PNEUMONIA

Mulyadi

PneumoniaBatasan:- Adalah suatu peradangan paru yang disebabkan

oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit)

- tdk termasuk bila disebabkan oleh M. Tb.

- Bila peradangan paru oleh non mikro organisme

(bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, dll)

disebut Pneumonitis

Mekanisme pertahanan paru

1. Mekanisme pembersihan di saluran nafas penghantar: a. Reepitelisasi saluran nafas b. Aliran lendir pada permukaan epitel c. Bakteri alamiah atau epithelial cell binding site analog d. Faktor humoral lokal e. Kompetisi mikroba setempat f. Sistem transport mukosilier g. Refleks bersin dan batuk

2.Mekanisme pembersihan di respiratory exchange airway a. cairan yang melapisi alveolar, termasuk surfaktan b. Sistim kekebalan humoral lokal c. Makrofag alveolar dan mediator inflamasi d. Penarikan netrofil

Mekanisme pertahanan paru

3. Mekanisme pembersihan di saluran udara sub glotik. terdiri dr komponen :anatomik, mekanik, humoral, selular

4. Mekanisme pembersihan di respiratory gas exchange airway a. cairan yang melapisi alveol:- surfaktan (membantu makrofag) - aktiviti anti bakteri (non spesifik) b. Ig G c. Makrofag alveolar d. Berfungsi menarik PMN lekosit ke alveolus e. Mediator biologi: kemampuan menarik PMN ke sal nafas

Beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran nafas :

1. Inokulasi langsung 2. Penyebaran melalui pembuluh darah 3. Inhalasi bahan aerosol (virus, mikobakteri, jamur, mikobakteri atipikal 4. Kolonisasi di permukaan mukosa (>>>)

Patologi- Basil yg masuk menyebabkan edema alveoli & infiltrasi sel PMN (awal

fagositosis). Sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli melalui psedopodosis sitoplasmik – terjadi fagositosis.

- Terjadi 4 zona pada daerah parasitik akibat proses host defense : 1. Zona luar : alveoli terisi kuman dan cairan edema 2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari sel sel PMN dan bebe rapa eksudasi sel darah merah. 3. Zona konsolidasi luas: daerah dimana tjd fagositosis aktif dgn jumlah sel PMN yang banyak. 4. Zona resolusi : tempat tjd resolusi, banyak bakteri mati, lekosit dan alveolar makrofag

- Red hepatization : daerah perifer yg tdpt edema dan perdarahan- Gray hepatization : daerah dengan konsolidasi luas

KLASIFIKASI PNEUMONIA 1. Berdasarkan klinis epidemiologis a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia) b. Pneumonia nasokomial (hospital-acquired pneumonia/ nasocomia pneumonia) c. Pneumonia aspirasi d. Pnemonia pada penderita immuno compromised

2. Berdasarkan bakteri penyebab. a. Pnemonia bakterial / tipikal. Mis. Klebsiella, Staphyllococcus b. Pnemonia atipikal: Mycoplasma, Legionella, Chlamidia c. Pneumonia virus d. Pnemonia jamur. (pd imunocompromised)

3. Berdasar predileksi infeksi : a. Pnemonia lobaris b. Bronkhopnemonia c. Pneumonia interstisial.

Diagnosis Pneumonia 1. Gambaran klinis : a. anamnesis b. pemeriksaan fisik 2. Pemeriksaan penunjang. a. Radiologis b. Laboratorium

Komplikasi Pneumonia : 1. Efusi pleura 2. Empyema 3. Abses paru 4. Pneumotorak 5. Gagal nafas 6. Sepsis

Pengobatan

- Pengobatan pneumonia terdiri atas : antibiotika & supportif

- Hendaknya berdasarkan kepekaan thd antibiotika, Terapi empiris karena beberapa pertimbangan a.l. : 1. Penyakit berat dan dapat mengancam jiwa 2. Bakteri patogen hasil isolasi blm tentu penyebab. 3. Pembiakan bakteri memerlukan waktu

Pemilihan antibiotika berdasarkan bakteri penyebab

Penisillin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP) - Golongan penisillin - TMP-SMZ - Makrolid Penisillin resisten Streptococcus pneumonia (PRSP) - Betalaktam oral dosis tinggi (utk rawat jalan) - Sefotaksim, seftriakson dosis tinggi - Makrolid baru dosis tinggi - Fluorokuinolon respirasi Pseudomonas aeruginosa - Aminoglikosid - Seftazidim, Sefoperason, Sefepim - Tikarsilin, Piperasilin - Karbapenem : Meropenem, Imipenem - Siprofloksasin, Levofloksasin

