DENGUE Actualizacin de manejo clnico de dengueDr. Vctor Fernndez GmezMedico Infectologo, Hospital Beln de Trujillo La Libertad, Per

DISTRIBUCION DEL RIESGO A DENGUE A ESCALA MUNDIALSuceptibilidad a dengueAlta suceptibilidad Mediana suceptibilidadBaja suceptibilidad Solo Chile, Uruguay, Canad y EE.UU no reportan casos de dengue .Fuente : PAHO 05 de Marzo 2014NEJM 366;15 nejm.org april 12, 2012

Casos reportados y fallecidos por D/DS por Regiones en las Americas (2005 al 2014)Fuente: Reporte de los pases a OPS/OMSNECESIDAD DE OTRO ENFOQUE DE ABORDAJEPanama 5/03/2014Paises de La Americas

DengueDengue SeveroFallecidos2005427,62714,5571592006552,14114,4591932007900,78226,4133172008908,92725,69630620091,135,6633462261820101,663,27648,9541,19420111,093, 2521945576320121,120,90232,74878420132,351,70337,692128020141,173, 24816,008684

CONCEPTOS GENERALESEl dengue en una enfermedad infecciosa.Se transmite por la picadura de un mosquito.La enfermedad puede evolucionar hacia formas ms graves y ocasionar la muerte.

El diagnstico temprano y la buena atencin clnica a cargo de mdicos y enfermeras con experiencia aumentan la supervivencia de los pacientes. Pan American Health Organization

1990IQUITOS CASOS DE DENGUE PERU 2014. SEMANA 53 BROTE EN PERU:Casos confirmados: 11458DS: 95Fallecidos: 31 muertos Epidemiological Week / EW 53(Updated 19 Jan 2015)

EL VIRUSGnero flavivirus.Presenta 4 serotipos.Tiene una cpside icosahdrica que empaca a acido nuclico, y rodeadea por una envoltura. Genoma viral : ARN cadena simple.3 protenas estructurales: la envoltura E, asociada a la membrana prM y de la cpside C.8 protenas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, pptido 2K, NS4B y NS5).

EL VIRUS

Dengue: a continuing global threat. Natures Review Microbiology. Dec 2010

EL VECTORTransmision primaria por un mosquito del gnero Aedes Aegypti.Otras especies:Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus.

Existen otras formas de transmision???Trasmisin Vertical.Dengue neonatal en el Peru . Silva Delado et al.. Dengue Neonatal en el Peru: Reportte de un caso: Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4.RN en 5to dia y 2do dia de enfermedad, cursa febril. Se observa distensin abdominal ,hepatomegalia ,Ecografa abdominal con presencia de lquido libre en cav. peritoneal.

EL HUESPEDTodos los grupos etareos pueden ser afectadosFactores de riesgo que aumenta riesgo de dengue severo: Sexo femeninoAlelos de antigeno HLA clase 1Variante del gen receptor DC-SIGNPolimorfismo de nucleotido simple del FNT.Grupo AB y comorbilidad Factores que reducen el riesgo de dengue severo en 2da infeccion: - raza - 2do o 3er grado desnutricion - genes receptores de Vitamina D

Infeccion asintomaticaSe ha estimado que por c/ sintomatico existen 6,7 asintomaticos Existes reportes de donadores de sangre en fase aguda (IgM -) tiene carga viral de 10 5-9 copias/ml Relacion de incidentes con los brotes:Honduras : 2,8 x 1,000 periodo 2004 a 2005Puerto Rico : 073 casos x 1000 Ooi EE, et al Dengue prevention and 35 years of vector control in Singapore. Emerging Infectious Diseases. 2006;12:887893. Chen, L.H.et al.(2005) Non-vector transmission of dengue and other mosquito-borne flaviviruses. Dengue Bulletin, 29, 1830.Mendez, F.,et al (2006) Human and mosquito infections by dengue viruses during and after epidemics in a dengue-endemic region of Colombia. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 74, 678683.

