POSR Skenario 2

A. Daftar Permasalahan

1. Nyeri sendi lutut kanan sejak 2 bulan yang lalu setelah kecelakaan2. Lutut pasien sangat nyeri sampai tidak bisa tidur dan berjalan3. Kondisi tubuh menurun cukup drastis, berat badannya menurun hingga 15 kg

4. Terdapat tanda radang ++ pada sendi lutut kanan

5. Tekanan darah 160/100 mmHg

6. Terdapat riwayat hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang laluB. Diagnosis

1. diagnosis kerja:nyeri kronik et causa suspect osteoarthritis2. diagnosis banding

KarakteristikPenyakit GoutOsteoarthritisRheumatoid Arthritis

Etiologi Gangguan metabolisme purin yang ditandai dengan hiperurikemia dan serangan sinovitis akut berulang Adanya mekanisme abnormal pada proses penuaan, trauma, atau akibat kelainan lain yang mengakibatkan kelainan tulang rawan sendi. Penyebab utama: TIDAK DIKETAHUI

Ada beberapa teori:

a. Infeksi streptokokkus haemolitikus dan streptokokkus nonhemolitikus.

b. Endokrin

c. Autoimun

d. Metabolik

e. Faktor genetik serta faktor pemicu lingkungan

Faktor Predisposisi Pada usia pertengahan

Jenis kelamin: >

Faktor keturunan

Keadaan yang menyebabkan timbulnya hiperurikemia Umur biasanya > 50 th

OA Primer: > sering pada wanita menopause

OA sekunder: > sering pada laki-laki

Lebih sering pada Ras Asia

Faktor keturunan

Faktor metabolik/endokrin: hipertensi, obesitas, hiperurikemia, dan DM

Faktor mekanik: kelainan geometri sendi

Trauma

Diet: sering menelan zat toxin seperti fusaria Usia 20 30 tahun

Jenis kelamin: >

Sering menyerang sendi-sendi kecil jari tangan, serta pergelangan kaki, dan sendi-sendi besar seperti: lutut, panggul, serta pergelangan tangan

Manifestasi Klinis (Diagnosis)Diagnosis ditegakkan atas:

Adanya serangan arthritis akut yang khas (nyeri timbul tiba-tiba, disertai kemerahan, panas, kekeringan pada kulit, serta pelebaran vena pada sendi)

Riwayat keluarga

Hiperurikemia

Tofus

Adanya respon penyakit terhadap kolkisin

Leukositosis dan penigkatan aktivitas RES selama serangan akut

Aspirasi cairan sendi terdapat kristal urat

Pemeriksaan tofus mengandung krital urat

Gambaran radiologik:

a. Stadium dini: tidak ada perubahan berarti, tapi terlihat osteoporosis ringan

b. Stadium lanjut: terlihat erosi tulang seperti lubang-lubang kecil (punch out) Nyeri terutama pada sendi yang menopang tubuh (sendi panggul dan lutut)

Kekakuan sendi

Pembengkakan terutama pada lutut dan siku

Gangguan pergerakan

Deformitas

Nodul heberden dan bouchard Gejala awal: poliarthritis, malaise, penurunan BB, rasa capek, sedikit demam, anemia.

Gejala Lokal: pembengkakan, nyeri, dan gangguan gerak pada sendi metakarpofalangeal.

Px Fisik: tenosinovitis, tanda-tanda efusi sendi

Stadium lanjut: kerusakan sendi dan deformitas permanen, ada ketidakstabilan sendi akibat ruptur tendon/ligamen; defiasi ulnar jari-jari, defiasi radiai/volar pergelangan tangan, serta valgus lutut dan kaki.

Terdapat nodul subkutan

Gejala lain: atrofi otot, limfadenopati, skleritis, sindrom jepitan saraf, atrofi dan ulserasi kulit

Jadi, diagnosisnya adalah: nyeri kronik et causa suspect osteoarthritis.

