Borang Presentasi Kasus

No. ID dan Nama Peserta: dr. Mutiara Lasmaroida

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Z.A Pagar Alam Way Kanan

Topik: Cedera Kepala

Tanggal (kasus): ...............

Tanggal Presentasi: ...........Pendamping: dr. Yuswinarti

Tempat Presentasi: RSUD Z.A Pagar Alam Way Kanan

Objektif Presentasi:

KeilmuanKeterampilanPenyegaran TinjauanPustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayiAnakRemaja DewasaLansiaBumil

Deskripsi: ................................

Tujuan: Mendiagnosis dan menatalaksana pasien

Bahan Bahasan:TinjauanPustakaRisetKasusAudit

Cara Membahas:DiskusiPresentasidan diskusiEmailPos

Data pasien:Nama: Tn.SNomor registrasi: xxxxx

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis: Pasien datang setelah mengalami kecelakaan motor vs motor 1 jam SMRS. Pasien diantar oleh warga disekitar yang melihat kejadian kecelakaan. Menurut saksi ditempat kejadian pasien sempat terlempar dari motor. Pasien menabrak motor yang ada di depan pasien. Pasien menggunakan helm, benturan kepala (+), pingsan (-), muntah (-), perdarahan THT (-), pasien masih sadar namun tidak kooperatif, pasien lupa akan kejadian kecelakaan,benturan dada dan perut tidak diketahui.

2. Riwayat Penyakit dahulu:Pasien baru pertama kali mengalami kecelakaan. Riwayat penyakit hipertensi, Diabetes melitus disangkal.

3. Riwayat Kebiasaan : Pasien merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yang lalu, dalam sehari bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok.

4. Riwayat keluarga: Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, kolesterol

5. Riwayat pekerjaan: Petani

6.Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien berasal dari keluarga dengan perekonomian cukup,rumah pasien dikelilingi oleh kebun pohon karet

7. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan di Poliklinik Umum RSUD Z.A. Pagar Alam Way Kanan pada tanggal .... Juni 2013 Kesadaran: Apatis GCS : E4M5V4 = 13 Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi: 72 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu: 37,1 C

Status NeurologiRangsang meningeal Kaku kuduk: -Brudzinski I: -Brudzinski II: -/-Laseque: >70 / >70Kernig: -/-

Nervus cranialesN.I : Cavum nasi lapang/lapang, normosmiaN.II : Visus kasar menurun Buta warna () Funduskopi tidak dilakukanN.III, IV,VI Sikap bola mata : simetris Ptosis :-/- Strabismus :-/- Exophtalmus :-/- Endophtalmus :-/- Diplopia :-/- Deviasi konjugae :-/- Pergerakan bola mata: ke segala arah

N III, IV, VI :Pupil: Bulat, Isokor : 3mm/3mm Reflex cahaya langsung +/+ Reflex cahaya tidak langsung +/+

N.V : Motorik gerakan buka tutup mulut baik Gerakan rahang baik Sensorik Rasa raba : kanan = kiri Rasa nyeri : kanan = kiriRasa suhu : kanan = kiri

Reflex Reflex kornea +/+ Reflex maseter +

N.VII : Wajah: simetrisKembung pipi : baik Menyeringai: baik Angkat alis:baikKerut dahi: baik

N.VIII : Test gesek jari : +/+ Nistagmus : -/-

N.IX, X : Uvula : di tengah Arcus faring : simetris Palatum molle : intak Disfoni : - Batuk : - Menelan : - Disartria : - Disfagia : - N. XI: Menoleh: baik Angkat bahu: baik N.XII : Julur lidah : deviasi lidah (-) Gerakan lidah: baik Tenaga otot lidah : baik Tremor : - Fasikulasi : - Atrofi : - Motorik Derajat kekuatan otot: 55555555 55555555 Tonus otot: normotonus Trofi otot: eutrofi

Gerakan spontan abnormal : Tetani Kejang Tremor Khorea Balismus Diskinesia Mioklonik

