Borang Portofolio Kasus Anak

Borang Portofolio Kasus AnakTopik : Pneumonia

Tanggal (kasus) :06 April 2015Presenter :dr. Rizky Perdana

Tanggal Presentasi : April 2015Pendamping :dr. Ismi Citra Ismail Sp.A

Tempat Presentasi :Ruang Perawatan Anak RSD May.Jend. H.M. Ryacudu

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, usia 1 th 10 bln, batuk dan demam, leukosit 13.250 / mm3

Tujuan :Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : An.Citra, , 1 th 10 bln, BB : 11 kg, TB : 84cmNo. Registrasi : 14.69.74

Nama Klinik : Anak RSD Ryacudu LampuraTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pneumonia / demam tinggi naik turun tidak tentu, Batuk berdahak berwarna putih sulit di keluarkan, pilek, tanpak sesak sejak 5 hari SMRS, os jadi sulit tidur, nafsu makan dan minum os juga menurun. KU: CM, Sesak, HR: 120x/mnt, RR:64x/mnt, S:38,7C, Nafas CUping Hidung (+/+), Sekret hidung bening (+/+), Thoraks retraksi suprasternalis (+/+), Ronkhi basah kasar (+/+).

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah dibawa berobat ke bidan setempat, tetapi keluhan tidak berkurang. Obat yang dikomsumsi tidak diketahui.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : pasien belum bekerja dan belum sekolah

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tetangga os yang sebaya menderita batuk dan pilek seperti pasien.

7. Riwayat Imunisasi : lengkap sesuai usia pasien

8. Lain-lain : Leukosit 13.250 / mm3

Daftar Pustaka :

1. Sastroasmoro, Sudigdo. Et.al. editors. Pneumonia. In: Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo. 1st ed. Jakarta; Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUPN DR Cipto Mangunkusumo; 2007. P. 432-34.2. Pudjiadi Antonius H. et.al. Editors. Pneumonia. In: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1st ed. Jakarta; Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. P. 250-55.

3. Pusponegoro, Hardiono D. et.al. Editors. Pneumonia. In: Standar Pelayanan Medis: Kesehatan Anak. 1st ed. Jakarta; Badan Penerbit IDAI; 2005. P. 351-54.

4. Tim adaptasi Indonesia. Pneumonia. In: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit: Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. 1st ed. Jakarta; WHO Indonesia; 2008. P. 86-93.

Hasil Pembelajaran :

1. Pneumonia

2. Penegakan diagnosa Pneumonia

3. Tatalaksana Pneumonia

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien datang diantar oleh ibunya ke poli Anak dengan keluhan demam tinggi. 5 hari SMRS. Os mengeluh demam tinggi, demam naik turun, tidak tentu. OS juga menderita batuk berdahak, dahak berwarna putih sulit di keluarkan, dan juga mengeluh pilek, dengan lendir berwarna bening. Orang tua pasien mengatakan pasien tanpak sesak, os jadi sulit tidur, nafsu makan dan minum os juga menurun.

2. Objektif :

Kesan umum :

Compos Mentis, tangisan cukup kuat, tampak sakit sedang, tsesak nafas (+), sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-)

Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Laju jantung: 120x/menit, reguler Pernapasan: 64x/menit

Suhu

: 38,7C (Axilla)

Sp02

: -

Status Generalis KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 47 cm, ubun-ubun besar sudah tertutup, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), katarak kongenital (-/-)

HidungNafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (+/+) bening, septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-) Thorax

Paru

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+), subcostal (-), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), Ronkhi basah (+/+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen

Inspeksi: distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm stifung (-), massa (-)Auskultasi:bising usus (+) normal

Palpasi:supel, turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba membesar.

Perkusi:timpani

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia

Perempuan, Labia mayora sudah menutup labia minora

AnorektalAnus (+) Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna

Ekstremitas

Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

Akral sianosis

- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

Tonus

NormotoniNormotoniPEMERIKSAAN KHUSUS

A. Data Antopometri

Anak perempuan usia: 1 tahun 10 bulan

Berat badan

: 11 kg

Panjang badan

: 84 cm

Pemeriksaan Status GiziBB/U : 11/11,9 x 100% = 92,43% (normal)

TB/U : 84/84 x 100% = 100% (tinggi normal)

BB/TB : 11/11,9 x 100% = 92,43% (gizi baik)Kesan: Berat badan normal, tinggi normal dan gizi baikPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 06 April 2015

Hematologi + Sero Imunologi

Hasil

Rujukan

Lekosit

13.250

5000-11000

Eritrosit

3.5/ul3.9-5.9/ul

Hemoglobin

12.7 g/dL

12-16 g/dl

Hematokrit

37 %

38-47 %

Trombosit

374.000 /ul

150.000-400.000/ul

Golongn darah

Rhesus

O

Positif

3. Assesment (penalaran klinis) :Pneumonia community based

4. Plan :

Rawat inap

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital O2 kanul 1L/m IVFD RL 1000cc/24jam, intake oral 200cc injeksi Ampisilin 4x275mg IV Nebu. Ventolin (Salbutamol) amp + 3 cc NaCl 0,9%/8jam Paracetamol Syrup 4x1cth PO RENCANA

Fisioterapi (chest therapy)

NASEHAT

Hindari asap rokok di sekitar anak karena paru-paru anak masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan.

