No. ID dan Nama Peserta : dr. Sarnisyah Dwi Martiani

No. ID dan Nama Wahana : RSUD H. Padjonga Dg Ngalle Takalar

Topik : Ulkus Diabetik

Tanggal (kasus) : 14/08/2015

Nama Pasien : Ny. Dg B No. RM :

Tanggal Presentasi : 20 Agustus 2015 Pendamping : dr.Vitalis Talik. M.Kes

Tempat Presentasi : RSUD H. Padjonga Dg Ngalle Takalar

Obyek Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DEWASA Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang wanita umur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

luka pada telapak kaki kanan yang dialami sejak ± 4 bulan yang lalu akibat

tergores aspal dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah (+),

berbau (+).

Demam (-), nyeri kepala (-). Sesak (-), nyeri dada (-), menjalar ke lengan kiri (-).

Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (+).

Riwayat Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu tidak berobat teratur

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat diabetes dan hipertensi dalam keluarga disangkal

Tujuan : Mengetahui gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan

komplikasi diabetes melitus

Bahan

bahasan :

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas :

Diskusi Presentasi

dan diskusi

Email Pos

Data utama untuk bahan diskusi :

1

1. Diagnosis / gambaran klinis :

Seorang wanita umur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka

pada telapak kaki kanan yang dialami sejak ± 4 bulan yang lalu akibat

tergores aspal dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah

(+), berbau (+).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : komposmentis/sakit sedang/gizi kurang

Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, regular

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,8 C (aksilla)

Konjunctiva : Anemis (+), ikterus (-)

Leher : Limfadenopati (-), DVS R-2 cmH2O

Dada

Inspeksi : simetris kiri=kanan, normochest

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), Vokal fremitus kiri=kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : BP : vesikuler; BT : Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 garis midclavicular sinistra

Perkusi : ukuran jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, regular, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak nafas

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas: Edema: pretibial -/-, dorsum pedis -/-, eritema marginatum (-)

Tampak luka pada plantar pedis dekstra ukuran 8x6x3cm, pus (+). Edema

2

(+), jaringan nekrosis (+)

Pulsasi A.Dorsalis pedis (+), A. Poplitea (+), A. Tibialis posterior (+)

Sensibilitas kiri baik, kanan menurun

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Nilai normal (12 – 18 thn)WBC 8,4 x 103/mm 4.5 – 13.5 103/mmRBC 3,46 x 106/mm 4.50 – 5.30 jt.Hb 8,3 g/dL 13.0 – 16.0

HCT 25,9 % 36 – 51MCV 75 % 78 – 98MCH 23,8 µm3 25 – 35

MCHC 31,8 gr/dl 32 – 36PLT 396 x 103/mm 150 – 450GDS 566 mg/dL < 200 mg/dL

2. Riwayat Pengobatan : Tidak teratur

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien menderita Diabetes Melitus sejak 10

tahun yang lalu

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit

yang sama

5. Lain-lain : Tingkat higiene rendah

Daftar Pusaka :

1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et

al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI,

2007: h. 1911-4.

2. Shahab A. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam:

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1894-7.

3. Schteingart DE. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus.

Dalam: Price SA & Wilson LM (eds). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC, 2006: h. 1259-74.

4. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s Manual of Medicine

17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2009: h. 942-7.

Hasil Pembelajaran :

1. Gambaran klinis ulkus diabetik

3

2. Diagnosis ulkus diabetic

3. Penatalaksanaan ulkus diabetik

4. Komplikasi diabetes melitus

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif

Seorang wanita umur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka

pada telapak kaki kanan yang dialami sejak ± 4 bulan yang lalu akibat

tergores aspal dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah

(+), berbau (+).

2. Obyektif

Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh pasien sadar, gizi kurang, dan

anemis. Tampak luka pada plantar pedis dekstra ukuran 8x6x3cm, pus (+).

Edema (+), jaringan nekrosis (+) Pulsasi A.Dorsalis pedis (+), A. Poplitea

(+), A. Tibialis posterior (+) Sensibilitas kiri baik, kanan menurun

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hemoglogin 8,3 g/dL dan GDS

566 mg/dL

3. Assesment

Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada

penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada

pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan

autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot,

yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada

telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya

kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi

infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut

menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetik. 1

Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis metabolik yang

berlangsung kronik, ditandai oleh adanya hiperglikemia yang terjadi karena

4

kelainan sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. Diagnosis DM

ditegakkan atas dasar ada tidaknya gejala khas DM (poliuria, polidipsia, polifagia)

dan pemeriksaan kadar glukosa darah secara enzimatik dengan bahan darah

plasma vena. Diagnosis DM juga dapat ditegakkan melalui cara :

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu

hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

2. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L).

Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO

menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus

yang dilarutkan ke dalam air.

4. A1C ≥ 6,5 % 1,2,3.

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana

seperti klasifikasi Edmonds dari king collage hospital London, klasifikasi

Liverpool yang sedikit lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait

dengan pengelolaan kaki diabetes, dan klasifikasi texas yang lebih kompleks.

Yang paling sering dipakai dalam mengklasifikasikan dan pengelolaan kaki

diabetes adalah klasifikasi Wagner, yaitu1 :

Tingkat 0 : Tidak ada ulserasi tetapi beresiko tinggi untuk menjadi kaki

diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian

khusus. Pengamatan berkala dan perawatan kaki yang baik serta

penyuluhan penting untuk mencegah ulserasi.

Tingkat 1 : Ulkus superfisial tanpa infeksi disebut juga ulkus

Neuropatik. Oleh karena itu lebih sering ditemukan pada daerah

kaki yang banyak mengalami tekanan berat badan yaitu didaerah

ibu jari kaki dan plantar. Sering terlihat adalnya kallus.

Tingkat 2 : Ulkus dalam disertai sellulitis tanpa absess atau kelainan

tulang. Adanya ulkus dalam sering disertai infeksi tetapi tanpa

adanya kelainan tulang.

5

Tingkat 3 : Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luar yang dalam

Tingkat 4 : Gangren terbatas. Yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumit.

Penyebab utama adalah iskemik. Oleh karena itu, ulkus iskemi

terbatas pada daerah tertentu.

Tingkat 5 : Gangren seluruh kaki. Biasanya oleh karena sumbatan arteri

besar tetapi juga ada kelainan neuropati dan infeksi.

4. Plan

Diagnosis :

Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratoium, maka

pasien ini didiagnosis dengan kaki diabetic (D) Wagner II-III + DM Tipe 2

non obes

Terapi

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Ceftriaxone 1 gr/24J/ IV

Metronidazole 0,5 gr/8J/Drips

Novorapid 6-6-6 IU/SC

Lantus 0-0-10 IU/SC

Konsul Bedah

Pengobatan :

Tatalaksana komprehensif pada pasien dengan kaki diabetik meliputi:

1. Mechanical control (pressure control)

Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing

area pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar

tersebut akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk

mencapai keadaan weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan

removable cast walker, total contant casting, temporary shoes, felt

padding, crutches, wheelchair, electric carts, maupun cradled insoles.

Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan

pada luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur

koreksi bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head

resection, Achilles tendon lengthening, dan partial calcanectomy).

6

2. Wound control

Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang

harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan

secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis dilakukan setelah debridement

yang adekuat. Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu

mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan

demikian akan sangat mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren.

Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi

mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine

encer, senyawa perak sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula

berbagai cara debridement non surgikal dapat dimanfaatkan untuk

mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.

Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak

akan beranjak pada proses selanjutnya, yaitu proses granulasi dan

epitelisasi. Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat

pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum

dipakai di berbagai tempat perawatan kaki diabetik.

3. Microbiological control (infection control)

Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap

daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan

dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari

penelitian tahun 2004 di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya

didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran Gram positif dan

Gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau.

Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan

antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif

(misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang

bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol).

4. Vascular control

Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan

luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai

7

keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer

dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu

kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea,

dan arteri femoralis, serta pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat

ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan

pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif,

seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure,

TcPO2, dan pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi.

Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan

pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular,

yaitu berupa:

Modifikasi Faktor Risiko

Stop merokok

Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia,

hipertensi, dislipidemia)

Terapi Farmakologis

Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada

kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat

seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan

bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi

sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan

pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit

pembuluh darah kaki penyandang DM.

Revaskularisasi

Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio

intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum

tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk

mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas.

Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka.

Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular

(PTCA). Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan

8

tromboarterektomi.

Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal

dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik,

sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain

yang turut berperan.

Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk

memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik

sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk

menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki

diabetik.

5. Metabolic control

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa

darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki

berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat

penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi

kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi

yang baik akan membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus

diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan

derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal.

6. Educational control

Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik.

Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren

diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan

mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka

yang optimal.

Pendidikan :

Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses

penyembuhan. Kita menjelaskan prognosis penyakit pasien, serta

komplikasi yang mungkin terjadi serta penanganan yang akan dilakukan.

Konsultasi :

9

Dijelaskan adanya indikasi rawat inap dan konsultasi dengan spesialis

penyakit dalam untuk penanganan lebih lanjut

Takalar, 20 Agustus 2015

Peserta Pendamping

dr. Sarnisyah Dwi Martiani dr.Vitalis Talik. M.Kes

10