C. Tujuan terapi

Mengurangi gejala nyeri dan radang pada sendi lutut kanan sehingga pasien bisa tidur dan kondisi tubuh membaik.D. Golongan obat sesuai dengan tujuan terapiGolongan obatEfficacySafetySuitability

NSAIDsMenghambat enzim siklooksigenase sehingga konfersi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.

Setiap obat menghambat enzim COX dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda terhadap isoform COX 1 dan COX 2

NSAID jenis lain dimana mekanisme kerjanya tidak melalui penghambatan terhadap COX dan biasanya diindikasikan pada inflamasi yang spesifik.Efek Samping:efek samping pada 3 organ yaitu GIT, ginjal, dan hati.

Efek samping yang paling sering adalah induksi tukak peptik yang disertai dengan anemia akibat perdarahat GIT, terutama oleh efek COX 1. Efek ini minimal pada NSAID selektif COX-2.

Gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 sehingga memperpanjang waktu perdarahan, edema, perburukan fungsi renal dan jantung, menurunkan efektivitas terapi antihipertensi.

Mempengaruhi agregasi platelet akibat penghambatan COX-2, meningkatkan resiko pada sistem KV.

Selain itu dapat terjadi nefropati analgetik, reaksi hipersensitivitas.

Indikasi: Mengatasi inflamasi, nyeri dan demam. digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan

Kontraindikasi: Tergantung masing-masing obat pada NSAIDs hipersensitivitas terhadap asetosal & NSAIDs lainnya, termasuk penderita asma, angioedema, urtikaria, atau rinitis yang dipicu oleh asetosal dan NSAIDs. Sebaiknya tidak diberikan pada penderita tukak lambung aktif.

Hati-hati pada penderita usia lanjut, kehamilan, menyusui, dan gangguan koagulasi.

Total: 240808080

SteroidMempengaruhi kecepatan sintesis protein. Pada hepar merangsang transkripsi dan sintesisi protein spesifik. Pada sel limfoid dan fibroblast merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel-sel limfoid

Menurunkan jumlah limfosit secara cepat terutama dalam dosis besar yang efeknya dapat berlangsung selama beberapa jam.

Menghambat proliferasi sel limfosit T, imunitas seluler, dan ekspresi gen yang menyandi berbagai sitokin (interleukin dan TNF).

Kortikosteroid juga memiliki efek anti inflamsi non-spesifik dengan menghambat fosfilipase A2 dan anti adhesi.Pada dosis tinggi terdapat gejala chusing, atrofia atau kelemahan otot, osteoporosis, mengurangi kecepatan pertumbuhan, atrofia kulit, bersifat diabetogen, imunosupresi, antimitotis

Jika penggunaan yang lama dan dihentikan secara tiba-tiba maka timbul insufisiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, atralgia, dan malaise.

Selain itu penggunaan lama dapat mengakibatkan hiperglikemia, glukosuria, mudah menderita infeksi seperti tuberculosis, perforasi pada tukak peptic, osteoporosis, psikosis, cushing sindrom, hiperkoagulabilitas darah, hipertensi.

Dapat juga terjadi gangguan mental, euforia, dan miopati

Indikasi:

Insufisiensi adrenal, perbaikan fungsi paru pada fetus, atritis, karditis reumatik, penyakit ginjal kolagen, asma, alergi, penyakit mata, kulit, hepar, keganasan, gangguan hematologic, syok, edema serebral, trauma sumsum tulang belakang.

Meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi

Kontraindikasi:

Kontrindikasi relative: DM, tukak peptic, infeksi berat, hipertensi dan gangguan fungsi kardiovaskular yang lain

Penggunaan :

Intravena, intraartikuler, intratrakeal, intradermal, peroral, intraaurikuler, intraorbita, intranasal

Total : 160805030

OpiatEndorfin bekerja dengan jalan menduduki reseptor reseptor nyeri di SSP, hingga perasaan nyeri dapat diblokir

Menduduki reseptor yang belum diduduki opioid

Bila digunakan terus menerus, pembentukan reseptor baru di stimulasi dan produksi endorphin di ujung saraf otak dirintangi, akibatnya terjadilah kebiasaan dan ketagihanSupresi SSP dan stimulasi langsung dari CTZ sehingga memicu mual muntah

Dosis tinggi menurunkan aktivitas mental dan motoris

Motilitas berkurang (obstipasi), konstraksi kandung empedu (kolik batu empedu)

Pada system sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, hipertensi, dan bradycardia

Sering timbul adiksi dan bila terapi dihentikan dapat terjadi gejala abstinensiaI :

Nyeri hebat pasca bedah, nyeri hebat akibat kanker

KI :

Orang dengan kelainan KV, penyakit asma, kelainan system saraf pusat, konstipasi, depresi, alergi

Penggunaan :

Peroral, subkutan, dural, epidural, spinal, subkutan kontinyu, intravena

Total : 225856080

Terkait kasus nyeri kronis pada pasien, dipilih 2 obat sebagai terapi, yakni NSAID dan opiat. Kombinasi keduanya dalam hal ini akan lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi.Adapun untuk NSAID, berikut pemilihan golongan obatnya.

Nama Golongan NSAIDEficacySafetySuitabilty

NSAID non selektifMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES: iritasi dan perdarahan lambung, induksi tukak peptik. Indikasi :

Mengatasi inflamasi, nyeri dan demam. Sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan

total: 200805070

NSAID prefential COX-2Menghambat enzim COX-1 dan COX-2 dengan efek penghambatan terhadap COX-2 lebih kuat sehingga efek ke GI lebih ringan.ES: efek samping pada saluran cerna lebih ringan dibanding NSAID non selektif.Indikasi:

Idem

total: 195705570

NSAID selektif COX-2Menghambat enzim COX-2 secara selektif. Efek ke GI sangat minimal, namun memiliki efek ke ginjal dan dan sistem KV.ES: efek samping pada GI minimal, meningkatkan resiko kardiovaskuler.Indikasi:

Idem

total: 150404070

NSAID jenis lain

(kolkisin)Memiliki sifat antiradang yang spesifik terhadap penyakit gout. Menghambat migrasi granulosit ke tempat radang. Tidak memiliki efek analgetik.

Onset: 12-24 jam ES: mual, muntah, diare, nyeri abdomen. Pemberian tidak boleh lebih dari 8 mg/hari karena dosis tinggi dapat menyebabkan diare berdarah, nyeri terbakar pada tenggorokan, dllIndikasi:

Antiinflamasi pada gout artritis.

total: 160505060

E. Nama Obat Yang Dipilih (NSAID non Selektif)Golongan obat NSAID non-selektifEfficacy Safety Suitability Cost

AspirinMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES : rasa tidak enak pada saluran cerna dan mual, tukak dengan perdarahan samar, tinitus, vertigo, gangguan mental, reaksi hipersensitivitas, memperpanjang waktu perdarahan, trombositopeniaI : nyeri ringan sampai sedang dan radang pada penyakit reumatik serta penyakit pada otot skelet lainnya

KI : -

Peringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensiRp. 10,560

ktk 10 X 10 tablet 500 mg

atau

Rp. 6,306

ktk 10 X 10 tablet 100 mg untuk anak

24070505070

Indometasin Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2 efek antiinflamasi hampir mirip dengan aspirinES : nyeri abdomen, diare, perdarahan lambung, pankreatitis, sakit kepala, pusing, depresi, bingung, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, hiperkalemiaI : bila NSAID lain kurang berhasil

KI : -Rp. 5.347

ktk 10 x 10

kapsul 25 mg

24570406075

Piroksikam Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES : tukak lambung, pusing, tinitus, nyeri kepala, eritema kulitI : penyakit inflamasi sendi misalnya artritis reumatoid, osteoartritis, spondilitis ankilosa