Test koordinasi - Statis - Duduk : Tidak dapat dilakukan - Berdiri : Tidak dapat dilakukan - Berjalan : Tidak dapat dilakukan - Dinamis : Tidak ada kelainan Sensibilitas: kanan = kiri Vegetatif Miksi: baik Defekasi : baik Keringat : baik Refleks Fisiologis Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++ Patologis Babbinski: -/- Chaddock: -/- Oppenheim : -/-Gordon: -/-Schaeffer: -/- Fungsi luhur Memori : baik Bahasa : tidak ada kelainanAfek dan emosi : biasa Kognitif : baik Status LokalisTerdapat luka lecet di daerah lutut kanan

8. Pemeriksaan Penunjang - Rontgen Thorax : PA - Laboratorium : tidak dapat dilakukan

9. Diagnosa Kerja Cedera Kepala Sedang

10. Diagnosa Banding - Cedera Kepala Ringan - Cedera Kepala Berat

11. Therapi - Oksigenasi : 2 Lpm- IVFD : RL 20 tpm- wound toilet - Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Ketolorac 1 amp / 12 jam- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam

12. Prognosis ad vitam : dubia ad bonamad fungsionum : dubia ad bonamad sanationum : dubia ad malam

DaftarPustaka:

1. Price A.Sylvia, Cedera Susunan Saraf Pusat dalam Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, edisi 6, Jakarta, 2006.2. Sidharta,P. Sakit Kepala Pasca Trauma Kepala, dalam Neurologi Klinis dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, 2001, h.25-6.3. Markam.S, Trauma Kapitis, dalam Kapita selekta neurologi, edisi ke-2, cetakan ke-3, Gajah Mada Universitas Press, September 2005, h.309-16.4. Hamid A, Penatalaksanaan Non Bedah pada Cedera Kranioserebral, Bagian Saraf FKUI / RSUPN, Jakarta.

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui klasifikasi Cedera Kepala2. Diagnosis Cedera Kepala3. Tatalaksana Cedera Kepala

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIOSubjektifPasien datang setelah mengalami kecelakaan motor vs motor 1 jam SMRS. Menurut saksi ditempat kejadian pasien sempat terlempar dari motor. Pasien menabrak motor yang ada di depannya. Pasien menggunakan helm, benturan kepala (+), pingsan (-), muntah (-), perdarahan THT (-), pasien masih sadar namun tidak kooperatif, pasien lupa akan kejadian kecelakaan, benturan dada dan perut tidak diketahui.

ObjektifPasien didiagnosa dengan Cedera Kepala Sedang, dasar diagnosis pasien ini adalah :Dari anamnesis didapatkan : Penurunan kesadaran Adanya benturan kepala

Dari pemeriksaan fisik : Kesadaran: Apatis GCS : E4M5V4 = 13

Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi: 72 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu: 37,1 C

Status NeurologiRangsang meningeal Kaku kuduk: -Brudzinski I: -Brudzinski II: -/-Laseque: >70 / >70Kernig: -/- Patologis Babbinski: -/- Chaddock: -/- Oppenheim : -/-Gordon: -/-

Assesment ANATOMI KEPALA

A. Kulit KepalaKulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galeaaponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar danpericranium. 3,4

B. Tulang TengkorakTulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii 5,6. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.

C. MeningenSelaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3lapisan yaitu :

1. DuramaterDuramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).

2. Selaput ArakhnoidSelaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.3. Pia materPia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri.. Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.5

D. OtakOtak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus.7 Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.

E. Cairan serebrospinalisCairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial.3 Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.9

PATOGENESISMekanisme terjadinya proses patologi kerusakan akibat cedera, ada 2, yaitu : 1) cedera primer yang merupakan dampak langsung dari rudapaksa, dan 2) cedera sekunder yang merupakan kelanjutan proses patologi cedera primer. Cedera primer atau disebut juga cedera akut, ialah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan atau proses mekanik yang membentur kepala. Derajat kerusakan tergantung pada kuatnya benturan dan arahnya, kondisi kepala bergerak atau diam, percepatan atau perlambatan gerak kepala. Proses primer mungkin mengakibatkan fraktur tengkorak, perdarahan segera dalam rongga tengkorak atau jaringan otak, robekan atau regangan serabut saraf dan kematian langsung neuron pada daerah yang terkena. Untuk menekan kerusakan akibat cedera primer, tidak dapat dilakukan dengan jalan intervensi, tetapi dengan memakai alat preventif, misalnya kantong udara, sabuk pengaman untuk pengendara mobil, atau pelindung kepala (helm) bagi pengendara motor, dengan aturan penegakan hukum yang tegas. Cedera sekunder disebut juga cedera yang terlambat (late injury), merupakan kelanjutan dari kerusakan otak primer, yang disebabkan karena edema serebri, iskemia, hipoksia, perdarahan intrakranial atau subarachnoid, dan infeksi. Oleh karena late injury ini, maka masih ada waktu antara kondisi otak yang luka akibat benturan langsung, yang diharapkan tidak terlalu parah kerusakannya, dengan terjadinya perburukan kondisi kesehatan penderita cedera kranioserebral lanjutan akibat proses patologik yang bersifat sistemik ini. Waktu antara inilah yang dapat dipergunakan untuk intervensi pemberian obat-obatan mauapun tindakan yang tepat untuk menekan terjadinya kecacatan maupun kematian. Kerusakan otak lanjut berupa iskemia yang merupakan akibat dari proses sistemik (hipoksia atau hipotensi).

