pitiriasis rosea refrat kecil
DESCRIPTION
pitriasis roseaTRANSCRIPT
PITIRIASIS ROSEA
I. DEFINISI
Istilah pitiriasis rosea (PR) pertama kali digunakan oleh Gilbert pada
tahun 1860 yang berarti merah muda (rosea) dan sisik halus (pitiriasis).1,2
PR merupakan penyakit akut, berupa erupsi kulit yang dapat sembuh
sendiri, dimulai dengan sebuah lesi primer yang khas berupa plak berbentuk
oval pada tubuh (“herald patch”)3 diikuti lesi kulit di sepanjang garis Langer
atau garis belahan dada dan ekstremitas bagian proximal2,4,5,6 dan umumnya
asimtomatik.2,3
Gambar 1. Sebuah plak primer yang khas (“herald patch”)(1)
II. EPIDEMIOLOGI
PR terjadi pada seluruh ras yang ada di dunia.1 Insiden keseluruhan
sebesar 6,8 kasus tiap 1.000 pasien dermatologi.6 Pada sebuah pusat
kesehatan di USA, insiden rata-rata setiap tahunnya sebesar 0,16% (158,9
kasus tiap 100.000 orang dalam setahun).1 Penyakit ini lebih banyak terjadi
pada anak-anak dan usia dewasa muda dengan rentang usia antara 10-40
tahun.1,3,6 Jarang terjadi pada bayi dan orang lanjut usia.1,3
1
III. ETIOLOGI
Etiologi PR tidak diketahui.4,6 Penyebab virus dan bakteri telah dicari,
tetapi hasil pasti yang meyakinkan belum ditemukan. Lebih dari 50% pasien
memiliki gejala prodromal sebelum timbulnya herald patch. Beberapa dari
mereka memiliki peningkatan limfosit B dan penurunan limfosit T dan
peningkatan laju sedimentasi eritrosit.4 Sakarang ini, perhatian telah
difokuskan pada kelompok human herpes virus (HHV-6 dan HHV-7), di
mana terdapat sebuah studi yang menunjukkan tingginya jumlah human
herpes virus 7 (HHV7)1-4 tetapi studi lain menunjukkan hasil yang
bertentangan atau masih menjadi kontroversi.7 Kemungkinan lain PR akibat
reaktivasi virus laten daripada infeksi virus primer.6 Sehingga telah
dihipotesiskan bahwa proses autoimun mungkin mendasari terjadinya PR.7
IV. PATOFISIOLOGI
Para ahli masih berbeda pendapat tentang faktor-faktor penyebab
timbulnya PR. Ada yang menduga penyebabnya adalah virus, dikarenakan
penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya (self limited).1-7 Keterlibatan
dua virus herpes yaitu HHV-6 dan HHV-7, telah diusulkan sebagai
penyebab erupsi. Dilaporkan terdapat DNA virus dalam peripheral blood
mononuclear cell (PBMC) dan lesi kulit dan hal ini tidak terpengaruh dari
banyaknya orang dengan PR akut. HHV-7 terdeteksi sedikit lebih banyak
daripada HHV-6, tetapi sering kedua virus ditemukan. Namun, bukti dari
adanya HHV-6 atau HHV-7 dan aktivitasnya juga ditemukan dalam
proporsi (10-44%) dari individu yang tidak terpengaruh, hal ini
menunjukkan bahwa terdapat hubungan dengan infeksi, di mana virus tidak
selalu menyebabkan penyakit. HHV-8 juga telah dilaporkan sebagai agen
penyebab yang mungkin dapat menjadi penyebab infeksi ini.3
Sementara ahli yang lain mengaitkan dengan berbagai faktor yang
diduga berhubungan dengan timbulnya PR, misalnya faktor penggunaan
obat-obat tertentu.1-4
2
V. GEJALA KLINIS
Pasien memperlihatkan gambaran klinis non spesifik. Sekitar 50%
dari pasien ini mungkin mengalami infeksi saluran pernapasan atas.4,7
Malaise, mual, demam, nyeri sendi, sakit kepala dan pembesaran kelenjar
