o PEFYTNATNI ADA TIDAX ADA1, Formullr oilsl Lsntkap MerUuEkan Huruf Cctsk + Surat p€myataan dlatas Kop

Surat Perugahaan + Surat Permohonan dl at3s l(op Surat perusahaan

2. Fotocop/ ldn Eadan Usaha yang maslh berlaku (SIUP/tUJK/rDUp/UUG,dll)Fotocopy S.lqruh Akte PerusahaanFotocopy & Asll Seluruh PenBesahan Akte Perusahaan.(PT olehKEMENKUM&HAM ; CV oleh Pencadllan Neged & terterd dl Akte)

5. Fotocopy KTP dan NPWP Penanggun8 Jawab Utama/Pemilik Utama Eadrn Usahayang masih b€rlaku (KITAS bagi WNA) dan Seluruh Susumn Pengurus BadanUsaha yang tertera dlAkte Badan Usaha

6. Fotocopy & Asll Surat Ketem.ryan PMl dan Surat KeteBngan DomisllPerusahian/SKDPy g m'.ih.bedaku.{dalem rur+t*eterang.ngtiat&SI(OPwoiib tertero bohwo wilavah te6ebut dlperuntukon untuk tempolusoha/oerl<ontoranlFotocopy KTP/ NPwP/ldentbs/Artikel Perusahaan Seluruh Pemegang Saham\rans tercantum di dalam Akte Badan Usaha

9. Fotocopy NPWP Badan Usaha:tn .FstsaopySurst{€tcrlngsnOsmisitl€€dtrq'(trgi Badan Usaha yang'berada di

dalam Gedung/Kawasan Pertantoranftang memllikl pcngelola) yang masih,berlaku / Fotocoov Surat Sewa Menvewa Lokasi Usaha

11. Foto@py Kartu Keluarga (KKl apabila Penanggung Jawab Utama/Pemlllk Utamagadan Usaha adalah Percmouan/Wanita

12. Surat Kuasa Pengurusan menggunakan Kop Surat Perusahaan dicantumkan'idelltltas D€neiima'kuasa'besertaTotocoDv KTP Penerlma Kuasa

13. Surat Kuasa Pelimoahan Wewenanc menccunakan KoD Suret Perusahasn14. TDP ASU yanc lama dikemballkan (baEl p€rmohonan p€rDanianR/Derubahanl

15. Seluruh berkas permohonan dimasukkan ke dalam UIAP KUNING

CEI( I.JSTPENSYANATA PERtrIl\lAN EARU/PERPANIAIiICAN/PERUBAMNTATIDA DAFTAR PERUSAHA$I [TDP)

NBi

- Apabih tim pemeriksaan teknis men€mukan/menilai bahwa tanda. tangan Penanggung JawabUtama/Pemilik Utama Udak s€suai dengan KfP/ldentitas, maka tlqr teknis berhak memintapenandatenganan ul.ry bmbslt pada dokumen yang dlsartai foto Penan8gung Jawab Utama/Pemilik-Utam8'pads.sastrnerEndeErqani rbksmpn'terse'btft

- setiap tanda tangan Penanttung Jawab Utama/P€mlllk Utama ly.Jlb dlbubuhl stsmpGl/cap perusahaan,

- Survey lokBsl Usaha akan dlhkukan apabila dEnggap parlu olehtlm teknis.- Pembuatan Baru/Perpanjangan/Perubahan TDP 'nOAX DlPLtt{Gl.rT BIAYA APAPT N/cBAns"

r Diperlksa lGlengkapen Oleh, Dlsetulul OlGh,

Jakarta,,,,.,,,,,.,...,.,,,,...,...,,,.,,,,20,,.,,,

Pemohon,

, PENANGGUNOAWAEUTAMA/PEMIUX UTAMA

PMJGAS PENERIMA SERIOS PETUGASIIM TEKNIS

NIP NIP