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA1. Trauma pada kulit kepala Luka tertutupBiasanya disebabkan oleh trauma benda tumpul, seperti pukulan, dan merupakan suatu hematoma, yang terbagi atas : Hematoma subkutan Hematoma subaponeurotik Hematoma subperiostealHematoma ini terjadi akibat pecahnya vena diploika. Bila hematoma besar, jumlahnya > 5 cc, dianjurkan untuk punksi atau insisi agar tidak terjadi abses. Tetapi bila kecil, cukup ditampon saja karena umumnya akan diabsorbsi.

Luka terbukaDiakibatkan oleh trauma yang keras, benda tajam atau runcing. Terbagi atas : luka sayat, luka tusuk, luka robek, luka serat dan luka tembak.Perlu tindakan asepsis dan antisepsis daerah luka dan sekitarnya, bila perlu debridement, baru kemudian dijahit.

2. Trauma pada tulang tengkorakAdanya fraktur tengkorak merupakan petunjuk bahwa benturan yang terjadi cukup berat.a. Fraktur batok tengkorak (calvaria)Terdiri dari : fraktur linier/stelatum, depresi/non depresi, kominutiva, terbuka/tertutup.

b. Fraktur basis tengkorak (basis cranii)Fraktur longitudinal, transversa dan sirkuler, dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal.Fraktur basis kranii, biasanya akibat fraktur linier bagian basal dari tulang tengkorak. Fraktur ini bisa di daerah anterior, medial atau posterior. Adanya fraktur ini, sulit dideteksi dengan foto kepala polos maupun CT Scan axial otak. Diagnosis berdasarkan pada simptom dan gejala klinik. Risiko tinggi terjadinya meningitis bila ada penetrasi ke dalam otak akibat robekan duramater. Fraktur basis kranii terdiri dari : Fraktur basis kranii anterior Fraktur basis kranii media Fraktur basis kranii posteriorAdapun komplikasi yang sering timbul adalah meningitis, abses, hematoma dan otitis.

3. Trauma pada otakDapat dibedakan berdasar atas : Lesi intrakranial : Fokal : Perdarahan Epidural (EDH)Suatu perdarahan akut di dalam ruang epidural (di antara kranium dan duramater). Insiden dari EDH ini yaitu 1 % dari keseluruhan kasus trauma kepala. Rasio pria:wanita = 4:1, dan biasanya terjadi pada usia dewasa muda, dan jarang pada usia kurang dari 2 tahun atau lebih dari 60 tahun. Sumber perdarahan (85%) berasal dari perdarahan arteri, terutama arteri meningea media dan umumnya berkaitan dengan adanya fraktur tulang temporal. Pada kasus yang jarang, laserasi vena dapat terjadi karena tekanan kuat pada kepala tanpa disertai fraktur. Pada robekan arteri, darah akan terkumpul dengan cepat dan kondisi pasien akan segera memburuk, dengan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi unkus dan kompresi batang otak.Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak berlangsung lama. Keberhasilan pada penderita perdarahan epidural berkaitan langsung dengan status neurologis penderita sebelum pembedahan.

Perdarahan subdural (SDH)SDH lebih sering terjadi daripada EDH (kira-kira 30% dari seluruh kasus cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan ('bridging vein') yang terletak antara korteks serebri dan sinus venous tempat vena tadi bermuara, namun dapat juga terjadi akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Darah terkumpul di ruang subdural yaitu ruangan antara duramater dan arakhnoid.