getah bening dapat terjadi sebelum munculnya herald patch.4 Gambaran
berupa herald patch diperkirakan terjadi pada 80% kasus.6
Gambar 2. Diagram sistematik dari plak primer (“herald patch”) dan distribusi tipikal dari plak sekunder sepanjang garis belahan bagian dada berbentuk pohon natal(1)
Pada pemeriksaan terlihat erupsi makulopapular berwarna merah-
coklat berukuran 0,5-4 cm,1,6 beberapa diantaranya dengan sisik,
terlokalisasi pada leher, badan dan daerah poplitea. Lesi paling banyak
terlokalisasi pada daerah badan dan ekstremitas bagian proksimal, tetapi lesi
dapat melebar terutama pada daerah lentur (Gambar 3).6 Herald patch
biasanya timbul di bagian badan dan jarang terjadi pada leher atau
ekstremitas dan biasanya berukuran 1 sampai 2 cm. Lesi tipikal berbentuk
oval atau bulat ditutupi oleh sisik halus yang membuat kulit terlihat berkerut
dengan warna salmon atau pink kecoklatan di tengahnya dan daerah perifer
berwarna merah tua. Dalam waktu 10 hari terjadi erupsi sekunder. Erupsi
3
sekunder simetris dan lokal terutama pada badan dan daerah yang
berdekatan dengan leher dan ekstremitas proksimal, 'area rompi'.4,6
(a) (b)
Gambar 3. (a) erupsi makulopapular berwarna merah-coklat, lokal pada leher dan badan; (b) erupsi makulopapular berwarna merah-coklat, lokal pada daerah poplitea(6)
Erupsi sekunder mengikiuti garis Langer. Ketika erupsi kembali
terjadi akan terbentuk pohon natal atau pola pohon cemara.1-7 Di perut
bagian bawah dan punggung tampak melintang. Kemudian muncul dalam
pola berbentuk V di dada bagian atas dan dengan cara melingkar di sekitar
bahu. Pada anak-anak di bawah usia 5 tahun lesi mungkin meluas, tetapi
distribusi akan seperti di atas. 4
(a) (b)
Gambar 4. (a) distribusi tipikal plak sekunder berbentuk pohon natal di daerah punggung; (b) distribusi tipikal plak sekunder pada daerah dada orang kulit hitam(1)
Ruam sekunder berupa patch oval yang eritematosa dengan perifer
yang bersisik. Biasanya ruam berlangsung dari 2 minggu sampai 12 minggu.
Lesi mungkin asimtomatik, pruritis mungkin ada atau mungkin juga tidak
4
terjadi. Jika gatal terjadi kemungkinan bervariasi dari bentuk ringan sampai
berat. Paska inflamasi, pigmentasi atau hipopigmentasi dapat terjadi.
Tingkat kekambuhan rendah sebesar 3%.4,6 Demam, malaise, arthralgia, dan
faringitis dapat dilihat sebagai sebuah gejala prodromal. Anak-anak jarang
mengeluhkan gejala seperti ini.6
Gambar 5. (a) pitiriasis rosea; (b) terlihat dari dekat gambaran herald patch pada abdomen bagian kanan; (c) terlihat gambaran herald patch pada dada sebelah kanan.(3)
VI. KLASIFIKASI PITIRIASIS ROSEA ATIPIK
a. Morfologi lesi atipikal
Morfologi ruam yang tidak khas meliputi ruam di vesikular,
purpura, bentuk perdarahan dan urtikaria. Vesikular PR biasanya terjadi
pada anak-anak dan dewasa muda, dan mungkin sangat gatal dan luas.
Lesi kulit yang karakteristik dan distribusinya, tetapi dengan vesikel
yang melebihi papula.6
5
Gambar 6. PR vesikuler, terlihat plak primer yang tipikal dan papulovesikel sekunder. Tidak terjadi distribusi seperti pohon natal(1)
b. Ukuran lesi atipikal
PR gigantea dari Darier yang memiliki plak besar jarang terjadi.