KI : -

Peringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensiRp. 11.340

ktk 10 x 10 tablet 10 mg

24065555070

Ibuprofen Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES : efek samping terhadap saluran cerna lebih ringan, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, I : nyeri dan radang pada penyakit rematik dan gangguan otot skelet lainnya

KI : -

Perhatian : mengurangi efek obat antihipertensiRp. 9,000

btl 100 tablet 200 mg

total: 24065654070

Asam mefenamat Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2 sebagai antiinflamasi, kurang efektif dibandingkan aspirinES : dispepsia, diare sampai diare berdarah, eritema kulit, bronkokonstriksi, anemia hemolitikI : nyeri dan radang pada rheumatoid artritis dan gangguan otot skelet lainnya, gout

KI : -Rp.15.400

Ktk 10x10 kapsul 250 mg

total: 25065556070

Pilihan obat yang paling tepat pada pasien di skenario adalah asam mefenamat. Meskipun efek antiinflamasinya lebih rendah dibandingkan dengan aspirin, tetapi asam mefenamat tidak beresiko menimbulkan bahaya pada pasien hipertensi jika dibandingkan dengan aspirin dan NSAID lainnya.Jadi, obat yang dipilih ialah asam mefenamat

BSO : kapsul

Dosis : 500 mg 3x sehari selama kurang dari 7 hari

Cara pemberian : oral dan diberikan setelah makan

Harga : Rp.15.400 kemasan ktk 10x10 kapsul 250 mg

F. Nama Obat Yang Dipilih (Opiat)

PILIHAN OBAT GOLONGAN OPIOID

Obat Efikasi SafetySuitabilityCost

Morfin Opioid menimbulkan analgesia dengan cara berikatan dengan reseptor opioid yang terutama didapatkan di SSP dan medula spinalis yang berperan pada transmisi dan modulasi nyeri. Ketiga jenis reseptor utama yaitu , , .

Morfin digunakan paling luas; dan merupakan analgesik opioid pilihan untuk nyeri berat walaupun sering menimbulkan mual dan muntah.ES :

mual, muntah (khususnya pada permulaan), konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot; overdosis.

I : Nyeri sedang sampai berat akut/ kronis, premedikasi, analgesia perioperatif, infark miokard, edema paru akut, diare akut, terapi paliatif

KI :

Hindari pada depresi nafas akut; alkoholisme akut; dan bila terdapat risiko ileus paralitik akut; tidak dianjurkan untuk abdomen akut; hindari pada peningkatan tekanan kranial atau cedera kepala (selain mengganggu pernafasan, juga mempengaruhi respon pupil yang penting untuk penilaian neurologis); infeksi pada feokromositoma (ada risiko tekanan darah naik sebagai respon terhadap pelepasan histamin)

Morfin tablet 10 mg, kemasan btl 30 tablet , harga Rp. 48.842

Tot: 31580858070

Metadon Efek analgetik metadon serupa dengan morfin. Metadon kurang menimbulkan sedasi dibanding morfin dengan masa kerja lebih lama. ES :

Perasaan ringan, pusing, kantuk, fungsi mental terganggu, berkeringat, pruritus, mual dan muntah. ES lebih sering timbul pada pemberian oral daripada parenteral.I :

nyeri berat (biasanya kronis, walaupun efektif juga pada kondisi akut), sebagai antitusif, terapi tambahan untuk mengatasi ketergantungan opioid. Metadon dapat digunakan sebagai pengganti morfin pada penderita yang mengalami reaksi eksitasi (atau eksaserbasi rasa nyeri) dengan morfin

KI :

(sama dengan morfin)Metadon, tablet 5 mg, 10 mg; injeksi 10 mg/mL

31085758070

Meperidin/ petidinEfek analgetik meperidin serupa dengan morfin. Efek analgetik lebih cepat timbul dengan pemberian parenteral.ES :

Pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi.I :

nyeri sedang sampai berat, analgesia obstetrik, analgesia perioperatif

KI :

(sama dengan morfin)Petidin, injeksi 50 mg/mL; tablet 50 mg

29080608070

FentanilBekerja sebagai agonis reseptor opioid. Waktu untuk mencapai puncak analgesia lebih singkat dibandingkan morfin dan meperidin (sekitar 5 menit), efeknya cepat berakhir setelah dosis kecil yang diberikan secara bolus, dan relatif kurang mempengaruhi kardiovaskular.ES :

Penggunaan dengan patches, reaksi lokal seperti ruam kulit, eritema dan gatal dilaporkanI :

nyeri tiba-tiba pada pasien yang sudah dalam terapi opioid untuk nyeri kanker kronik; nyeri kronik yang sukar ditangani; analgesik selama pembedahan, memperkuat anastesia, depresan napas pada pasien dengan assisted respiration

KI:

(sama dengan morfin)Fentanil, cairan injrksi o,5 mg/mL; durogesic, 2,5 mg, 5 mg, 7, 5 mg, 10 mg/ cakram transdermal

30585708070

Kodein Mekanisme kerja kodein serupa dengan morfin karena kodein merupakan satu golongan dengan morfin yaitu golongan fenantrenES :

mual, muntah (khususnya pada permulaan), konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot

I :

untuk nyeri ringan sampai sedang; diare; antitusif

KI :

(sama dengan morfin); penggunaan antitusif yang mengandung kodein atau analgetik opioid sejenis tidak direkomendasikan pada anak-anak. Kodein fosfat, tablet 10 mg, kemasan btl 250 tablet, harga Rp 144.208

Kodein tablet 30 mg, btl 20 tablet, harga Rp. 8.910

29580757070

PropoksifenPropoksifen berefek analgetik karena kerja sentralnya;mekanisme kerja serupa dengan morfin meskipun kursng selektif dibandingkan morfin.

Efektivitas berkurang melalui pemberian oral.ES :

mual, anoreksia, sembelit, nyeri perut, dan mengantuk. Pada dosis toksik dapat timbul depresi SSP dan napas, serta konvulsi.I :

Untuk nyeri ringan-sedang, efektif jika digunakan bersama AINS atau parasetamol

KI :

(sama dengan morfin)

28570707570

Buprenorfin Memiliki sifat agonis parsial opioid. Buprenorfin sangat lipofilik; masa kerja meskipun bervariasi umumnya lebih panjang dari morfin, karena lambat dilepaska dari reseptor ES : mual,muntah, konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot. Depresi pernapasan dan efek lain dapat dicegah oleh penggunaan nalokson sebelumnya,meskipun hanya parsial.I :

nyeri sedang sampai berat, analgesik perioperatif, ketergantungan opioid; pengobatan adiksi heroin

KI :

(Sama dengan morfin)

30883807570

ButorfanolEfek analgetik serupa dengan morfin. Bekerja mirip seperti petazosin; dosis analgetik juga meningkatkan tekanan arteri pulmonal dan keja jantung. ES :

mengantuk, rasa lemah, berkeringat, rasa mengambang dan mual. Sedangkan efek psikotomimetik lebih kecil dibanding pentazosin pada dosis ekuianalgetik.I :

untuk nyeri sedang sampai berat (pilihan kedua)

KI :

(sama dengan morfin)

29080707070

PentazosinAntagonis lemah pada reseptor , tetapi merupakan agonis yang kuat pada reseptor , sehingga tidak mengantagonis depresi napas oleh morfin. Analgesia timbul lebih dini dan hilang lebih cepat daripada morfin. ES :

Mual, muntah, konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot; disforia, peningkatan tekanan darah dan frekuensi dneyut jantung.I :

Untuk nyeri sedang sampai berat (pilihan ketiga), tetapi kurang efektif dibandingkan morfin untuk nyeri berat; medikasi praanestetik.