Intraserebral Hematoma (Intracerebral Hematoma = ICH)Dinamakan juga intraparenkimal hematoma, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau multiple, dan umumnya lebih sering ditemukan pada luka tembus dibandingkan luka tumpul. Tanda, gejala dan tatalaksana tergantung dari besar, lokasi lesi serta kondisi pasien saat cedera tersebut terjadi. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waku beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk perdarahan intra serebral.

Perdarahan Subarakhnoid TraumatikaAdalah kumpulan darah di dalam jaringan otak yang masuk ke dalam rongga subarakhnoid, diakibatkan karena cedera kepala. Biasanya dihubungkan dengan cedera kepala yang parah dan luas, sering terjadi bersamaan dengan kontusio serebri. SDH ditemukan sekitar 10-20% dari keseluruhan cedera kranioserebral, dan 30% menjadi fatal.

Difus: Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada cedera kepala.

Komosio serebri ringan adalah cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Komosio serebri klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunnya atau hilangnya kesadaran. Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversibel. Banyak penderita dengan komosio serebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologis selain amnesia terhadap peristiwa yang terjadi, namun pada beberapa penderita dapat timbul defisit neurologis untuk beberapa waktu.

Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemia. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu.

Mekanisme trauma Cedera kepala tumpulBiasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul, pantulan (countercoup). Cedera kepala tembusBiasanya disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi pada selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

Patologi Anatomi : Pembengkakan (edema) Perdarahan subarachnoid Petekie intraserebral Laserasio/memar Terpotong

Patologi Klinik Komosio serebriCedera kepala yang menyebabkan gangguan fungsional otak, tanpa gangguan anatomi otak; penurunan kesadaran < 10 menit dengan atau tanpa amnesia pasca trauma (retrograd). Tidak didapatkan tanda-tanda kelainan neurologik apapun pada penderita. Kontusio serebriCedera kepala menyebabkan kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologik, terdapat gangguan fungsional maupun struktural otak, dan penurunan kesadaran > 10 menit.Pada kondisi ini ditemukan adanya perlukaan jaringan otak, dapat terjadi coup yaitu perlukaan otak di sisi benturan, dan countercoup yaitu perlukaan jaringan otak di sisi berlawanan dari benturan. Perlukaan jaringan otak terutama di daerah ujung frontal atau lobus temporal, oleh karena permukaan dalam tengkorak di daerah ini paling kasar. Kerusakan otak akibat kontusio ini dapat meluas setelah 24-48 jam melalui proses patologi sekunder berupa iskemi otak, peningkatan tekanan tinggi intrakranial, hipotensi, dll, akibat keluarnya zat-zat amino eksitatori, radikal bebas, sitokin, dsb.

Laserasio serebriKerusakan otak yang luas dan diskontinuitas jaringan otak yang umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

4. Sifat Cedera kepala tertutup : trauma tanpa diskontinuitas tulang tengkorak, hanya mengenai kulit kepala atau cedera tengkoraknya terbatas pada fraktur tertutup yang fragmennya tidak tergeser (fraktur depresi), dimana dura maternya masih intak. Biasanya pasien masih sadar.

Cedera kepala terbuka : meliputi laserasi kulit kepala, fraktur terbuka pada tengkorak disertai robeknya duramater dan pelbagai derajat kerusakan serebral, biasanya pasien tidak sadar.

Cedera kepala tumpulBiasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembusBiasanya disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi pada selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

5. Klinis Derajat Kesadaran Skala Koma Glasgow (SKG) / GCSKategoriGCSGambaran klinisCT Scan Otak

Ringan13 15Pingsan 10 menit s/d 6 jam, komplikasi / defisit neurologis (+)Abnormal

II. Penegakan DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan :1. Anamnesis Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid Perdarahan/otorrhea/rhinorrhea Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikalDari hasil foto, perlu diperhatikan kemungkinan adanya fraktur : Linier Impresi Terbuka/tertutup5. CT Scan Otak : untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi berupa : Gambaran kontusio Gambaran edema otak Gambaran perdarhan (hiperdens) : Hematoma epidural Hematoma subdural Perdarahan subarakhnoid Hematoma intraserebral