Pemilihan antibiotika berdasarkan bakteri penyebab

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA) - Vankomysin - Teikoplanin - Linezolid

Hemophilus influenza - TMP-SMZ - Azitromisin - Sefalosforin generasi 2 atau 3 - Fluoroquinolon respirasi

Pemilihan antibiotika berdasarkan bakteri penyebab

Legionella

- Makrolid

- Fluoroquinolon - Rifampisin Mycoplasma pneumonia - Doksisiklin - Makrolid - Fluoroquinolon Chlamydia pneumonia - Doksisiklin - Makrolid - Fluoroquinolon

PNEUMONIA KOMUNITI Adalah Pneumonia yang didapat di masyarakat

1. Etiologi, terutama ok.: Klebsiella pneumonia (45,18 %) Streptococcus pneumonia (14,04%) Streptococcus viridans (9,21 %) Staphylococcus aureus (9 %) Pseudomonas aeruginosa (8,56 %) Streptococcus hemolyticus (7,89 % Enterobacter (5,26 %) Pseudomonas spp (0,9 %)

PNEUMONIA KOMUNITI

2. Diagnosis Pasti bila: pada foto toraks tdpt infiltrat baru / progresif + 2 atau lebih gejala dibawah ini, - batuk batuk bertambah - perubahan karakteristik dahak / purulen - t (axilla) ≥ 380C / riwayat demam - fisik : ada tanda konsolidasi - lekosit ≥ 10.000 atau <4500

• Alur tata laksana Pneumonia komunitiAnamnesis, pemeriiksaan fisis, foto toraks

Tdk ada infiltrat Infiltrat + gjl. klinis yg menyokong dx. Pneumonia

Ditatalaksanasebagai diagnosa lain Evaluasi utk kriteria rawat jalan / rawat inap

Rawat inap Rawat jalan

Terapi empiris

Membaik Memburuk

Pemeriksaan bakteriologis

Ruang rawat intensif Ruang rawat biasa

Terapi empiris

Memburuk Membaik TERAPI

KAUSATIF

Terapi empiris

dilanjutkan

• PnemoniaPerkiraan kausa berdasar gambaran radiologis.Misal :- Konsolidasi dengan air bronchogram (pneumonia

lobaris) sering oleh Streptococcus pneumonia.- Klebsiella - sering dengan konsolidasi pd lobus

kanan atas, atau beberapa lobus, infiltrat, atau bulging fissura interlobar.

- Pseudomonas, sering memberi gambaran infiltrat bilateral atau bronchopneumonia

- Virus / mikoplasma, sering menyebabkan pneumonia interstisial – radiologis berupa gambaran retikuler yang diffus.

Sistem skor Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) :Karakteristik penderita jumlah poin

Faktor demografi

- Usia : laki laki umur (thn)

wanita umur (thn)-10

- Perawatan di rumah +10

- Penyakit penyerta : keganasan +30

penyakit hati +20

gagal jantung kengestif +10

Peny serebro vaskuler +10

peny ginjal +10

Pemeriksaan fisik

- perubahan status mental +20

- pernafasan≥30x /menit +20

- Tek drh sistolik ≤ 90 mmHg +20

- suhu tubuh <350C atau ≥400C +15

- Nadi ≥125 x / menit +10

Hasil laboratorium / radiologi

- Analisa gas darah arteri (PH:7,35) +30

- BUN >30 mg/dl +20

- Natrium < 130 mEq/liter +20

- Glukosa . 250 mg / dl +10

- Hematokrit < 30 % +10

- PO2≤60 mmHg +10

- Efusi pleura +10

Menurut ATS, pneumonia berat bila ≥ 1 kriteria berikut :

Kriteria Minor : - Frekwensi nafas >30 kali/menit - PaO2 / FiO2 < 250 mmHg - Ro torak : kelainan bilateral - Ro torak melibatlan > 2 lobus - T sistolik < 90 mm Hg - T diastolik < 60 mm Hg

Kriteria Major : - membutuhkan ventilasi mekanik - infiltrat bertambah 50 % - membutuhkan vasopressor > 4jam (septik syok) - SCreat ≥ 2 mg / dl, atau peningkatan ≥ 2 mg / dl pada pdrt riwayat peny ginjal

Indikasi rawat inap Pneumonia komuniti :

1. Skort PORT >702. Bila skor PORT ≤ 70 tapi terdapat salah satu, a. RR >30 x / menit b. PaO2/FiO2 <250 mmHg c. Ro toraks : kelainan bilateral d. Ro toraks melibatkan 2 lobus e. T sistolik < 90 mmHg f. T diastolik < 60 mmHg3. Pnemonia pada pengguna NAPZA

