PORTOFOLIO

Kasus 2Nama Peserta: dr. Rizka Ayu Intany Nama Pendamping: dr. Nurwan Saputra

Nama Wahana: RSUD Sukadana Lampung Timur

Topic: Gagal Jantung Kongestif

Tanggal kasus: 26 April 2013

Nama pasien: Ny. U

Tanggal presentasi: 23 Mei 2013

Tempat presentasi: Aula RSUD Sukadana

Objektif presentasi

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostic Manajemen Masalah Istimewa

Neonates Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

Tujuan

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data PasienNama: Ny. UNomor Registrasi077392

Nama KlinikTelpTerdaftar Sejak

Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1.Diagnosis / Gambaran klinis: Gagal Jantung Kongestif / Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti tertindih beban berat dan berlangsung terus menerus. Sesak nafas dirasakan oleh pasien semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi serta saat tiduran terlentang terlalu lama. Sesak nafas berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan 3 bantal saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk disertai sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berbuih dan berwarna jambon.Pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu mengeluh dadanya berdebar debar, keluhan terjadi perlahan dan berlangsung terus menerus. Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 2 tahun yang lalu. Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Bibir dan lidah pasien juga berwarna kebiruan. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan bertambah berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan lahan. Pada kedua kakinya yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul cekungan yang membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Keluhan bengkak berkurang bila pasien tidur dengan mengganjal kedua kakinya dengan bantal.Sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara perlahan lahan yang semakin lama semakin membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Bila pasien berbaring, pasien merasakan perutnya melebar ke samping seperti perut kodok dan bila pasien berdiri, pasien merasa perutnya turun ke bawah.

2. Riwayat Pengobatan: pengobatan darah tinggi (hipertensi) sejak 10 tahun lalu

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: Riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 10 tahun Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-) Riwayat trauma (-) Riwayat stroke dalam keluarga (-) Riwayat merokok (-)

4. Riwayat Keluarga: Disangkal

5. Riwayat Pekerjaan: Petani

6. Lain-lain

Daftar Pustaka1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W.Kapita Selekta Kedokteran FKUI Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-8.2. Widjaja AC.Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimerPlasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik.UNDIP. Semarang. 2010.http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf3. Widjaja AC.Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimerPlasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik.UNDIP. Semarang. 2010.http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf(1januari 2012)4. Sabiston.Buku Ajar Bedah Bagian 2. EGC. Jakarta. 1994.hal:579-80.5. MardjonoM& SidhartaP.Neurologi Klinis Dasar.Penerbit Dian Rakyat.Jakarta.2010: 290-91.6. Rismanto.Gambaran Faktor-Faktor Risiko Penderita Stroke Di Instalasi Rawat Jalan Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2006.FKM UNDIP.Semarang.2006.http://www.fkm.undip.ac.id/data/index.php?action=4&idx=3745.7. Madiyono B & Suherman SK.Pencegahan Stroke & Serangan Jantung Pada Usia Muda. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2003.hal:3-11.8. Ritarwan K.Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke YangDirawat Di Rsup H. Adam Malik Medan.FK USU.medan.2003.9. Utami IM.Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus.FK UNDIP.Semarang.2002.http://eprints.undip.ac.id/4021/1/2042.pdf 10. Sudoyo AW.Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006.11. Price SA & Wilson LM.Patofisiologi.Konsep Klinis Proses-Proses Penyakitjilid 2.EGC.Jakarta.2006: 1110-1912. Lamsudin R.Algoritma Stroke Gajah Mada Penyusunan Dan Validasi Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral Dengan Stroke Iskemik Akut Atau Stroke Infark. FKUGM. Yogyakarta. 1996.13. Yayasan Stroke Indonesia.Stroke Non Hemoragik. Jakarta. 2011.http://www.yastroki.or.id/read.php?id=250

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis Gagal Jantung Kongestif2. Faktor Risiko Gagal Jantung Kongestif3. Patofisiologi Gagal Jantung Kongestif4. Penatalaksanaan Gagal Jantung Kongestif5. Evaluasi Pengobatan6. Edukasi tentang pengobatan yang tepat