III. Gejala KlinisA.Trauma pada tulang tengkorak1. Fraktur batok tengkorak (calvaria)Fraktur kranium terbuka atau komplikata mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Pada penderita sadar, bila ditemukan fraktur linier pada kalvaria meningkatkan kemungkinan adanya perdarahan intrakranial sampai 400 kali. Pada penderita koma, kemungkinan ditemukanya perdarahan intrakranial pada fraktur linier adalah 20 kali karena resiko adanya perdarahan intrakranial memang sudah lebih tinggi.2. Fraktur basis tengkorak (basis cranii)Simptom dan gejala klinik yang tampak tergantung lokasi frakturAnterior fossa fraktur di daerah tulang frontal, ethmoidalis dan sinus frontal. gejala khasnya : - bilateral peri orbital ekhimosis ('racoon eyes') anosmia, karena kerusakan organ nervus olfaktorius rhinorea (25% kasus) : biasanya terjadi selama 2-3 hari adanya cairan serebrospinal yang keluar melalui hidung sembuh sendiri

Medial fossa, dengan gejala khasnya :

Battle's sign, yaitu suatu ekhimosis pada prosesus mastoideus dibelakang kedua telinga yang timbul 24 jam kemudian setelah cedera Otorea : indikasi adanya ruptur membrane timpani adanya cairan serebro spinal yang keluar melalui telinga biasanya sembuh sendiri kadang melukai nerves kranial VII dan VIII dan menimbulkan gejala kelumpuhan/gangguan pada nervus tersebut.

B. Trauma pada otak1. Lesi intrakraniala. Lesi FokalEPIDURAL HEMATOMATanda diagnostik klinis: Lucid interval (+),yaitu suatu kondisi kesadaran baik ke kesadaran menurun, penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba meninggal (talk and die) Kesadaran semakin menurun Late hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinski (+) kontralateral lesi Fraktur di daerah temporalEDH di fossa posterior, gejala dan tanda klinis : Lucid interval tidak jelas Fraktur kranii oksipital Kehilangan kesadaran cepat Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan Pupil isokor

CT Scan Otak :

Gambaran hiperdens (perdarahan) di tulang tengkorak dan dura. Umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks.

SUBDURAL HEMATOMAJenis :Berdasarkan waktu lamanya terjadinya perdarahan, maka subdural hematoma dapat dibagi dalam : akut bila perdarahan terjadi dalam kurun waktu 3 hari, subakut pada perdarahan yang terjadi antara 3 hari sampai 3 minggu dan kronik bila perdarahan terjadi dalam kurun waktu > 3 minggu.Gejala klinis terlihat bila massa darah membesar, berupa: Kesadaran menurun -/+ Sakit kepala Tampak bingung Hemiparesis

CT Scan otak :KategoriJangka WaktuDensitas

Akut1 3 hariHiperdens

Subakut4 hari 3 mingguIsodens

Kronik3 - 4 mingguHipodens

> 1 - 2 bulanBentuk lentikular seperti pada EDH, dengan densitas > LCS, < darah

SDH Akut SDH Kronik

INTRASEREBRAL HEMATOMA (INTRACEREBRAL HEMATOMA = ICH)Tanda dan gejala tergantung dari besar dan lokasi lesi. Penurunan kesadaran terjadi pada pasien dengan hematom kecil pada lobus fronto-temporal. Tanda-tanda peningkatan intrakranial bila ada hematom yang luas. CT Scan otak :Tampak sebagai lesi hiperdens yang biasanya dikelilingi oleh zona berdensitas rendah. Hematoma kecil yang multipel biasnaya disebut sebagai kontusio jaringan otak dan ciri-cirinya pada CT Scan adalah gambaran menyerupai garam dan merica (salt and pepper appearance).

PERDARAHAN SUBARAKHNOID TRAUMATIKAGejala dan tanda klinis : Kaku kuduk Nyeri kepala Bisa didapati gangguan kesadaranCT Scan otak : Perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoid

b. Lesi difus

Komosio Serebri RinganBentuk yang paling ringan dari komosio ini adalah keadaan bingung dan disorientai tanpa amnesia. Sindrom ini pulih kembali tanpa gejala sisa. Keadaan yang lebih berat menyebabkan keadaan bingung disertai amnesia retrograd dan anterograd.

