portfolio cc app akut.doc

FORMAT PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Dessi Melisa Malik

Nama Wahana : RS Pusddikes TNI AD Kramat Jati

Topik: Appendisitis Akut

Tanggal (kasus): 20 Juli 2015 No. RM

Tangal presentasi: 11 agustus 2015 Pendamping: dr. Satyaningtyas

Tempat presentasi:

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi: Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang dengan keluhan terdapat nyeri pada

perut kanan bawah.

□ Tujuan: Penegakan diagnosis hingga tatalaksana appendisitis akut beserta komplikasi dan

pencegahannya.

Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: Tn. S No registrasi:

Nama klinik: - Telp: - Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Identitas Pasien :

Nama : Tn. S

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Dukuh V no 27 rt 01/10 kramat jati

2. Diagnosis/ Gambaran Klinis :

Keluhan Utama

Terdapat nyeri perut kanan bawah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.

Program Dokter Internship Indonesia

Keluhan Tambahan

Terdapat mual, muntah dan meriang sejak satu hari sebelum masuk rumah

sakit.

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki rujukan dari Puskesmas Kelurahan Dukuh dengan suspek

appendisitis akut datang ke IGD RS Pusddikes dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah. Keluhan tersebut sudah mulai dirasakan pasien sejak satu hari sebelum

masuk rumah sakit dan dirasakan semakin memberat sejak tadi pagi. Nyeri perut

kanan bawah ini dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus, menetap,

dan dirasakan bertambah berat serta sangat mengganggu aktivitas. Keluhan ini

diperberat jika melakukan aktivitas (bergerak) dan diperingan pada saat pasien

berbaring.

Pasien juga mengeluhkan meriang sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.

Selain itu pasien juga mengeluhkan mual serta muntah yang terdiri dari air dan

makanan sejak tadi pagi. BAB (Buang Air Besar) normal, BAK (Buang Air Kecil)

normal. Tidak ada riwayat operasi di daerah perut sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma pada abdomen (-)

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat Maag (+)

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :

Riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu disangkal. Riwayat alergi

dalam keluarga disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

6. Riwayat Pengobatan :

Pasien sempat menggunakan obat panadol.

7. Riwayat Kebiasaan :


Pasien memiliki kebiasaan makan makanan pedas .

8. Lain‐lain :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital :

Nadi : 100 kali/menit, kuat, penuh, teratur

Laju Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu Tubuh : 37,5 ⁰CTekanan darah : 100/70 mmHg

A. STATUS GENERALIS

Kulit : Warna sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak hiperemis,

turgor cukup, tidak tampak jejas trauma, tidak tampak bekas operasi.

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata.

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemik, pupil

isokor dengan diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya langsung

dan tidak langsung +/+.

Hidung : Sekret -/- , tidak ada deviasi septum.

Mulut : Mukosa bibir basah, faring tidak hipermis, dan tonsil T1-T1.

Telinga : Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-

Leher : Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Thorax

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V linea midklavikularis sinistra

Perkusi :

Batas kanan atas : sela iga II linea parasternalis desktra

Batas kanan bawah : sela iga IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri atas : sela iga II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : sela iga V linea midklavikularis sinistra


Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, dan retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, NT (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Ekstremitas

Inspeksi : Eutrophy, Gerak involunter (-)

Palpasi : Akral hangat, tidak terdapat edema di keempat

ekstremitas, capillary refill time < 2 detik

Kekuatan motorik : 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis - -

+ + - -

B. STATUS LOKALIS

Regio abdomen (inguinal dextra)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak

massa, tidak tampak bekas jejas trauma.

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan di regio inguinal dextra titik Mc Burney (+),

Defence muskular (-), Obturator sign (+), Psoas sign (+),

hepatosplenomegali (-), massa (-), ballotemen (-), buli-buli

tidak teraba.

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok sudut

costovertebra -/-.

Regio Anal

Inspeksi : Tidak tampak masa


Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Rectal Toucher

Tonus sfincter ani normal, ampula recti tidak kolaps, dan mukosa

rectum licin, nyeri di jam 9 dan 11.

Sarung tangan: Feses (+), darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,9 11,5 – 16,5 g/dL

Leukosit 14600 5000 – 10.000/µL

Hematokrit 35,1 35-55%

Trombosit 177.000 150.000 -

450.000/µL

Limfosit 10,0 15 – 50 %

Segmen 84,5 35 – 80%

Basofil 0 0 - 1 %

Eosinofil 1 1 – 3%

Monosit 5 2 – 8 %

S. Parathypi AH Negatif Negatif

S. Parathypi BH Negatif Negatif

S.Thypi H Negatif Negatif

S.parathypi AO Negatif Negatif

S. Parathypi BO Negatif Negatif

S. Thypi O Negatif Negatif

Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan

Daftar Pustaka:

1. Price, SA, Wilson,LM. Patofisiologi Proses-Proses Penyakit.


Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1994.

2. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004.

3. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of

Modern Surgical Practice. 16th edition. USA: W.B Saunders companies. 2002.

