu menggumpal menjadi massa putih abu-abu atau tampak kotor (obat yang tertelan dalam jumlah yang banyak/ratusan).

• Mukosa lambung dapat terkikis oleh iritasi zat asamdapat dilokalisasi dalam perut atau menyebar secara luas di seluruh fundus dan kardia (ditandai dengan bercak-bercak pengikisan akut, kadang-kadang menyebabkan perdarahan yang sama dengan hematemesis).

• Melena:Darah yang berubah hitam di dalam perut dan masuk ke usus (terjadi jika korban masih hidup)

• Petechiae pada mukosa dan ekimosis dalam perut, tanpa kerusakan erosif di lambung sebenarnya merupakan bagian dari perdarahan akibat antikoagulan dari aspirin.

• Petechiae serupa dapat menyebar melalui organ lain khususnya pada selaput serosa, terutama pada pleura parietal dan epikardium.

• sebutir tablet tunggal dapat menyebabkan ulkus kecil jika mereka tetap berada pada lapisan perut, hal ini kadang-kadang terlihat secara kebetulan pada autopsi bukan kasus keracunan, melainkan karena tablet telah ditelan tak lama sebelum kematian.

• Pada bedah mayat pemeriksaan toksikologi memerlukan sampel darah, urin, isi lambung, dan hati.

• Massa aspirin dalam lambung bisa menetap selama beberapa hari selama korban masih hidup, karena lambat diserap(indikasi kuras lambung pada pasien yg masih hidup)

• Pada autopsi, sebagian dari massa dapat dikirim untuk analisis, sementara tes cepat 'di tempat' dapat dilakukan untuk bagian yang lain. Konfirmasi kimia cepat tersebut dapat dilakukan di ruang autopsi sendiri, dengan menggunakan 10 persen larutan besi klorida.

• Jika dalam jumlah kecil ditambahkan pada sampel air seni atau ke permukaan massa tablet, maka timbullah warna biru keunguan, maka dapat langsung mengindikasikan zat tersebut adalah aspirin, hal ini tidak berarti spesifik tetapi hanya bersifat sugestif. Namun jika hasilnya negatif, aspirin hampir bisa tidak diperhitungkan. Ini hanya metode skrining cepat dan tidak berarti dapat digunakan untuk menggantikan hasil analisis laboratorium yang pastinya lebih tepat.

PARACETAMOL

• Dalam pemakaian secara luas, terutama dalam kombinasi dengan obat lain seperti kodein dan dekstropropoksifen, parasetamol merupakan salah satu agen yang paling umum menyebabkan keracunan diri sendiri

• Parasetamol digunakan tunggal dalam dosis terapi hingga 500 mg. Overdosis 20 gr atau lebih berpotensi menyebabkan kematian, namun dosis yang lebih rendah juga dapat berbahaya jika paracetamol dikombinasikan dengan obat lain, seperti propoxyphene.

• Parasetamol adalah racun hati yang kuat, karena sebagian kecil diubah oleh enzim hati 'P 450' (mikrosomal mixed function oxidase) menjadi senyawa beracun, membentuk N-asetil-p-benzoquinon.

• Pemakaian bersamaan obat lain, seperti fenobarbital atau fenitoin pada epilepsi atau alkoholisme kronis, mengaktifkan enzim P 450 dan dapat memperburuk toksisitas melalui mekanisme ini

autopsi keracunan Parasetamol

• Tidak ada yang spesifik ditemukan sewaktu autopsi sistem gastrointestinal.

• Pada overdosis yang berat, kematian dapat terjadi dengan cepat akibat dari depresi system saraf pusat, tetapi kebanyakan kematian terjadi 2-4 hari setelah terjadi gagal hati. Pada autopsy, hepar bisa membesar, tetapi sering beratnya di bawah normal yaitu 1500 g.

• Hepar biasa bewarna kuning pucat atau lebih jelasnya kerusakan tersebut terlihat dari pemeriksaan patologi anatomi berupa gambaran nekrosis centrilobular. Sedangkan pada ginjal terjadi nekrosis dan terbentuknya jaringan ikat.

OBAT ANTI DEPRESAN

• Antidepresan trisiklik biasanya dapat menimbulkan efek yang merugikan bagi pasien yang menggunakannya karena memiliki efek racun terhadap dirinya sendiri. Amitriptilin, dothiepin, doxepin dan trimipramine selain sebagai antidepresan juga memiliki efek sedasi, sedangkan antidepresan dengan kadar sedasi yang sedikit atau tidak terdapat efek sedasi contohnya adalah protriptyline, nortriptyline, imipramine, domiprimine, iprindole, lofepramine dan butriptiline.

• Antidepresi tetrasiklik termasuk maprotiline dan mianserin. Tipe lainya termasuk monoamine oxidase inhibitor, yang diketahui memiliki bahaya jika dimakan bersama obat dan makanan tertentu. Obat simpatomimetik dan makanan yang mengandung tyramine contohnya seperti keju, ragi, anggur merah dan kacang panjang.

Tabel 31.1 Konsentrasi fatal antidepresan (mg/l atau mg/kg)

Darah Urin Hati

amitriptilin 2,7-4,7 3,4 130nortriptiline 10-26 80 90dotiepin 1,1-19 3,2 8imipramine 3-8 20 166Tranilcipromine 0,2-3,7 25 7

BENZODIAZAPINE

• Yang termasuk Benzodiazepin kerja panjang yaitu, flurazepam, nitrazepam, diazepam, ketozalam, clordiazepoxide, klobazam, clorazepate, medazepam dan alprazolam. Benzodiazapin kerja menengah yaitu loprazolam, lormetazepam, temazepam, flunitrazepam, lorazepam, bromazepam dan oxazepam. Benzodiazapine kerja pendek yaitu triazolam.