Diagnosa Pneumonia atipik

Tanda dan gejala Pneumonia atipik Pneumonia tipik

Onset gradual akut Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil Batuk non produktif produktif Dahak mukoid purulen Gjl lain nyeri kepala, myalgia jarang sakit tenggorokan, suara parau, nyeri telinga, Gjl luar paru sering lebih jarang Pewarnaan gram flora normal atau spesifi coccus Gr +/- Radiologis patchy atau normal konsolidasi lobar Lab. Lekosit N, kadang rendah lebih tinggi Gangguan fgs hati sering jarang

3.PENATALAKSANAANa. Penderita rawat jalan - pengobatan supportif - antibiotika (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

b. Rawat inap di ruang biasa - pengobatan supp/ simptom: 02, IVFD, anti

peretik, mukolitik - Antibiotika (sesuai bagan) kurang dari 8 jam

c. Rawat inap di ruang intensif - pengobatan supp/ simptom: 02, IVFD, anti

peretik, mukolitik - antibiotika (sesuai bagan) kurang dari 8 jam - bila ada indikasi penderita dipasang ventilator

Petunjuk terapi empiris Pneumonia menurut

PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)

Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi :

- Golongan laktam, atau laktam + anti laktamase Dengan faktor modifikasi :

- Golongan laktam + anti laktamase, atau

- Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin, moksifloksasin,

gatifloksasin) Bila dicurigai pneumonia atipik :

- makrolid baru (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin)

Petunjuk terapi empiris Pneumonia menurut PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)Rawat inap

Tanpa faktor modifikasi : - Golongan laktam + anti laktamase (IV), atau - Sefalosporin G2, G3, (IV) atau - Fluorokuinolon respirasi (IV) Dengan faktor modifikasi : - Sefalosporin G2, G3, (IV) atau - Fluorokuinolon respirasi (IV) Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik : + makrolid baru

Petunjuk terapi empiris Pneumonia menurut PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia)

• Ruang Rawat Intensif

◘ Tidak ada faktor risiko infeksi Pseudomonas : Sefalosporin G3 iv non pseudomonas + makrolid baru atau Fluoroquinolon respirasi iv

◘ Ada faktor risiko infeksi Pseudomonas : Sefalosporin anti pseudomonas iv atau Karbapenem iv + Fluoroquinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) iv atau Aminoglikosida iv

Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik, sefalosporin anti pseudomonas iv, atau Karbapenem iv + aminoglikosida iv, + Makrolid baru atau Fluoroquinolon respirasi iv

Pengobatan Pneumonia atipik

Antibiotik terpilih pada Pneumonia atipik disebabkan oleh M Pneumonia, C Pneumonia, dan Legionella adalah :

- Makrolid baru : Azithromisin,

Klarithromisin,

Roksitromisin

- Fluoroquinolon respirasi

- Doksisiklin

Kriteria perubahan obat suntik ke oral

pada Pneumonia komuniti.

1. Tidak ada indikasi utk pemberian suntikan lagi

2. Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran

cerna.

3. Penderita sudah tidak panas ± 8 jam

4. Gejala klinik membaik

5. Leukosit menuju normal / normal

Evaluasi pengobatan : Tinjau ulang regimen bila 24-72 jam tak ada perbaikan

Gagal jantungEmboli KeganasanSarkoidosis Reaksi obat - Kelainan lokal (sumbatan benda asing) - Respon pdrt yg tdk adekwat - Komplikasi Super inf paru, Empyema

Penderita yg tdk direspon dgn pengobatan empiris yg tlh diberikan

Faktor obatFaktor penderita Faktor bakteri

Diagnosa salah Diagnosa sdh benar

-Salah memilih obat- Salah dosis / cara pemberian-Komplikasi- Reaksi obat

-Kuman resisten- Bakteri patogen lain-Bakteri (mikrobakteria atau nokardia - Non bakterial (Virus atau jamur)

Alur tata laksana Pneumonia komunitiAlur tata laksana Pneumonia komunitiAnamnesis, pemeriiksaan fisis, foto toraks

Tdk ada infiltrat Infiltrat + gjl. klinis yg menyokong dx. Pneumonia

Ditatalaksanasebagai diagnosa lain Evaluasi utk kriteria rawat jalan / rawat inap

Rawat inap Rawat jalan

Terapi empiris

Membaik Memburuk

Pemeriksaan bakteriologis

Ruang rawat intensif Ruang rawat biasa

Terapi empiris

Memburuk Membaik TERAPI

KAUSATIF

Terapi empiris

dilanjutkan