Bagian klinis mirip dengan pitiriasis rosea yang khas.6
c. Distribusi lesi atipikal
PR inversa yang memperlihatkan lesi lebih pada ekstremitas,
daerah lentur dan wajah. Pada jenis lesi ekstremitas daerah korset,
erupsi terbatas pada bahu atau pinggul. Varian lokal terbatas pada area
kecil, seperti ketiak atau payudara, telah dilaporkan.6
d. Jumlah atipikal lesi
Pitiriasis circinata et marginata kadang-kadang dianggap sebagai
bentuk khusus dari PR. Hal ini biasanya terlihat pada orang dewasa dan
lesi lebih besar sering terlokalisasi di daerah aksila atau inguinalis.6
e. Tempat atipikal lesi
Keterlibatan dari wajah, kulit kepala, tangan dan kaki dapat terjadi
pada PR. Keterlibatan jari tangan dan kaki, kelopak mata, penis dan
rongga mulut telah dilaporkan. Lesi oral juga terjadi dalam beberapa
kasus kecil.6
6
f. Keparahan gejala atipikal
PR biasanya non pruritik. Istilah PR irritata dibuat untuk
menggambarkan pasien yang mengeluh gatal hebat, rasa sakit dan
sensasi terbakar.6
g. Penyebab erupsi yang atipikal
Kasus yang berulang atau kambuh telah dilaporkan. Kekambuhan
telah diperkirakan terjadi pada 1,8-3,5% dari kasus.6
h. Induksi obat menyerupai ruam PR
Banyak obat, termasuk kaptopril, emas, isotretinoin, nonsteroid
agen anti-inflamasi, omeprazole, terbinafine dan tirosin kinase inhibitor
terlibat dalam menyebabkan ruam seperti pada pitiriasis rosea. 1,6
VII. DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis PR didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan
klinis, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Anamnesis dibutuhkan untuk mendukung penegakan diagnosis PR
yaitu:
a. Pada PR klasik, pasien biasanya menggambarkan onset dari
timbulnya lesi kulit tunggal pada daerah badan, beberapa hari
sampai minggu kemudian diikuti timbulnya berbagai lesi kecil.1
b. Gatal hebat dirasakan pada 25% pasien PR tanpa komplikasi, 50%
lainnya merasakan gatal dari yang ringan sampai sedang, dan 25%
lainnya tidak mengeluhkan rasa gatal.1
c. Sebagian kecil pasien menunjukkan gejala prodromal seperti gejala
flu, demam, malaise, arthralgia, dan faringitis.1,6
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan terlihat:
a. Kelainan berupa bercak berskuama dengan batas tegas berbentuk
oval atau bulat (“herald patch”) yang meluas ke perifer, terlihat
7
erupsi makulopapular berwarna merah-coklat berukuran 0,5-4
cm.1,6
b. Bagian tepi lesi terlihat lebih aktif, meninggi, eritematosa dengan
bagian tengah berupa central clearing.6
c. Terlokalisasi pada badan, leher, dan daerah poplitea atau pada area
yang lembab dan hangat misalnya di area lipatan kulit.1,6
d. Erupsi sekunder mengikiuti garis Langer, berbentuk pola pohon
natal atau pola pohon cemara.1,6
Biopsi biasanya tidak selalu diindikasikan untuk menggevaluasi
pasien dengan suspek PR. Karena bisa terjadi kesalahan untuk beberapa
penyakit kulit, diagnosis klinis PR mungkin kadang-kadang sulit, terutama
di varian atipikal.6
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini jarang diperlukan dalam kasus PR. Pemeriksaan
fisik, hitung darah sel, biokimia dan analisis urin dalam rentang
normal,6 kadang ditemukan leukositosis, neutrophilia, basophilia dan
limfositosis. 4
Tes VDRL dan uji fluorescent antibody trepenomal dilakukan
untuk menyingkirkan adanya sifilis.4
b. Biopsi kulit
Superfisial peri infiltrasi vaskular dengan limfosit, histiosit, dengan
