BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Bena Miralda Pustikanya

Nama Wahana : RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL

Topik : Congestive Heart Failure

Tanggal kasus : 22 Juli 2015 Pendamping :

dr. Hj. Titin Ning Prihatini,

M.H Kes

Tanggal presentasi : 8 Agustus 2015

Tempat presentasi : AULA RSUD PANTURA M.A SENTOT

PATROL

Objektif presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa

Lansia Bumil

Deskripsi :

Pasien perempuan berusia 41 tahun, datang dengan keluhan utama sesak sejak 1 hari

yang lalu dengan keluhan tambahan kedua kaki bengkak +- 2minggu yang lalu.

Riwayat hipertensi (+) dan diabetes mellitus (+).

Tujuan :

Mampu mengenali dan menangani congestive heart failure.

Bahan Bahasan :

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas :

Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien

Nama Ny.D

No . Reg 10112202

Jenis Kelamin Perempuan

1

Usia 41 th

Alamat Gabuswetan

Masuk RS 22 Juli 2015

Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis/ Gambaran klinis

Diagnosis utama : Congestive heart failure

Gambaran klinis :

- Pasien tampak sakit sedang, sianosis (-), sesak (+)

- Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)

- Tanda vital :

- Tekanan darah : 160/100 mmHg

- Nadi : 100 x/menit

- Respirasi : 32 x/menit

- Suhu 36,8’c

- Status generalis :

- CA -/-, SI -/-

- JVP : meningkat

- Thorax : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (+). Suara nafas vesicular +/+,

ronki -/-, wheezing -/-

- Abdomen : cembung, nyeri tekan (-), BU (+) 2x/menit

- Extremitas : oedem tungkai -/-/+/+

2. Riwayat pengobatan

Pasien dalam pengobatan diabetes sejak 4 tahun terakhir dengan meminum obat

metformin namun tidak rutin. Pasien tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi.

Alergi obat (-).

3. Riwayat kesehatan dan penyakit

Pasien dibawa oleh keluarga ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak satu hari yang lalu.

2

Sesak dimulai saat malam hari sehingga pasien tidak dapat tidur, karena akan makin

sesak jika tidur. Batuk pada malam hari sejak satu hari yang lalu. Pasien juga mengeluh

bengkak pada kedua kaki nya sejak +- 2 minggu yang lalu. Bengkak dirasakan semakin

lama semakin membesar. Hal ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.

4. Riwayat keluarga

Bapak pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes dan hipertensi.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik

Pasien adalah seorang ibu dari 4 orang anak. Kondisi perekonomian tergolong

keluarga tidak mampu. Untuk lingkungan rumah pasien tinggal di pemukiman kumuh

dan kotor. Sanitasi dan tingkat kebersihannya buruk.

7. Pemeriksaan laboratorium dan tambahan yang ada

Hematologi rutinHemoglobin 11,6 g%Leukosit 5.900 g%Hematokrit 36 %Trombosit 377.000/mm3Kimia darahGula darah sewaktu 100 mg.dlUreum 32 mg/dlKreatinin 1,2 mg/dlSGOT 41 U/LSGPT 30 U/LAlbumin 2,8 mg/dL

EKG:

3

Rontgen Thorax :

Daftar Pustaka

4

1. Sudoyo A W dkk, 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III ed. IV, Pusat penerbitan

departemen ilmu penyakit dalam FKUI, Jakarta. H 1514-7.

2. Hauser K, Longo B, Jameson F. Harrison’s principle of internal medicine, 2005, ed XVI

3. Brashers V L. 2008. Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan & Majamenen. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta. H 261-5.

4. Rani A A, dkk. 2009. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit

Dalam Indonesia. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. H 83-6.

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis dan evaluasi congestive heart failure

2. Pemeriksaan fisik dan penunjang congestive heart failure

3. Mencari etiologi congestive heart failure

4. Tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologi congestive heart failure

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

5

1. Subjektif

- Pasien dibawa oleh keluarga ke RS karena sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

- Keluhan disertai bengkak pada kedua kaki yang semakin lama semakin

membesar sejak dua minggu yang lalu, disertai rasa lemas.

- Pasien mempunyai penyakit diabetes mellitus dan hipertensi namun tidak rutin

berobat

2. Objektif

Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan sesuai dengan kriteria framingham

mengacu pada congestive heart failure.

- Congestive heart failure

a. Paroksismal nocturnal dyspnoe

b. Cardiomegali

c. S3 gallop

d. Oedem ekstremitas

e. Batuk pada malam hari

f. Dyspnoe on effort

g. Efusi pleura

- Hipertensi stage II

a. TD 160/100 mmHg

b. Riwayat hipertensi dalam keluarga

3. Assesment

- Gagal jantung adalah keadaan patofisiologi dimana jantung tidak mampu

memompa cukup darah ke seluruh jaringan tubuh. Gangguan fungsi jantung

dapat berupa gangguan fungsi sistolik atau diastolic, gangguan irama jantung,

atau ketidaksesuaian preload dan afterload.

- Etiologi dari penyakit ini adalah multifactorial diantaranya hipertensi dan

diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Didapatkan pula dari hasil pemeriksaan

memenuhi kriteria Framingham yaitu 3 mayor (PND, cardiomegali, dan s3

gallop) dan 4 minor (oedem tungkai, batuk pada malam hari, dispnoe on effort,

6

dan efusi pleura)

- Menurut kriteria NYHA: CHF FC III- IV dikarenakan pasien tidak mampu

melakukan kegiatan apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang tertambah

apabila mereka melakukan aktivitas meskipun sangat ringan.

4. Planning

- Diagnosis : CHF FC III-IV

- Terapi non farmakologi :

Perubahan gaya hidup seperti pengaturan nutrisi rendah garam dan rendah gula,

serta penurunan berat badan. Pembatasan cairan juga diperlukan pada kasus

gagal jantung kongestif. Dianjurkan untuk berolahraga karena mempunyai efek

positif terhadap otot skeletal, fungsi otonom, endotel, serta neurohormonal dan

juga terhadap sensitifitas insulin.

- Terapi farmakologi :

a. O2 2lt/menit

b. Diuretik (Furosemid 3 x 20 mg iv dan Spironolakton 2 x 100 mg p.o)

Pemberian diuretic dengan tujuan mencapai tekanan vena jugularis normal

dan menghilangkan edema. Permulaan dapat diberikan loop diuretic atau

tiazid. Bila respon tidak cukup baik, dosis dapat dinaikkan, berikan diuretic

intravena atau kombinasi loop diuretic dengan tiazid. Diuretic hemat kalium,

spironolakton 25- 50 mg/ hr dapat mengurangi mortalitas pada apsien gagal

jantung sedang sampai berat (FC IV)

c. Ace- Inhibitor (Captoril 2 x 25 mg p.o)

Bermanfaat untuk menekan aktivasi neurohormonal dan pada gagal jantung

yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

7