Problem Oriented Medical Record

(POMR)Nama: Riyadi

Usia: 70 thSummary of DatabaseClue & cueProblem ListInitial diagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Id: Riyadi (lk),70 tahun

alamat: sumber pucung

pekerjaan:serabutan

KU

-Pusing

RPS

Pusing terasa berputar sejak tadi pagi saat bekerja

Mual (+)

Muntah (+) : frek.4x

Volume 1 gelas

Berupa cairan, darah (-) Panas (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-)RPD

-Riwayat HT rutin minum obat dari puskesmas

- riwayat sesak sejak kecil

- riwayat operasi kaki akibat kll.

RPK: (-)

R.Sos:

- BAB BAK dbn

- Nafsu makan turun, muntah setiap kali makan

- Sering mengkonsumsi daging

- Kebiasaan minum kopi setiap hari

- Riw. merokok (+)Pmx Fisik

KU: cukup

GCS : 456

VS:

~N: 86x/men

~TD : 200/110

~T.ax : 36,6C

~ RR: 20x/men

K/L : a/i/c/d: -/-/-/- Th: Simetris, stem frem (n), peranjakan (+), perk. sonor, rh -/-, wh +/+ , ict.cordis + ICS5, thrill (-), batas jantung dbn, S1S2 tunggal.

Abd: supel, timpani, BU (+)

Ekstremitas : AH +/+, Od -/-

Pmx Lab:

~Hb 15,2 gr/dl

~HCT: 46,2%~Eri:5,52x106~Leu: 8.800

~Tr:242.000

~GDA: 89

~SGOT/SGPT: 16/14

~Ureum: 41

~Kreatinin :1,3

Hasil EKG :LVH, susp. Iskemik anterolateral

Laki2, 70 th Pusing berputar

Nausea

Vomit Riw.HT TD: 200/110 Azotemia

Abnormal ECG

1.Hipertensi 2. Azotemia3. Abnormal ECG1. HT emergency

1. Profil Lipid

2. Serum Elektrolit

3. UL

4. Ro thorax AP5. CT scan kepala

1. MRS

2. Infus NS 40 cc/kg/24 jam3. Inj. Metoclopramide 10 mg4. Inj. Nicardipin 2-4 mg/jam titrasi setiap 15 menit5. Bolus labetolol 20-40 mg setiap 20-30 menit6. Inj. Ketorolac 10 mg

7. Diit rendah garam I (200-400 gr Na)1. KU & keluhan px2. Vital sign

3. Serum Elektrolit

4. RFT1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi penyakit serta kemungkinan penyebabnya2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan pemeriksaan penunjang beserta terapi dan pengaturan diit yang akan diberikan kepada pasien.

3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi dan prognosis penyakit yg diderita oleh pasien