LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATANPLASENTA PREVIA (PLASENTA LETAK RENDAH)DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

Disusun OlehSri Agustin Tabara

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANGTAHUN AJAR 2015/2016

A. PengertianPlasenta previa adalah plasenta ada didepan jalan lahir (prae =didepan ; vias: jalan ). Jadi yang di maksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali sehingga menutupi seluruh atau sebaian ostium internum. Implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. (winknjosastro, 1999).Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostrium uteri interernum. Plasenta previa adalah keadaan plasenta berimplantasi rendah pada segmen bawah rahim, meutupi atau tidak menutupi ostium uteri internum pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan janin mampu hidup diluar rahim (Sumapraja dan Rachimhadi, 2007). Plasenta previa adalah komplikasi obstetri yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Hal itu dapat menyebabkan kematian yang serius baik bagi janin dan ibu. Ini adalah salah satu penyebab utama perdarahan vagina pada trimester kedua dan ketiga (Patrcik, 2009).Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memumngkinkan plasenta yang berimplamentasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa menubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam massa antenatal maupun dalam massa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal ( ilmu kebidanan hal ; 495 )

B. PenyebabSumber perdarahannya adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uteus untuk berkontraksi menghentikan prdarahan itu tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta , makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai. (Sarwono,2005).Penyebab blastokista berimplementasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak menandai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainnya berperen dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikan insiden dua sampai tiga kali. Hipoksemia akibat karbon mono oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. ( ilmu kebidanan hal ; 496 )

C. Klasifikasi1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.2. Plasenta previa parialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berbeda pada pinggir ostium uteri internum.4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplementasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berbeda pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri inernum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.( ilmu kebidanan hal ;495 - 496 )

D. Tanda dan GejalaCiri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trismester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada tiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

E. PatofisiologiPada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ke 3 dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tampak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua blasis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplementasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar ( effacement ) dan membuka ( dilatation ) ada bagian tampak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi ini akan terjadi perdarahan yang berasal darisirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahn pada plasenta previa betapun pasti akan terjadi ( unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhentikarena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plaasenta pada mana pendarahan akan berlangsung lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain ( causeess ). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri ( painless ). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau pendarahan berikutnya. Untuk berjaga jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tatapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atras. Berhubungan tempat pendarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplsenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi kogulopati pada plasenta previa.Hal ini yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya bedah sesar, segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna ( retentio placentae ), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik ( ilmu kebidanan hal ; 496 497 )

F. Pathways

Etiologi, kehamilan lanjut dan persalinan

Segmen bawah melebar dan menipis

Pembukaan serviks

Plasenta menempel di segmen bawah/plasenta lepas dari dinding uterus

Sinus uterus robek

Perdarahan

G. Penatalaksanaan1. Terapi ekspektatifTujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik.Syarat pemberian terapi ekspektatif :a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.b. Belum ada tanda-tanda in partum.c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal).d. Janin masih hidup. Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin. Berikan tokolitik bila ada kontriksi : MgSO44 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam. Nifedipin 3 x 20 mg/hari. Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test amniosentesis. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu placenta masih berada di sekitar ostinum uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 mingu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai RS lebih dari 2 jam) dengan pesan segera kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang.2. Terapi aktif (tindakan segera) Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDOM jika : Infus / tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap. Kehamilan 37 minggu (BB 2500 gram) dan in partum. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal : anensefali). Perdarahan dengan bagian terbawah jsnin telah jauh melewati PAP (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

3. Fokus Pengkajian Keperawatan1. Pemeriksaan Fisik1) UmumPemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil :a) Rambut dan kulit.Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra. Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha. Laju pertumbuhan rambut berkurang.b) WajahMata : pucat, anemis, Hidung, Gigi dan mulut. c) Leherd) Buah dada / payudara.Peningkatan pigmentasi areola putting susu.Bertambahnya ukuran dan noduler.e) Jantung dan paruVolume darah meningkat, Peningkatan frekuensi nadi, Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembuluh darah pulmonal, Terjadi hiperventilasi selama kehamilan, Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas, Diafragma meningkat, Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.f) AbdomenMenentukan letak janin, Menentukan tinggi fundus uterig) VaginaPeningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick), Hipertropi epitheliumh) Sistem musculoskeletalPersendian tulang pinggul yang mengendur, Gaya berjalan yang canggung, Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal2) Khususa) Tinggi fundus uterib) Posisi dan persentasi janinc) Panggul dan janin lahird) Denyut jantung janin4. Diagnosa Keperawatan1) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi2) Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif3) Kecemasan b.d perubahan status kesehatan.5. Rencana Tindakan KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan / NOCNIC

1Gangguan pertukaran b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi

NOC : Respiratory status : Gas excange Keseimbangan asam basa, elektrolit Respiratory status : ventilation Vital sign status KH : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat TTV dalam rentang normal AGD dalam batas normal

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental Observasi sianosis, khusunya membran mukosa

2Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif

NOC : Fluid balance Hydration Nutritional status : food and fluid intakeKH : TTV dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama nafaas dalam batas normal Elektolit, hb dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuatNIC : Pertahankan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostati) jika diperlukan Monitor vital sign in setiap 15 menit sampai 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV

3Kecemasan b.d perubahan status kesehatan

NOC : Kontrol kecemasan KopingKH : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi , mengungkapkan dan menunjukkkan tekhnik untuk mengontrol kecemasan Vital sign in dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC : Gunakan pendekatan yang menyenangkan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakuta, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas : ...

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono,2010,ilmu kebidanan, Edisi IX, Jakarta: PT Bina Pustaka.NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi. 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC).Rukiyah,yeyeh ai. 2010,Asuhan kebidanan 4 patologi kebidanan, jakarta : katalog dalam terbitan.