Tabel 31.2 Konsentrasi fatal dari tiga jenis benzodiazepine (mg/l atau mg/kg)

Darah Urin Hati

Chlordiazepoxide >20 8 10-50Diazepam 5-18 ? >3Nitrazepam 5-9 1-10 0.7-4

PHENOTIAZINE

• Phenotiazine yang termasuk golongan obat-obatan transquilizer diantaranya haloperidol, clormetiazole, chlorpromazine, fluoperazine dan proclorperazine.

• Pada autopsy tidak ditemukan gambaran yang spesifik dan pada pemeriksaan tosikologi dapat menunjukkan bahwa kematian terjadi setelah menelan obat tersebut.

Tabel 31.3 Konsentrasi fatal dari dua jenis fenotiazin (mg/l atau mg/kg)

Darah Urin Hati

Chlormethiazole 8-170 5-114 42-190Rata-rata 50 43 94Chlorpromazine 0,8-27 1,2 84Rata-rata 5 - -

BARBITURAT

• Penggunaannya sebagai obat tidur dan agen obat penenang yang umum dipakai, menyebabkan timbulnya penyalahgunaan secara luas, sehingga pada suatu masa obat ini dengan mudah menjadi agen yang paling umum dalam menyebabkan kecanduan narkoba.

• Pengembangan obat golongan non-barbiturat hipnotik, seperti benzodiazepin dapat membantu dalam menyingkirkan kebutuhan akan komposisi yang lebih berbahaya. Sayangnya, barbiturat masih banyak beredar di pasar gelap, baik yang digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan zat lain seperti amfetamin.

• Barbiturat beredar dalam berbagai bentuk, klasifikasi yang terbaik (dimana berhubungan dengan derajat toksisitas) diantaranya:

1. Long-acting barbiturat: barbitone, fenobarbital dan fenitoin, yang masih diresepkan untuk epilepsi.

2. Intermediate-acting barbiturat: amylobarbitone, natrium amytal, pentobarbitone, allobarbitone, butobarbitone dan pentobarbitone.

3. Short-acting barbiturat: hexobarbitone, cyclobarbitone, secobarbital dan thiopentone.

Tabel 31.4 Konsentrasi fatal barbiturat (mg/l atau mg/kg)

Darah Urin Hati

Phenobarbitone 4-120 38-138 -Rata-rata 120 - -Amylobarbitone 9-71 210 300-40Rata-rata 25 - -Secobarbitone 5-50 - -(atau quinal barbitone)Rata-rata 17 - -

• Kapsul dari barbiturat tertentu juga meninggalkan jejak karakteristik dalam esofagus, mulut dan lambung. Warnanya bervariasi pada setiap obat-obatan, warna biru-tua dari kapul sodium amital dapat mewarnai lambung bahkan dapat terlihat pada dinding usus saat abdomen dibuka.

• Kapsul gelatin berpigmen lainnya dapat berwarna merah, kuning atau biru. Seperti obat lainnya, konsumsi dengan alkohol memperburuk tingat kefatalannya

KERACUNAN INSULIN

• Kematian karena keracunan insulin secara parenteral memang jarang terjadi sebelumnya, namun kematian akibat pemakaian insulin oleh orangtua sekarang ini makin sering terjadi.

• Kasus Beverley Allitt di Inggris dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa telah terjadi beberapa kematian, terutama yang melibatkan staf medis atau perawat, maupun orang yang terdekat dengan penderita diabetes, mungkin karena kedua kelompok ini memiliki akses terhadap pemakaian insulin.

• Keracunan insulin yang fatal dapat terjadi karena kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan.

• Kecelakaan disebabkan kesalahan medis, terutama dikarenakan salah dalam membaca label kotak atau ampul.

• Contoh kasus seorang mantan mahasiswa, pada hari keempat pasca magang pertamanya, telah memberikan sepuluh kali dosis insulin untuk pasien selama tes fungsi hipofisis, akibat salah berasumsi bahwa angka satuan yang tertera pada kotak merupakan jumlah total isi ampul, bukan khasiat obat per mililiter. Bunuh diri dengan insulin jarang terjadi. Insulin tidak aktif bila diberikan secara oral sehingga diberikan secara parenteral untuk berefek hipoglikemi.

• Pada autopsi, selain mencari tanda-tanda tusukan jarum, harus diambil sampel darah tepi, kulit dan jaringan dimana dilakukan injeksi. Jarum yang digunakan pada pasien diabetes dapat tidak memperlihatan tanda-tanda kecuali bila merusak pembuluh darah kecil.

• Pada pemeriksaan laboratorium, serum harus dipisahkan dari sel darah merah dan diawetkan dalam pengiriman ke ahli analisis. Sampel kulit dan jaringan harus dibekukan atau disimpan di lemari es.

• Pemeriksaannya dengan menggunakan Immunoassay, pengukuran C-peptid membantu membedakan insulin yang berasal dari dalam atau luar tubuh.

• Untuk menunjukkan adanya insulin yang menyebabkan hipoglikemi dilakukanlah pengukuran kadar gula darah pada post-mortem, tetapi hal ini tidak praktis karena tidak dapat menentukan kapan kematian terjadi.

• Kadar glukosa pada caran vitreus humour yang rendah kemungkinan besar mengindikasikan adanya hipoglikemi, tetapi hal ini tidak mutlak harus diterima.

TERIMA KASIH