4. Schwartz. Principles of Surgery. 7th edition. USA:The

Mcgraw-Hill companies. 2005.

5. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1995.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Appendisitis Akut.

2. Penatalaksanaan Appendisitis Akut.

3. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, penatalaksanaan appendisitis akut yang

tepat, serta pencegahannya.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif

Pasien laki-laki berusia 28 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah

sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan semakin memberat sejak tadi

pagi. Nyeri perut kanan bawah ini dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus,

menetap, dan dirasakan bertambah berat serta sangat mengganggu aktivitas. Keluhan ini

disertai dengan meriang, mual, muntah, serta penurunan nafsu makan sejak satu hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga memiliki kebiasaan kurang makan-makanan

yang berserat seperti sayur-sayuran serta buah-buahan.

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi

nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di

daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena

apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, yaitu berasal dari n. torakalis

X (parasimpatis), sehingga nyeri viseral pada appendisitis bermula disekitar umbilikus,

maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan

periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6

jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah


terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale

dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila

melakukan aktivitas. Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus

akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus

hanya sekali atau dua kali. Apendisitis paling sering dijumpai pada usia 20 sampai 40

tahun. Penyakit ini jarang ditemukan pada usia yang sangat muda atau orang tua,

dikarenakan bentuk anatomis apendiks yang berbeda pada usia tersebut. Appendisitis

disebakan oleh adanya sumbatan lumen, yang bisa diakibatkan oleh adanya fecalith

(feses yang keras). Pada pasien terdapat faktor resiko berupa kebiasaan kurangnya

makan-makanan yang berserat seperti sayur-sayuran dan buah buahan yang dapat

memicu timbulnya fecalith serta menyebabkan sumbatan lumen appendiks.

Beberapa diagnosis banding appendisitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain:

Kelainan bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir

sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Kolitis ditandai dengan feses

bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah, demam dan tenesmus. Obstruksi

usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium. Pada pemeriksaan fisis

akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic sound pada

auskultasi. Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya

riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran

yang khas. Namun pada pasien gejala dan tanda tersebut tidak ditemukan.

2. Obyektif

Adapun pemeriksaan fisik yang mendukung anamnesis dan menggambarkan keadaan

appendiksitis akut pada pasien diantaranya adalah :

Suhu Tubuh : 37,5 ⁰CPada appendisitis akut demam terjadi tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5⁰C –

38,5 tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan status lokalis regio abdomen (inguinal dextra)

Inspeksi : Datar, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak

massa, tidak tampak bekas jejas trauma.

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan di regio inguinal dextra titik Mc Burney (+),


Defence muskular (-), Obturator sign (+), Psoas sign (+),

hepatosplenomegali (-), massa (-), ballotemen (-), buli-buli

tidak teraba.

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok sudut

costovertebra -/-.

Rectal Toucher

Tonus sfincter ani normal, ampula recti tidak kolaps, dan mukosa

rectum licin, nyeri di jam 9 dan 11. Feses (+), darah (-), lendir (-)

Appendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis oleh karena obstruksi

lumen apendiks,yang merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. Appendiks

terletak pada dinding abdomen dibawah titik McBurney. Titik McBurney dicari dengan

menarik garis dari spina iliaka superior kanan ke umbilikus. Titik tengah garis ini

merupakan tempat pangkal appendiks. Maka apabila terjadi peradangan pada appendiks

maka akan timbul nyeri di titik Mc Burney. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan

muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Obturator sign adalah rasa

nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam

dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada

daerah hipogastrium.

Terdapat tanda lain dari appendisitis akut berupa nyeri lepas serta Rovsing sign.

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan

melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan

setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan

penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas

yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Defans musculer (+)

karena rangsangan musculus rektus abdominis. Defance muscular adalah nyeri tekan

kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum

parietal. Namun pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda tersebut. Jika sudah terjadi

peritonitis maka bunyi peristaltik usus berkurang atau tidak terdengar sama sekali saat

auskultasi. Pada appendisitis juga didapatkan saat rectal toucher / colok dubur , nyeri


tekan pada jam 9-12.

Pemeriksaan penunjang laboratorium pada pasien ditemukan leukositosis (WBC

14600) Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-

20.000/ µL). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi.

3. “Assessment” (Penalaran Klinis) :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang

dilakukan maka diagnosis yang dapat ditegakkan pada pasien diatas adalah appendisitis

akut. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan dengan menggunakan Alvarado Scoring

System.

Alvarado Scoring Sytem

Pada pasien terdapat gejala seperti nyeri pada perut bagian bawah kanan, disertai

dengan mual, muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda berupa demam yang

ditandai dengan peningkatan suhu 37,50C serta pada palpasi abdomen didapatkan nyeri

tekan Mc Burney (+). Hasil laboratorium pasien menunjukkan adanya leukositosis

(WBC 14.600) .