INMUNOPATOGENIAPosibles factores que influyen en la permeabilidad vascularFuente: Teora de Skot HealsteadDeplesion de volumen secundaria a incremento de la permeabilidad vascular sistemica

*DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA Y DINAMICAEl espectro clnico incluye formas clnicas severas y no severas

Variabilidad clnica: Respuesta inmunolgica Co-morbilidad Factores de riesgoExposicin previaVirulencia de la cepa.

*Dengue: Cuadro clinico Tras el periodo de incubacin (3 a 10 dias) la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:Fase febril (2 a 7 dias)Fase Crtica (3er y 7 mo dia)Fase de Recuperacin (7mo y 10 dia)

*Rash en dengue

Enrojecimiento de rostro ( 1-2 dias).Eritema generalizado ( 1-2 dias)Erupcion maculo papular ( 3-6 dias)Petequias

*Fase Febril (2 a 7 dias)Al Inicio Conjuntivitis leve y coriza.Fiebre alta y/o escalofrios.Cefalea intensa, dolor periorbitario.Fotofobia. Mialgias y artralgias generalizadas. Dolor de garganta, anorexia , nauseas y vomitos.Insomnio, debilidad, y perdida del apetito. Taquicardia luego bradicardia.Eritema generalizado. Linfadenopatias y HepatomegaliaLeucopenia

*Fase FebrilAl final del 2 dia o comienzos del 3er dia:Ocasional manifestaciones hemorragicas:PetequiasEpistaxisGingivorragiaVomitos con rasgos de sangreSangrado en venopuncionHematuriaPrueba del torniquete positiva

Fase Crtica( 3er a 5to dia Nios) (3er a 6to dia adultos)Cada de la fiebreDolor abdominalDerrame pleuralAscitisVomitos ( mas frecuente)Elevacin del hematocrito

IgM/IgGAdapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Fase Crtica Signos de AlarmaSignos de alarma Dolor abdominal intenso y sostenido (o palpacion) Vmitos persistentes y abundantes Descenso brusco de la temperatura: Hipotermia Lipotimia Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable ascitis, derrame pleural) Sangrado de mucosas o hemorragias espontaneas ( petequias, equimosis, hematomas, hematemesis, melena, menstruacion excesiva) Cambios estado mental: Letargia; irrritabilidad Dolor precordial Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada rpida del recuento de plaquetas

* Duracion del choque12.0% (24-47hrs)87.5% ( 0-23hrs)0.5% (48-72hrs)100%

* Etapa de ConvalescenciaOcurre reabsorcin gradual de fluidos (48-72 hr).Se estabiliza la dinamia , mejora la diuresis y disminuye los derrames.Disminucion o desaparece sintomas respiratoriosHto se normaliza, GB y plaquetas comienza a aumentar Puede aparecer el rash, islas blancas en un mar rojo, con prurito a veces intenso. Vigilar: superinfeccion bacteriana

Islas de blanco en un mar rojo erupcin convaleciente. J Pediatrics 1997; 131(4): 516-524H Erupcion en la etapa de Convalescencia

DENGUE SEVERO1.Escape sever de fluidos 2.Hemorragia severa3.Dao severo de rgano/sDENGUE

Clasificacin revisada del Dengue Sin signos de alarmaCon signos de alarma Signos de alarma* Dolor espontneo o provocado de abdomen Vmitos persistentes Acumulacion clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del HTO junto con rpida cada de las plaquetasEscape severo de plasma que lleva al: Shock (DSS) Acumulacin de fluidos y distrs respiratorio2. Sangrado severo segn evaluacin del clnico3. Dao severo de rgano/sHgado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteracin del sensorio Corazn y otros rganosDengue Probable Viven / viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Nausea, vmitos Rash Mialgias y artralgiasTest del torniquete + LeucopeniaCualquier signo de alarma* Requiere observacin estricta e intervencin mdica signos de alarmaConfirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llquido)

ANALISIS LABORATORIAL

TRATAMIENTO DENGUE Actualizacin de manejo clnico de dengueDr. Vctor Fernndez GmezMedico Infectologo, Hospital Beln de Trujillo La Libertad, Per

Diagnostico, evaluacion de la fase y severidad Es dengue?Que fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)Hay signos de alarma?Cual es el estado de la hemodinamia e hidratacin?El paciente requiere internacin?