Komosio Serebri KlasikKeadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera. Dalam definisi klasik penderita ini akan kembali sadar dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penderita dengan komosio serebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologis selain amnesia, namun pada beberapa penderita dapat timbul defisit neurologis untuk beberapa waktu. Defisit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual, anosmia, dan depresi serta gejala lainnya. Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindronia pasca komosio yang dapat cukup berat.

IV. Pemeriksaan Klinis Umum Dan Neurologis Penilaian kesadaran berdasarkan GCS Penilaian fungsi vital (tensi, nadi, pernafasan) Otorrhea dan rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral/eyes/hematom kacamata Ecchymosis mastoid bilateral/battles sign Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak : Ukuran, bentuk, isokor/anisokor dan reaksi pupil Refleks kornea Dolls eye phenomenon

Monitor pola pernafasan : Cheyne stokes : lesi di hemisfer Central neurogenic hyperventilation : lesi di mesensefalon-pons Apneustic breath : lesi di pons Ataxic breath : lesi di medula oblongata Gangguan fungsi otonom Funduskopi

V. PenatalaksanaanPenangulangan Cedera Kepala AkutPenanganan emergensi sesuai dengan beratnya cedera kepala (ringan, sedang, berat) berdasarkan urutan :1. Survei Primer, berguna untuk mnestabilkan kondisi pasien, meliputi tindakan sbb :A = Airway (jalan nafas)Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darah, gigi yang patah, muntahan , dsb. Bila perlu dilakukan intubasi (waspada kemungkinan adanya fraktur tulang leher).

B =Breathing (pernafasan)Pastikan pernafasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu, berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%.

C =Circulation (sirkulasi)Pertahankan Tekanan darah Sistolik > 90 mmHg. Untuk mengidentifikasi secara dini agar tidak terjadi hipotensi adalah dengan cara mencari dan menghindari penyebabnya yang kebanyakan merupakan faktor ekstrakranial, yaitu berupa hipovolemi karena perdarahan luar atau ruptur dalam. Tindakan: Pasang infus intravena, berikan cairan intravena drip, NaCl 0,9% atau Ringer, hindari cairan hipotonis ; menghentikan sumber perdarahan. Bila perlu berikan obat vasopresor dan inotropik.

D =Disability (yaitu untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu Skala Koma Glasgow Pupil: ukuran, bentuk dan reflek cahaya Pemeriksaan neurologi cepat : hemiparesis, refleks patologi Luka-luka Anamnesis : AMPLE (Allergies, Medication, Past Illnes, Last Meal, Event / Environment related to the injury)

2. Survei Sekunder,meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil

E = LaboratoriumDarah : HB, leukosit, hitung jenis, trombosit, ureum, kreatinin, gula darah sewaktu, analisis gas darah dan elektrolitUrine : perdarahan (+) , (-)

Radiologi :- Foto polos kepla, posisi AP, lateral, tangensial- CT Scan Otak- Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)

F =Manajemen terapi Siapkan operasi pada pasien yang mempunyai indikasi Siapkan untuk masuk ruang rawat Penanganan luka-luka Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhanObservasi Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri atau hematoma intrakranial. Edema serebri yang terjadi pada cedera serebral adalah edema sitotoksik yaitu penimbunan cairan di dalam sel (intraseluler) sedangkan sawar darah otak baik dan edema vasogenik dimana sawar darah otak rusak atau bocor dan cairan tertimbun di dalam ruang ekstraseluler. Bila ada fasilitas, untuk mengukur naik turunnya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK.Terapi yang diberikan untuk menjaga tekanan perfusi otak (CPP = Cerebral Perfussion Pressure) adalah dengan menjaga Mean Arterial Pressure (MAP) tetap adekuat dan Intra Cerebral Pressure (ICP/TIK) yang rendah. Rumus CPP = MAP ICP. Ambang ICP/TIK yang sudah perlu diterapi adalah 20-25 mmHg.