Hasil interpretasi dari Alvarado Scoring System yaitu jika nilai yang didapatkan 7-10

maka diagnosis appendisitis akut, jika skor 5-6 maka curiga apendisitis akut, dan jika

skor 1-4 maka bukan apendisitis akut. Berdasarkan temuan klinis serta laboratorium


tersebut maka didapatkan hasil Alvarado Scoring System yaitu 8 maka diagnosis

appendisitis akut dapat ditegakkan.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan appendisitis akut yaitu foto polos abdomen, dikerjakan apabila dari hasil

pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Pada foto polos abdomen

akan terlihat adanya fecalith pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai dengan

lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus. Appendicogram, hanya

digunakan pada kasus-kasus menahun (appedisitis kronik). Ultrasonografi, ditemukan

bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks. Pemeriksaan

dengan Ultrasonografi (USG) pada apendisitis akut, ditemukan adanya fecalith, udara

intralumen, diameter apendiks lebih dari 6 mm, penebalan dinding apendiks lebih dari 2

mm dan pengumpulan cairan perisekal. Pada kondisi perforasi gambarannya dapat

berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra. Ultrasound juga berguna

pada wanita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan ovarium, tuba

falopii dan uterus yang gejalanya menyerupai appendisitis. CT-Scan, ditemukan bagian

yang menyilang dengan appendicalith serta perluasan dari appendiks yang mengalami

inflamasi serta adanya pelebaran dari saekum. Pada keadaan normal apendiks, jarang

tervisualisasi dengan pemeriksaan scanning ini. Gambaran penebalan diding apendiks

dengan jaringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks yang

meradang. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 –

100%, serta akurasi 94 – 100%. Namun pada pasien beberapa pemeriksaan penunjang

tersebut tidak dilakukan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa rontgen

thorak untuk persiapan operasi appendectomy.

Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah perforasi. Keterlambatan

penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan

mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin

hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan

defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena

ileus paralitik.

Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa

periapendikular. Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat

terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran

infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan

peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas


peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan

meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi,

gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri

abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

Namun pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda komplikasi appendisitis akut.

4. “Plan”

Diagnosis : Appendisitis Akut

Pengobatan:

a. IVFD RL 20 tetes/menit (makro)

b. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam

c. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

d. Inj Ketorolac 30 mg/8 jam

e. Bed rest

f. USG Abdomen, foto polos Abdomen, Appendicogram

g. Konsul Sp. Bedah Umum

Pembedahan :

Appendectomy cito

Bila diagnosis appendisitis akut telah ditegakkan, maka harus segera dilakukan

appendektomi. Hal ini disebabkan perforasi dapat terjadi dalam waktu < 24 jam setelah

onset appendicitis. Penundaan tindakan pembedahan ini dapat mengakibatkan terjadinya

abses atau perforasi.

Appendectomi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan cara terbuka dan

laparoscopy. Dengan cara terbuka dilakukan insisi di abdomen kanan bawah kemudian

ahli bedah mengeksplorasi dan mencari appendix yang meradang. Setelah itu dilakukan

pengangkatan appendik, dan abdomen ditutup kembali.

Tindakan laparoscopy merupakan suatu teknik baru untuk mengangkat appendix

dengan menggunakan lapariscopy. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus yang

meragukan dalam menegakkan diagnosis appendisitis. Pada pasien dilakukan

appendectomy dengan cara terbuka.


Pendidikan: Memberikan edukasi kepada pasien serta keluarga mengenai penyebab serta

faktor resiko dari appendisitis akut yang diderita oleh pasien serta komplikasi yang dapat

ditimbulkan dari penyakit appendisitis akut. Menjelaskan kepada pasien serta keluarga

pasien mengenai mengenai tindakan appendectomy segera untuk mencegah komplikasi

yang dapat timbul dalam waktu < 24 jam. Memberikan edukasi mengenai pencegahan

penyakit appendisitis akut diantaranya merubah pola kebiasaan makan yaitu dengan

meningkatkan konsumsi makanan yang tinggi serat seperti sayur-sayuran serta buah-

buahan.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan pembedahan yang

dilakukan untuk mencegah komplikasi yang dapat ditimbulkan dari appendisitis akut.

Perlunya konsultasi dengan spesialis bedah serta anestesi untuk tindakan pembedahan

segera appendectomy serta perawatan pasca pembedahan.

Kontrol :

No. Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

1. Pemantauan tanda-tanda

perbaikan maupun

perburukan pasien post

pembedahan

(Appendectomy), serta

penilaian luka post operasi

appendectomy.

Setelah dilakukan operasi

appendectomy di ruang

perawatan bangsal bedah

Terdapat perbaikan

keluhan pasien post

pembedahan. Luka post

operasi baik.

2. Kontrol perawatan luka

post appendectomy dan

edukasi penyebab, faktor

risiko, penatalaksanaan,

serta pencegahan

appendisitis akut, serta

pentingnya mengkonsumsi

makan-makanan berserat

untuk mencegah

appendisitis akut.

Setiap kali kunjungan

visit post pembedahan,

serta saat kontrol di poli

bedah.

Luka post operasi baik.

Pasien serta keluarga

memahami penyebab

dari appendisitis akut,

komplikasi appendisitis

akut, serta pencegahan

appendisitis akut.


portfolio cc app akut.doc

Documents