Segera membawa berobat dengan keluhan sama seperti pasien ke rumah sakit

ANALISA KASUSPada pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan fisik, yaitu Pneumonia Community Based.

Definisi

Pneumonia adalah penyakit peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bermacam bakteri, virus, mikroplasma, jamur, atau benda asing yang teraspirasi dengan akibat timbulnya ketidaksetimbangan ventilasi dengan perfusi. Pneumonia dapat dibagi berdasarkan kelainan anaomis atau etiologi. Berdasarkan kelainan anatomis dibagi dalam pneumonia lobaris, pneumonia lobularis, pneumonia interstisial, dan pleuropneumonia. Berdasarkan etiologinya pneumonia dikelompokan ke dalam pneumonia mikoplasma, pneumonia karena virus, dan lain-lain

Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini

Predisposisi pada pasien ini adalah adanya tetangga sepermainan OS yang mederita batuk. Sedangkan beberapa predisposisi pneumonia yang lain adalah:

1. Defek anatomi bawaan

2. Defisit imunologi

3. Polusi

4. GER (Gastroesophageal Reflux)5. Aspirasi

6. Gizi buruk

7. Berat badan lahir rendah

8. Tidak mendapat ASI

9. Imunisasi yang tidak lengkap

10. Kamar tidur yang terlalu padat penghuninya

Etiologi penyebab pneumonia pada pasien ini bisa diketahui dengan pasti dengan melakukan pemeriksaan pembiakan sputum, tetapi pada pasien ini tidak dilakukan. Hampir semua jenis mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia. Pada anak bakteri yang lazim dapat menyebabkan pneumoni adalah S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus, Mycoplasma Pneumoniae, M. Tuberculosis. Pada anak dengan gangguan imun Pneumocystis carinii; pada neonatus group B betahaemolytic streptococci, Chlamydia, dan lain-lain. Virus menyebabkan pneumonia termasuk; influenza, para-influenza, adenovirus, dan respiratory syncytial virus. Perbedaan pneumonia bakteri dan virus pada umunya sulit. Penelitian di bandung menunjukan bahwa Streptococcus Pneumonia dan Staphylococcus Epidermidis merupakan bakteri yang paling sering ditemukan pada apusan tenggorok pasien pneumonia umur 2-59 bulan.

Bagaimana mendiagnosis pneumonia?

Diagnosis pneumonia berdasarkan:

Anamesis

Gejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat di dahului dengan infeksi saluran pernafasan akut bagian atas. Gejalanya antara lain adalah batuk, demam tinggi terus menerus, gelisah, rewel, sesak, kebiruan di sekitar mulut, mengigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang terkena.

Pemeriksaan Fisik

Tanda yang mungkin adalah suhu > 39 C, dispne: inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi dinding dada (Chest Indrawing), grunting, nafas cuping hidung, dan sianosis. Gerakan dindng thoraks berkurang pada daerah yang terkena, perkusi normal atau redup, fremitus menurun, suara nafas menurun. Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengan melemahnya suara nafas utama dan suaraa napas tambahan berupa ronkhi basah halus nyaring di lapang paru yang terkena.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi trombositopenia, leukositosis, dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

2. Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram sputum dengan kualitas baik direkomendasikan dalam tatalaksana anak dengan pneumonia berat.

3. Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien rawat jalan, tetapi direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan kondisi berat dan pada setiap anak yang dicurigai pneumonia bakterial.

4. Pada anak kurang dari 18 bulan, dilakukan pemeriksaan untuk mendeteksi antigen virus dengan atau tanpa kultur virus jika fasilitas tersedia.

5. Pada foto dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapang paru. luasnya kelainan pada gambaran radiologis biasanya sebanding dengan derajat klinis penyakitnya, kecuali pada infeksi mikoplasma yang gambaran radiologisnya lebih berat daripada keadaan klinisnya.

Gambaran lain yang dapat dijumpai:

Konsolidasi pada satu atau lebih lobus pada pneumonia lobaris

Penebalan pleura pada pleuritis

Komplikasi pneumonia seperti atelektasis, pneumomediastinum, pneumothoraks, abses, pneumatokel, atau perikarditis.

Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan analisi gas darah menunjukan keadaan hipoksemia (karena V/Q mismatch). Kadar pCO2 dapat rendah, normal atau meningkat tergantung pada kelainannya.

Biakan umum dari biopsy paru atau aspirat nasal.

Pada pasien ini:

Dari anamesa didapatakan: demam tinggi naik turun tidak tentu, Batuk berdahak berwarna putih sulit di keluarkan, pilek, tanpak sesak sejak 5 hari

Dari pemeriksaan Fisik didapatkan: KU: CM, Sesak, HR: 120x/mnt, RR:64x/mnt, S:38,7C, Nafas CUping Hidung (+/+), Sekret hidung bening (+/+), Thoraks retraksi suprasternalis (+/+), Ronkhi basah kasar (+/+).

