form tdp pt

7/25/2019 Form TDP PT

1/6

KANTOR PELAYANAN

TERPADU

SATU

PTNTU

KOTA

/

KABUPATEN ADMINISTRASI

FORMULIR PENDAFTARAN

PERUSAHAAN

PERUSAHAAN

TERBATAS

(PT)

Kepeda

Yth.

Kopala

Kanbr PrSP

Kota,/Kabupat8n

Adminirtrasi

di

Jakafta

Yang bertaoda tangan

di

bawah

lni mngajukan

permintaan pendafraEn ponrsahaan

sobsgaimana

dimaksud Undang-Undang

Nomor 3

Tahun 1982

tntang Wajlb Danat

Prusahaan :

Pf,aturan

Merftd

Prdagangan

R.l.

Nomol : 37/MDAG/PER/g2007

Tanggal

: 4 Soptmbr

2007

Perubahan

. Psndafraran

2. Pembaharuan/Porpanjangank

@@M

'1.

Nama Pengurus/

Psnsnggungjawab

')

2.

Tsmpat

Lahlr

3.

Al8mal rumah

Prcplnsi

Kecamatan

4.. Nomor TelpJHP -)

5.

Nomor KTP/Paspor -)

6.

Kewargangaraan

Nama PErusahaan

Alamal Perusahaan

: Baru Pembaharuan/Psrpanjangan

Tgl. Lahir

Kabupaten/Kols

Kelurahan

1

2

Kabupaten

Kelurahan

No.

Telp Fax.

@

1.

Nama Kdompok Porusahaan/Group

(bila

ada)

2. Status Perusahaan

:

lGnhf

Tunggal

Jlka

Kantor

Cabang/Kantor

Pembantu,/Perwakilsn,

lengks

data

1)

Nama Pgrusahaan

lnduk

2) NomorToP

Alamat

Perusahaan

Kantor Pusat

Kantor Cabang

Kanlor Pombantu

')

Prcpinsl

Kecamalan

3.

Lokasl Unlt Produuri (apablla ada)

Propinsi

4. a. Nasabah Uhma Bank

KabupatrvKota")

Kslu.ahan

Kabup?ten/Kota

*)

1. ,.

2

b.

Jumlah Bank dimana

perusahaan

inimenjadl

nasabah

5.

NPl,/P

6.

Bentuk Penanaman Modal

7 . a. Tanggal Pedirian

c. Jsngka ltaktu berdiinya

perusahaan

8.

8entuk kedassEE dsngan

pihak

ktiga

(apebita

ada,

Waralaba

lnigmadond

a. Merek Oagang

(apsbrla

ada)

b.

Pemgang Hak Paten

(apaub

ada)

c.

Pemsgang Hak Cipla

(apadla

eda)

Pl\,tDN Lainnya

b.

Tarcgal Mulai Kegiatan

:

tahun

Jaringan

Nasional

PMA

')

9.

BAGIAN ll : LOKASI PERUSAHAAN

III

IIIII

III

II

I

Jaringan lntemaslonal

Waralaba Nasional

KSO

No.

No.

No.

Mandiri

,)

E

Propinsl

Kecamatan

Kod Pos

E-mail


2/6

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A" AKTA PENOIRIAN DAN PENGESAHAN

Tanggal P6n9sahan

No.

Telp

:........-...........

Akta Perubahan Torahlr

Nomor

: .............,......

NamaNotaris :

....................

Pengssahan

ilontsd

Hukum dan HAM

Nomor

........-....

Tanggal Peflgesahan

Poraotuluan lrlonterl Hukum dan

HAtrl ataa

Alda Pgrubshan Anggarar

DaEar

Nomot

,.

Tanggat Pengesahan

Ponodma.n Laporan

Prubahan Anggaran Dasal

Nomor

... Tanggal Pengesshan

Psnsrlmaan Pgmb..itahuan

Porubahan DlroksuKomls8rls

Nomor

Tanggal Pgngesahan

B.

lzlil-lzN

DAN LEGALITAS

LAINNYA YANG OlMlUXl

(SIUP,

Sll, SIUJK, HO, SITU,

'..dtt)

Kel: NAtEAn

pAdA

UdaR

crkuq, agar

pade

lfi1pil,,n

la.sondii dangon

Dirckur

d& donp6,l

perushean

Komisads

No

Kdudukan Dalam Porusahaan

TempsuTanggal

L3hlr

(1

12\

(3)

(4)

Tanggaltlulal

It ondudukl Jsbatan

Pomsgang

usus

yang

modal dlaotor

dltnlllkl

Kcdudukan

Dalam

Poruaahaan Laln

Nama

PsruEahaan

(9)

(10)

(11)

t12l

(13)

tuatoatl

1. Alia

Psndlrlan

Nomor

Nama

Notaris

Alamat Peruaahaan

2.

3.

1.

5.

6.

No.

Jenl6

lrn

Nomo, Dlksluarkan

oloh

Tanggal

Dlkeluortsn

Masa Laku

(Ih)

1

2.

3.

4.

BAGIAN V : DATA PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nomor Tslgpon

Kewargangaraan

ode Pog

lamat

Totap

(8)

8)

(7\

5)

-

Tsrgg8lMul.l

Mnduduki

Jabatln

Nomo. Tslopon

odo Poe

lamal Perusahaan

(17)

6)

14)

(15)

E

dan slenpol

petusahaan

qd

dil.tlis

deNan

UemlPenan99ung

Tanggal Pengesahan

Jumlah Plmplnan

Prusahaan :

olNu(hcabang/Penang0'rngjamb

o,t*rt

I

tr

I

Nama Lsngkap

=

Il

t


3/6

BAGIAN VI

: PEMEGANG SAHAIVI

JUMLAH PEMEGAIIG SAHAT{

(Soleln

yang

menjab.t Koml6ads dan

Orsltur)

NPWP Jumlah

t

odal Yang Dlrotor

(Rp.)