Penurunan tekanan tinggi intra kranial ini dilakukan dengan cara :a. Hiperventilasi yang akan meyebabkan vasokonstriksi sehingga mengurangi aliran darah ke otak dan PCO2 harus dipertahankan sekitar 25-35 mmHgb. Posisi tidurBagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala dan dada pada satu bidang.c. Terapi diuretik Diuretik osmotik (Manitol 20%)Manitol merupakan cairan hipertonis bermolekul besar. Dosis efektif menurut Brain Trauma Foundation, 1995, adalah : 0,25 1 kg/BB diberikan secara intermiten bolus dalam waktu 30 menit. Manitol diekskresi melalui urine, sehingga beresiko untuk terjadinya gagal ginjal. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian obat-obat yang bersifat nefrotoksik.

Loop diuretik (Furosemid)Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis : 40 mg/hari i.v

d. GlukokortikoidTidak direkomendasikan untuk cedera kranioserebral.

e. BarbituratSecara teori, pemberian barbiturat akan menurunkan metabolisme utilisasi oksigen yang akan membuat otak tidur sementara. Selain itu pemberian obat ini juga bermanfaat untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obat atau prosedur biasa. Obat ini tidak boleh diberikan bila terdapat hipotensi, karena barbiturat sendiri juga menurunkan tekanan darah. Karena itu obat barbiturat tidak boleh diberikan pada fase akut resusitasi. Obat yang dipakai biasanya pentobarbital, dengan dosis tunggal 10 mg/kg atau 3 x 5 mg/kg, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 1 mg/kg per infus.

PembedahanIndikasi operasi penderita cedera kepala :1. EDH (Epidural Hematoma)a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah temporal / frontal / parietal dengan fungsi batang otak masih baikb. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baikc. EDH progresif2. SDH (Subdural Hematoma)a. SDH luas (40 cc / 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baikb. SDH dengan edema serebri / kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih baik.3. ICH (Perdarahan Intraserebral) pasca trauma4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe5. Fraktur kranii dengan laserasi serebri6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra kranial)7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi dekompresi.

Penatalaksanaan Khusus1. Simple Head Injury dan CKR (Komosio)

a. Pasien dalam keadaan sadar (GCS = 15)Simple Head Injury Adalah cedera kepala tanpa defisit neurologi hanya perawatan luka pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi Bila penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat, dan saat diperiksa sudah sadar kembali dibuat foto kepala dilakukan perawatan luka Pasien dipulangkan dan keluarga diminta mengobservasi kesadaran. Petunjuk tersebut adalah hal-hal yang mudah dipantau oleh orang awam, antara lain : Bila pasien mulai terlihat mengantuk Mulai menolak makan dan minum Sangat lesu dan acuh terhadap sekelilingBila hal-hal seperti di atas tampak, maka segera antarkan pasien kembali ke RS. Observasi di RS perlu jika ditemukan keadaan-keadaan seperti di bawah ini : Ada gangguan orientasi (waktu dan tempat) Ada gejala fokal neurologik Ada muntah dan sakit kepala Ada fraktur tulang kepala Tidak ada yang bisa mengawasi dengan baik di rumah Tempat tinggal jauh dari RS dan transportasi sulit

b. Pasien dengan kesadaran menurun sesaat / CKR / Komosio (GCS = 13-15) Disorientasi, tanpa defisit fokal serebral Dilakukan pemeriksaan fisik Perawatan luka Foto kepala Istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai dengan kondisi pasien Terapi simptomatis Observasi minimal 24 jam di RS untuk menilai kemungkinan hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, sakit kepala, muntah-muntah, kesadran menurun, gejala-gejala lateralisasi (pupil anisokor, refleks patologis positif).

Scan Otak dibuat bila : Ada kecurigaan hematoma yang dipantau secara klinis atau ada fraktur tulang tengkorak Ada kelainan saraf kranial, amnesia, penurunan kesadran > 10 menit dan muntah Penilaian SKG (GCS) < 15 selama > 2 jam, klinis fraktur basis kranii, muntah > 2 kali, umur > 65 tahun dan adanya amnesia pasca cedera sebagai patokan klinis lain.