Subjektif Perempuan, 65 tahun, Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan oleh pasien semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan. Sesak nafas berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan 3 bantal saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berbuih dan berwarna jambon. Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 2 tahun yang lalu. Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Bibir dan lidah pasien juga berwarna kebiruan. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan bertambah berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan lahan. Pada kedua kakinya yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul cekungan yang membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara perlahan lahan yang semakin lama semakin membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Objektif Keadaan umum/kesadaran: tampak sakit sedang/compos mentis Tanda-tanda vital:TD: 160/100 mmHgFN: 110x/menit, iregulerFP : 32x/menitS : 36,5oC

A. Kepala:Venektasi temporal (+)Rambut:Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutNyeri tekan :Tidak ada.B. Pemeriksaan MulutBibir: sianosis (+)Mukosa:Tidak anemisLidah :sianosis (+)C. Pemeriksaan LeherJVP :Meningkat, 5 + 3 cmH2OTrakhea :Deviasi trakea (-)D. Pemeriksaan Thoraks :ParuInspeksi:Dinding dada asimetris, hemithoraks sinistra lebih cembung daripada sinistra, tidak ada retraksi, hemithoraks sinistra terdapat ketinggalan gerak. Palpasi:Vokal fremitus apeks paru kanan lebih rendah daripada paru kiri. Vokal fremitus basal paru kanan lebih rendah daripada paru kiri.Perkusi:Apeks paru kanan sonor, apeks paru kiri sonorBasal paru kanan redup, basal paru kiri sonor, garis ellis damaseu (+)Batas paru hepar sulit dinilaiAuskultasi:Paru kanan: suara dasar vesikuler (+/+), Paru kiri: suara dasar vesikuler menurun. Terdapat ronkhi basah, terdapat eksperium diperpanjang.JantungInspeksi:Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari lateral LMCSPulsasi epigastrium (+)Palpasi:Ictus cordis teraba kuat angkat di SIC VI 2 jari lateral LMCSPerkusi:Batas jantung - Kanan atas SIC II LPSD - Kiri atas SIC II LPSS- Kanan bawah sulit dinilai-Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS- Pinggang jantung (-)Auskultasi:M2 > M1, T2 > T1, A2 > A1, P1 > P2, reguler regular murmur (+) pansistolik dengan punctum maksimum di apex yang menjalar ke axilla, derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, tidak ada gallop. murmur (+) pansistolik dengan punctum maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasiE. Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Perut datar, venektasi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi: Nyeri tekan (+) hipokondriaka dekstra. Undulasi (+) Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal. Lien tidak teraba.Perkusi:Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)EkstremitasSuperior :Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)Inferior :Edema (+/+), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)AssesmentGagal Jantung Kongestif /CHF (Congestive Heart Failure) Diagnosis etiologi: Hipertensi grade II Diagnosis anatomi: LVH Diagnosis fungsional: NYHA IIIKriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif Kriteria Major :1. Paroksismal nokturnal dispnea2. Distensi vena leher3. Ronki paru4. Kardiomegali5. Edema paru akut6. Gallop S37. Peninggian tekana vena jugularis8. Refluks hepatojugular Kriteria Minor :1. Edema eksremitas2. Batuk malam hari3. Dispnea deffort4. Hepatomegali5. Efusi pleura6. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal7. Takikardi(>120/menit) Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.

Pada diagnosis anatomi adanya LVH ditunjukan dari pemeriksaan fisik pada batas kiri bawah jantung terletak di SIC VI 2 jari lateral LMCS yang berhubungan akibat peningkatan beban jantung karna hipertensi kronik.Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA), merupakan pedoman untuk pengklasifikasian penyakit gagal jantung kongestif berdasarkan tingkat aktivitas fisik, antara lain: NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa. NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada. NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas. NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringanPlanDiagnosis : Gagal Jantung Kongestif (CHF)Pengobatan : Non Farmakologis Bed rest total dengan posisi duduk Diet rendah garam Diet rendah serat Diet lunak dan rendah kaloriFarmakologi Oksigen 2-4 liter/menit IVFD RL 10 tpm Inj. Furosemide 2 x 1 ampul (20 mg) IV Spironolakton 1 x 1 tablet (25 mg) p.o. Digoksin 1 x 1 tablet (0,25 mg) p.o. Captopril 3 x 1 tablet (25 mg) p.o.

Pendidikan: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana terapi dan pengobatan selanjutnya, mobilisasi bertahap dan diet rendah garamKonsultasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya pengawasan minum obat, dan kontrol rutin untuk mengetahui perkembangan pasien.