(6) (7) (8) (e)

d.a,'Rt,i

petus6lha6h

ters4ndi

&Ndl

A" JENIS KEGATAN

USAHA

1.

Kgiatan Usaha Pokok

2.

KegiaEn Usaha

Lain

dah

3.

4.

Komoditi/Prod uk Utama

KomoditiiProd

uk Lain

a.

b.

a.

b.

B. Omsst

pqusahaan

lnl

por

lrhun

(se s{ah pcrusdraan

betoqarEg.l RP.

Tertilang .....................

C.

Modaldan

Saham

D.

E.

F.

1. Modaloasar

Rp.

2. Modal Ditmpatkan

Rp.

3.

ModalDisetor Rp.

.......,,,.....

4.

Banyaknya Saham

(lembar)

5, Nllal Nominal

per

Saham

Rp.

Tolal Alsot

(so,orsrr perusahaan

boropo,ail)

Rp,

Jumlah lGrlrawan

WNI :...-...-.--...

Total

Jumbh

Kgdudukan dalam mata rantal

kegldan uEaha

:

Sub

Dlstributor Eksportr

Dlstdbutot/Wholosaler/Gmsi, lmpodir

Pengcgt Ag6fl

')

Jika Produssn. untuk

perusahaan yang

menggunakan

mesin agar mngisi data

:

a. Kapasitas terpasang

b, Kapasitas

produksi per

trahun

c. Kandungan

komponen

produk

: Lokal

7o

lmpor

Jika Psnggca.,

sebutkan

jenls

usaha

:

S^/alayadsuperma*el

Tosorba,/Dpaddnent Store

Persro

TbUGo Publik

1

Satuan

Satuan

r*"^-

."""r"

')

No o. tolp

ama Lsngkap Aamat

Longkap Kgds Poa

(1) (s)

12\

(3) (4)

-

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

E

Keivarganogaraan

Jumlah

Saham

Yang Dlmlllkl

(lsmhr)

eroausen

I

Jsnls

Perusahaan

:

s,*asta

sr,sta

rbuco Pub k

e.o..

Persh oaeran

Pech

Daerah

Tbkrco

Publk


4/6

BAGIAN

IX

: KATEGORI

PERUSAHAAN

(Kan

or Tunggot

tldak

Frlu

mengtxl)

Apablh

pendaftaran

ini

dilakukan

olh kantor

PussUlnduk,

agar disohrttan

stiap

Kantor Cabang/Kantor

pefibantdpor$Ekilan

No.

Nama Perusahaan

No. mP

Alamat Po.usah.an

(t)

t2)

(3)

(4)

Kab/Kora/Kodya

Proplnsl

Kodo Pos

(5)

(6) (7\

Apablla ruangan

pada

,oiru

r

aoar

deng dlteridatenga Dlroldw

UlomdPenahQg)ng Jatneb den

slerlpp,l

pen

t aan

@tm@rM[

Demiklan

formutr

pendataran prusahaan

ini dilsl dengan sebemmfa

dan apabila dikemudran

hsri katerangar ters6M

temyata

tidak beoar, maka kaml bersdia

dituntut ssuai dngEn

paraturan

perundangFuMarEan yang

bslaku.

Tanda Tangan

PongururPonanggung Jaub

Cadstempol

Perusahaan

& Maloral

Rp. 6000

Kotcrerqan

:

')

Beri hnda

{

-)

Cort yang tidak pedrl

Nama

Jabatan

No, Telp

Status Porusahaan

Jonls Ksglatan

Ur.ha

(s)

(10)

8)


5/6

{menggunakan

kop

perusahaan}

SURAT KUASA

Yang bertanda

tangan di bawah ini Saya

:

Nama

:

Jabatan

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Dengan

ini memberi kuasa kepada :

Nama :

Jabatan

Alamat sesuai

KTP

Untuk

mengurus/menyelesaikan

permohonan

Surat lzin Usaha

Perdagangan

(SIUP)

dan/atau Tanda

Daftar Perusahaan

(TDP)

di Kantor PTSP

Kota/Kabupaten.

Demikian agar

dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,

Yang memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000

Stempel

Perusahaan

(

)

(

Yang menerima

Kuasa,


6/6

Surat Kuasa Penandatanqanan ini hanva

diperqunakan

iika

Direktur Utama

inqan

mendeleqasikan nama

yanq

tercantum di

TDP

adalah nama Direktur

{menggunakan

kop

perusahaan}

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan

di

bawah

ini

Saya

Nama

J

abatan

Nama Perusahaan

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama

:

Jabatan

:

Alamat sesuai

KTP

:

Untuk

menandatangani surat

permohonan

Surat

lzin Usaha

Perdagangan

(SIUP)

dan/atau

Tanda Daftar

Perusahaan

(TDP)

dan

mencantumkan

nama

sebagai

penanggung

jawab

dalam SIUP dan/atau TDP.

Apabila

ternyata surat kuasa

ini

tidak benar

Saya bersedia

menanggung

akibat

hukum

yang

ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa

ini

dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakafta,

Yang Menerima

Kuasa

Yang Memberi

Kuasa

Materaa Rp. 6000

Stempel Perusahaan

Alamat

Perusahaan

:

)

)

form tdp pt

Documents