eosinofil jarang terlihat. Sel epidermis menunjukkan sel darah merah
diskeratosis dan ekstravasasi RBCs dapat dilihat.4
8
Gambar 7. parakeratosis, akantosis minimal, spongiosis, eksositosis dengan mononuklear yang cukup menginfiltrasi perivaskuler di atas dermis dan ekstravasasi RBC(7)
IX. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan berikut harus dipertimbangkan:
a. Sifilis sekunder
Sifilis sekunder merupakan tingkat di mana manifestasi klinis
terjadi secara general pada kulit dan membran mukosa. Test serologi
selalu positif. Ruam pada sifilis sekunder memiliki tiga kriteria umum
yaitu: tidak gatal, berwarna merah tembaga, dan distribusi lesi simetris.3
(a) (b)
Gambar 8. (a) nodul dan plak granulomatosa; (b) lesi papuloskuamosa.(8)
Terdapat riwayat chancre primer, tidak ditemukan herald patch,
lesi biasanya berupa roseolar atau makulopapular melibatkan telapak
tangan dan telapak kaki, mukosa genital dan oral harus diperiksa1,3
9
mungkin dapat ditemukan kondiloma lata, keluhan biasanya lebih
sistemik dan limfadenopati, adanya sel plasma pada pemeriksaan
histologi. Jika ragu, dapat dilakukan tes serologis untuk menguji pasien
sifilis.1
(a) (b)
Gambar 9. Sifilis sekunder (a) seperti ruam berbentuk makular pada infeksi lainnya,
tidak berhubungan dengan infeksi lokal akibat organisme (b) papul merah
tembaga yang khas pada sifilis sekunder.(3)
b. Reaksi obat
Gambar 10. Urtikaria yang diinduksi oleh asam asetilsalisilat.(3)
Terdapat beberapa obat yang dapat menyebabkan ruam berbentuk
pitiriasis. Misalnya terapi emas, tetapi beberapa obat-obatan dapat
terlibat, termasuk metronidazole, kaptopril, isotretinoin, asam
asetilsalisilat, barbiturat, hidroklortiazid, omeprazole, terbinafine dan
tirosin kinase inhibitor. 1,6
10
(b) (b)
Gambar 11. (a) erupsi berbentuk bula akibat kelebihan dosis barbiturat. (3)
(b) photolichenoid akibat erupsi obat hidrokloritiazid.(8)
c. Pitiriasis versicolor
Bentuk berpigmen dari pitiriasis versicolor tidak menunjukkan skala
marjinal dan kronisitas akan sangat atipikal.3
(a) (b)
Gambar 12. Pitiriasis versicolor (a) hiperpigmentasi; (b) hipopigmentasi pada wajah.(8)
d. Tinea korporis
Sisik biasanya terdapat pada perifer plak, bentuk plak biasanya
tidak berbentuk oval dan distribusinya sepanjang garis belahan pada
daerah dada. Jika ragu, dapat dilakukan pemeriksaan KOH. 1
11
(c) (b) (c)
Gambar 13. (a) lesi berbentuk annular pada tangan dengan batas sisik yang aktif; (b) tersebar luas pada daerah belakang dengan batas inferior berlekuk-lekuk; (c) pustul dalam beberapa bentuk pada lengan bagian atas.(8)
e. Guttate psoriasis
Plak biasanya lebih kecil dibandingkan plak pada PR, dengan sisik
berwarna keperakkan1,3 dan tidak mengikuti garis belahan pada dada,
daerahnya menebal dan tidak sembuh atau menetap. Jika ragu, dapat
dilakukan biopsi. 1
(a) (b)
Gambar 14. Guttate psoriasis. (a) sebuah papula kecil dan plak psoriasis guttate pada remaja, terlihat fenomena Koebner; (b) banyak papula karena fenomena Koebner setelah terbakar sinar matahari.(8)
12
f. Dermatitis seboroik
Dermatitis seboroik mungkin menyerupai bentuk PR.
Perbedaannya adalah pada dermatitis seboroik tidak terdapat herald
patch, perkembangan lesi selalu lambat dan paling banyak terdapat
pada tubuh bagian atas dekat garis tengah tubuh, pada leher dan kulit
kepala, dan warnanya lebih kusam dengan sisik tebal dan lebih
berminyak. Dapat terlihat lesi kecil, bersisik, dan papula folikuler.