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit 13.250

Adanya tetangga sebaya pasien yang menderita batuk merupakan factor predisposisi pada pasien.

Bagaimana penatalaksanaan pada pneumonia?1. Rawat inap, kriteria rawat inap:

Bayi:

Saturasi oksigen kurang dari sama dengan 92%, sianosis

Frekuensi nafas lebih dari 60x/mnt

Distress pernafasan (takipnea, retraksi, batuk, krepitasi, dan penurunan suara paru), apnea intermiten, atau gruting

Tidak mau minum atau menetek

Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Anak

Saturasi oksigen kurang dari sama dengan 92%, sianosis

Frekuensi nafas lebih dari 50x/mnt

Distress pernafasan

Grunting

Terdapat tanda dehidrasi

Keluarga tidak bisa merawat di rumah

2. Pemberian O2 1-2 L/mnt (nasal Prong).

3. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu perinfus). Infus Dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1 + KCl 10 mEq/100 cc cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

4. Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip. Pada anak dengan distress pernafasan berat pemberian makanan peroral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat nasogatric tube (NGT) atau intravena. Tetapi harus di ingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernafasan, khususnya pada bayi/anak dengan lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil.

5. Jika sekresi lendir berlebihan dapat dilakukan inhalasi dengan salin normal dan Beta-agonis untuk memperbaiki transpor muosiliar.

6. Koreksi kelainan asam basa dan elektrolit yang terjadi

7. Antibiotik sesuai hasil biakan atau dapat diberikan:

Untuk kasus community acquired: Ampisilin 100 mg/kg/hr dalam 4 kali pemberian dan Kloramfenikol 75 mg/kg/hari dalam 4 kali pemberian.

Untuk kasus hopital based: Sefotaksim 100 mg/kg/hari dalam 2 kali pemberian.

Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari atau sampai 4-5 bebas demam. Atau bila klinis perbaikan, antibiotik intravena dapat diganti dengan preparat oral dengan antibiotik golongan yang sama dengan antibiotik intravena sebelumnya.

Pada keadaan pneumonia atipik (mikoplasma, klamidia) diberikan mekrolid. Bila diduga penyebab pneumonia adalah S. Aureus, klokasilin dapat segera diberikan. Bia alergi terhadap penisilin dapat diberikan sefazolin, klindamisin, dan vankomisin. Lama pengobatan untu stafilokok adalah 3-4 minggu.

Berdasarkan rekomendasi UKK Respirologi antibiotik untuk pneumonia Community based: Neonatus 2 bulan : Ampisilin + Gentamisin

> 2 bulan : Lini pertama, Ampisilin jika dalan 3 hari tidak terdapat perbaikan maka dapat ditambahakan kloramfenicol. Lini kedua Seftriakson

8. Pemberian antipiretik dan analgetik diberikan untuk kenyamanan pasien.

Pada pasien ini:

Pasien di rawat inap karena terdapat frekuensi nafas lebih dari 50 x/mnt, distress pernafasan dan keluarga yang tidak bisa merawat di rumah. Pemberian IVFD RL sesuai kebutuhan cairan perhari menggunakan rumus Holiday Segar kebutuhan cairan per 24 jam = (100cc x 10 Kg BB pertama) + (50cc x 10 Kg BB kedua) + (20cc x sisa Kg BB) di tambah 20% kebutuhan cairan perhari (suhu 38,7C) dengan hasil 1260cc/24 jam IVFD RL 1000cc/24 jam (13 tpm/macro) dan cairan peroral 200-400 cc per 24 jam. Pemberian O2 1 L/mnt bertujuan untuk mengurangi beban paru untuk bernafas. Nebu. Ventolin (Salbutamol) amp dengan dosis 2,5 mg/nebulasi + 3 cc NaCl 0,9%/8jam dilakuakn untuk memperbaiki transpor mukosiliar. Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk dilakukan, sehingga pemberian antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan pola kuman tersering yaitu Streptococcus Pneumonia dan Haemophilus Influenzae. Pada pasien ini diberikan Ampisilin dengan dosis 100mg/kgbb/hr diberikan dalam 4 dosis yaitu Inj. Ampisilin 4 x 275mg IV dan dilakukan pemantauan KU dan TV (khususnya sesak dan panas) dalam 48-72 jam berguna salah satunya untuk pemberian antibiotik selanjutnya. Pemberian Paracetamol dengan dosis 10-15mg/kgbb/dosis dengan 4 kali/hari yaitu Paracetamol Syrup (120mg/5cc) 4 x 5 cc (1 Cth) jika pasien demam dimaksudkan untuk kenyamanan pasien selama perawatan. Kriteria pemulangan pasien adalah gejala dan tanda pneumonia berkurang; asupan peroral adekuat; pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah (peroral); keluarga megerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol; kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah.

Pencegahan dan Pendidikan

Imunisasi sesuai dengan yang di anjurkan dapat mencegah pneumonia akibat mikroorganisme terkait. Perbaiki higine umum, hindari kontak dengan orang dewasa/anak yang menderita infeksi saluran napas.