KI :

Dihindari untuk penderita pasca infark miokard karena dapat meningkatkan tekanan darah aorta dan paru-paru; dan meningkatkan kerja jantung

27575607070

Tramadol Menginhibisi ambilan epinefrin dan serotonin.

Tramadol sama efektifnya dengan morfin atau meperidin untuk nyeri ringan-sedang, tetapi untuk nyeri berat / kronik lebih lemah.ES :

Mual, Muntah, Pusing, Mulut kering, Sedasi, Sakit kepala, Depresi nafas (lebih kecil dibandingkan dengan morfin), Konstipasi (lebih sedikit dibandingkan dengan kodein)I :

Nyeri sedang sampai berat

Analgesi narkotik dosis rendah sangat berguna diberikan pada pasien yang tidak merespon dengan terapi asetaminofen, NSAID, injeksi intrartikular atau terapi topical. Diberikan pada pasien gagal ginjal yang tidak boleh mengonsumsi NSAID. Dapat diberikan kombinasi dengan asetaminofen,

KI :

(sama dengan morfin); tidak dapat diberikan pada anak karena dapat menyebabkan depresi pernapasan Tramadol injeksi 50 mg/ml, kemasan ktk 5 ampul, harga Rp. 43.214 Tramadol kapsul 50 mg, kemasan ktk 5 x 10, harga Rp. 22.275 Tramadol tablet 50 mg kemasan ktk 5 x 10, Rp. 21.735Dosis : oral , 50-100 mg tidak boleh lebih sering dari 4 jam; anak-anak tidak direkomendasikan. IV/IM (lebih dari 2-3 menit) atau infus IV, 50-100 mg setiap 4-6 jam

29075757070

Pilihan obat yang digunakan adalah morfin, karena merupakan pilihan pertama pada penanganan nyeri berat dan kronis. Morfin memilki efek samping euforia dan mengantuk, tetapi efek samping ini dapat bermanfaat dalam membantu pasien untuk bisa beristirahat, karena kondisi pasien memang membutuhkan istirahat yang cukup.

Nama obat

: morfin

BSO

: tablet

Dosis: Dosis inisial 10-15 mg. Dosis diturunkan sampai beberapa hari kemudian dihentikan setelah nyeri mereda 12 jam.

Harga

: Rp. 48.842, kemasan btl 30 tablet 10 mg

Cara pemberian: Dapat diberikan sebelum atau sesudah makan

G. Resep

Informasi: penggunaan morfin dihentikan jika nyeri mereda 12 jam setelah minum obat Seorang perempuan berusia 45 tahun, pekerjaan guru datang berobat dengan keluhan nyeri di sendi lutut kanan. Keluhan ini dia alami sejak 2 bulan yang lalu, setelah dia mengalami kecelakaan lalu lintas dan lututnya bengkak. Sejak kejadian tersebut, lutut pasien sangat nyeri sehingga tidak bisa tidur dan berjalan. Kondisi tubuh pasien menurun cukup drastis, berat badannya menurun hingga 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik, TD 160/100 mmHg, pernapasan 20x/menit, suhu afebris, tanda radang ++ pada sendi lutut kanan. Riwayat lain pasien mempunyai penyakit hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang lalu dan saat ini mengkonsumsi kaptopril dan glibenklamid.

dr. Prima Ariana, SpS

SIP No : 300/123/UP/DINKES

Praktek : Jl. Kesejahteraan No. YY Mataram

Telpon : 0370 655555

Mataram, 1 juni 2012

R/ Tab. morfin mg 10 No XX !

S b.d.d.tab.I.p.cNf

R/ Tab. Asam Mefenamat mg 500No XX

S p.r.n. t.d.d.tab.I.p.cNf

Pro: Rahmawati

Umur : 45 tahun

Alamat : Jl. Tulip No. XX, Mataram