Erupsinya dapat persisten jika tidak diobati.3,4
(a) (b)
Gambar 15. (a) dermatitis seboroik pada infantil. plak merah berkilau pada leher, lipatan ketiak dan inguinal serta penis dan umbilikus. lesi tersebar luas pada badan dan ekstremitas; (b) Dermatitis seboroik pada dewasa di wajah dan kulit kepala.(8)
X. PENATALAKSANAAN
PR merupakan penyakit akut, berupa erupsi kulit yang dapat sembuh
sendiri, sehingga tidak ada kebutuhan perawatan aktif dalam kasus tanpa
komplikasi. Steroid topikal dengan potensi sedang dapat digunakan untuk
mengurangi gejala-gejala pruritus.1 Steroid topikal dapat digunakan untuk
jangka waktu 2 minggu.4 Kalamine topikal atau losion tawas juga dapat
diberikan pada gejala pruritus.4
Acyclovir diberikan untuk mempercepat resolusi jika diberikan dalam
waktu 1 minggu dari munculnya ruam (800 mg 5 kali sehari selama 7
13
hari).1,4 Jika gatal sangat parah, steroid sistemik dapat digunakan untuk
waktu yang singkat.4
Antihistamin oral diberikan jika terdapat gatal. Dalam sebuah
penelitian kecil eritromisin oral selama 2 minggu telah ditemukan efektif
dalam menurunkan gejala dan menghilangkan ruam. Mekanisme yang pasti
tidak diketahui. Obat anti inflamasi digunakan untuk mengobati gejalanya.
Sebuah studi yang dilakukan dengan penggunaan azitromisin pada anak-
anak tidak efektif. Terapi UV B telah digunakan pada kasus yang berat
namun kejadian hiperpigmentasi paska inflamasi tinggi. 4
XI. KOMPLIKASI
Pasien mungkin menunjukkan gejala seperti flu, tetapi biasanya relatif
ringan jika hal ini terjadi. Tidak ada komplikasi serius yang terjadi pada
pasien PR.1
XII. PROGNOSIS
PR bersifat self limiting, sehingga semua pasien dengan PR dapat
sembuh dengan spontan dari penyakitnya. Durasi penyakit biasanya
bervariasi antara 4 dan 10 minggu, dengan beberapa minggu pertama terkait
dengan lesi kulit inflamasi yang baru dan mungkin gejala seperti flu. Dapat
terjadi hipopigmentasi dan hiperpigmentasi paska inflamasi pada kasus PR.1
XIII. KESIMPULAN
Sangat penting bagi dokter untuk mengetahui spektrum yang luas dari
varian PR sehingga manajemen yang tepat dan pasti dapat dilakukan.
Terutama pada anak-anak, diagnosis banding erupsi kulit lebih sulit
dibandingkan orang dewasa. Untuk erupsi yang atipikal tanpa diagnosis
pasti, lebih aman untuk mempertimbangkan melakukan biopsi pada lesi
kulit dan pemeriksaan lainnya sehingga diagnosis banding penting untuk
tidak dilewatkan.6
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Blauvelt A. Pityriasis rosea. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in
General Medicine. 7th ed. USA: McGraw-Hill Company; 2008.p.362-66
2. Gutte RD. Pityriasis rosea: two cases with uncommon presentations of
common disease. Egyptian Dermatology Online Journal, Dec
2011;7(2):12-8
3. Sterling JC. Pityriasis rosea. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths
C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology.8th ed. UK: Wiley-Blackwell;
2010.p.1566-9,1578-9,3970-2,3983
4. Vijayabhaskar C. Pityriasis rosea. e-Journal of the Indian Society of
Teledermatology 2008;2(3):1-4
5. Galvan SV. Ma DL, Neyra AL, Perez B, Zato EM, Jaen P, eds. Atypical
pityriasis rosea in black child: a case report. Case Journal 2009;2:6796-8
6. Ermertcan AT, Özgüven A, Ertan P, Bilaç C, Temiz P, eds. Childhood
pityriasis rosea inversa without herald patch mimicking cutaneous
mastocytosis. Iranian Journal of Pediatrics, Jun 2010;20(2):237241
7. Nia ZT, Rahimi H. Atypical pityriasis rosea with a target shape herald
patch. Iranian Journal of Dermatology 2010;13:24-6
8. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Bolognia: dermatology. 2nd ed. USA: elsevier; 2008.chap.9,22,76,81
15