2. Cedera Kranioserebral Sedang / Berat (CKS/CKB) / Kontusio Biasanya disertai cedera multipel dan mengalami gangguan kardiopulmoner Bila curga adanya fraktur servikal, segera pasang kerah fiksasi leher Bila ada luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk pertolongan pertama Lanjutkan penanganan A, B, C Pantau tanda vital (suhu, pernafasan, tekanan darah, nadi), GCS, pupil (besar, isokor, dan refleks cahaya) , defisit fokal serebral (hemiparesis, refleks patologis, dan parese nervi kranialis) dan cedera ekstra kranial. Pemantauan dilakukan hingga pasien sadar (tiap 4 jam) dan sampai pasien mencapai GCS 15. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial Atasi komplikasi : Kejang : profilaksis obat anti epilepsi selama 7 hari untuk mencegah immediate dan early seizure pada kasus resiko tinggi Infeksi akibat fraktur terbuka atau fraktur basis kranii : profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi intrakranial selama 10-14 hari. Pilihan antibiotik yang diberikan banyak, antara lain bisa ampisilin dengan dosis 3 x 1 gram/hari (intravena) selama 10 hari. Bila ada kecurigaan infeksi pada meningen, diberikan antibiotika dengan dosis meningitis, misalnya ampisilin 4 x 3 gram (iv) dan kloramfenikol 4 x 1,5-2 gram (iv) selama 10 hari. Untuk gram negatif meningitis, terapi diberikan selama 21 hari atau 10 hari setelah kultur cairan serebrospinal negatif. Gastrointestinal : perdarahan lambung Demam DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung mengalami koagulopati Pemeriksaan radiologi Dibuat foto kepala dan leher Foto anggota gerak, dada dan abdomen dibuat atas dasar indikasi Scan otak untuk menentukan letak dan luas lesi intrakranial Pemeriksaan laboratorium Pemberian cairan dan nutrisi adekuat. Catatan penting untuk pasien dengan fraktur basis kranii, pasien koma : tidak boleh memasang selang makanan naso gastric (NGT), pergunakan orogastric Roborantia, neuroprotektan, nootropik sesuai indikasi

VI. Kecacatan Pasca Cedera KranioserebralKecacatan pasca cedera kranioserebral yang sering ditemukan adalah gangguan kortikal luhur. Gangguan kortikal luhur yang banyak ditemukan pada pasien cedera kranioserebral adalah : Amnesia anterograd (amnesia pasca trauma/PTA) yang lebih banyak ditemukan dari pada amnesia retrograd. Dari 61 pasien mendapatkan amnesia anterograd saja tanpa retrograd terjadi pada 22% kelompok komosio dan 13 % kelompok kontusio. Sedangkan amnesia retrograd saja (tanpa anterorograd) tidak ada pada kelompok komosio dan hanya 3 % pasa kelompok kontusio. Disorientasi.Pemeriksaan meliputi waktu (pukul berapa, hari dan bulan apa serta tahun berapa) dan pertanyaan tentang nama, alamat, tanggal lahir, kota tempat tinggal dan rumah sakit yang merawat pasien. Defisit memori merupakan sekuele yang paling sering pada penderita pasca cedera kranioserebral. Diperkirakan, akibat lesi otak di daerah lobus frontal dan anterior temporal. Gangguan berbahasa, afasia motorik, sensorik, anomik maupun global. Kecacatan lain : Paresis nervi kranialis, seperti gangguan penciuman, diploplia, paresis saraf muka, dsb Paresis motorik : hemiparesis Gangguan saraf otonom (miksi, defekasi), pada lesi di daerah frontal tengah

VII. PrognosisMeskipun telah diketahui berbagai jenis cedera kranioserebral, tapi masih sulit untuk memprediksi cedera jenis pemulihannya masih dapat baik. Hal-hal penting yang dapat digunakan untuk memprediksi keparahan gejala neurologik dan fisiologik pasca trauma kepala antara lain : usia tua (khususnya usia sekitar 50-60 tahun), nilai GCS yang rendah, dilatasi pupil, hipotensi atau oksigenasi yang tidak adekuat pasca trauma, pemantauan yang kurang terhadap tekanan intrakranial.Hasil CT Scan yang mengarah buruknya prognosis antara lain : akut subdural hematom, intraserebral hematoma, kontusio multipel, perdarahan subarachnoid, kompresi batang otak, dan pergeseran midline shift yang lebar.

Plan Diagnostik kerja:Pasien didiagnosis dengan CEDERA KEPALA SEDANG

Pengobatan : - Oksigenasi : 2 Lpm- Wound toilet - IVFD : RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Ketolorac 1 amp / 12 jam - Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam

Rujukan dan kosnultasi : -

1