ENFOQUE POR PASOS:

Decisiones de ManejoDependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede:Ser enviado a su casa Grupo ASer hospitalizado Grupo B Requiere tratamiento de emergencia Grupo C

Notificacin de la enfermedadENFOQUE POR PASOS:

Grupo A Quienes pueden ser enviados a su casa?Puede tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oralOrina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estableNo hay otras condiciones coexistentesLos pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico.

Grupo B Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalarioLos pacientes con cualquiera de los siguientes:Signos de alarmaCondiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas, etc.Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable.

Grupo C: Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgenciaDengue severo Escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos con distrs respiratorio.

2. Sangrado severo

3. Dao severo de rgano/s Dao heptico con TGO/AST 1000 o TGP/ALT 1000 Alteracin de la conciencia con GCS < 15.Dao miocrdico con disminucin de fraccin de eyeccin de ventriculo izquierdoGCS= Glasgow Coma Score

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a la casaLos pacientes deben ser evaluados clinicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas despues de la caida de la fiebre (segn posibilidades)

Que debe monitorearse? Evolucin de la enfermedadDefervescenciaAumento del hematocrito con cada rpida de GB y plaquetasAparicin de signos de alarma

Grupo A: Manejo AmbulatorioTomar signos vitales: Especial PA, PAM, PP. Si PAM< 70mmHg o PP< 20, se hospitaliza. PAM: PP/3+PAD PP: PAS-PD Realizar prueba torniquete ( 3 a 5 min.) Control diario segun hoja de controlEn fase febril c/24-48 hrs, Critica monitoreo diario hasta 48 hr de defervecencia, Educacion a familiares sobre hidratacionvomitos persistentes ( +3 en 1 hr o +5 en 6 hr)Dolor abdominal intenso y sostenidoCansancio/taquipnea/Dolor toracicoAgitacion/somnolenciaSangrado de mucosas

Que debe hacerse?Reposo en camaIngesta apropiada de fluidos: Adultos( por lo menos, cinco vasos de 250cc o ms al da, en promedio 2 litros. En nios < 30 kg usar esquema Holliger/SegarNios: Leche, jugos de frutas (cuidado en diabticos!) y suero salino isotnico/agua de arroz, sopa. Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos Grupo A: Cuidados en la casa*From Institute of Medicine of the National Academy of Sciences Total Daily Water Adequate Intake Summary, 2004.

Que debe hacerse?ParacetamolAdultos: 500 a 1000 mg via oral. No administrar antes de 6 hrs. Dosis maxima: 4 gr/d.Nios: dosis 10 a 15 mg/kg/dosis , hasta cada 6 hr. No pasar de 90 mg/kg/dia. En caso de nios con antecedente de convulsion febril : Dipirona 10 a 15 mg/dosis ( adultos 500 mg/dosis) cada 6 hr. Compresas fras para la fiebre >38,5 (temperatura de agua 2 grados < temperatura del paciente)Uso de mosquiterosEliminar criaderos de mosquito en el domicilioGrupo A: Cuidados en la casa

Que debe evitarse?No ingerir esteroides ni AINES. Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios) (Si el paciente est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento) No administrar antibiticosNo utilizar medicacin IM !

Grupo A: Tratamiento Domiciliario

Grupo A: Uso de Esteroides en DengueNo est recomendado por OMSLos estudios clnicos en nios con shock dengue en 1970s y 1980s fueron limitados2 revisiones no encontraron evidencia de eficacia y recomiendan no utilizar esteroides rutinariamente(1,2).No hay racional fisiologico para su uso Hay mltiples efectos secundarios potenciales: sangrado GI, hiperglicemia, immunosupresin