PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp. 021 - 57853706 - 07 / Fax. 021 - 57853708

e. Direktur : Robianto Koestomo

f. Standar : Perdirjen PHPL No P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Lampiran 2.5

g. Tim Audit : 1. Vysca Arryani (Lead Auditor)

2. Wigie Amrawati (Auditor)

h. Tim Pengambil Keputusan : Robianto Koestomo

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : PT. Primal Moulding

b. Nomor dan Tanggal SK : 102/1/IU/I/PMA/INDUSTRI/2013

c. Alamat Pabrik/Kantor : Jl. Manis IV No. 12, Kawasan Industri Manis, Kel. Manis

Jaya, Kec. Jatiuwung, Kota Tangerang, Provinsi Banten

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: tri@primalmoulding.com

e. Pengurus : Tri Septiani

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan

Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan)

- Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan

11 September 2017

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen PT Primal

Moulding atas kerjasama dan kepercayaan yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan standar

verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi;

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori temuan

audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan, serta

konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan PT Primal Moulding untuk memberikan

penjelasan, data, dan Informasi yang dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan oleh

Manajemen Representatif dan Lead Auditor

Verifikasi Doku-men, Observasi Lapangan dan Wawancara

11-13 Sept 2017 Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta

wawancara dengan pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan

13 Sept 2017

- Pembukaan oleh Pihak Manajemen PT Primal Moulding

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan Perdirjen

PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/

2016 Lampiran 2.5

- Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan Keputusan

22 September 2017

Direktur LV-LK PT. MHI menyatakan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK)

Nomor 0021/MHI-VLK atas nama PT Primal Moulding masih tetap

berlaku hingga 1 Agustus 2022.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4. Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria –

Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a

M

Akte Pendirian PT Primal Moulding, nomor 11 tanggal 24 Februari 2012 telah

mendapatkan pengesahan dari Kemenhunham sehingga lengkap dan absah serta

sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan (alamat/lokasi dan ruang lingkup

usahanya).

Verifier 1.1.1.b

M

Tersedia izin usaha perdagangan yang tercantum dalam IUI PT. Primal Moulding yang

diterbitkan oleh Keputusan Kepala BKPM, masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan

usaha yang dijalankan

verifier 1.1.1.c

M

Tersedia Izin Gangguan/HO PT Primal Moulding yang diterbitkan oleh Kepala Badan

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Kota Tangerang, masih berlaku

dan alamat/ jenis usaha sesuai dengan konidisi di lapangan.

Verifier 1.1.1.d.

M

PT Primal Moulding memiliki TDP yangditerbitkan oleh Badan Pelayanan Penanaman

Modal dan Perizinan Terpadu Kota Tangerang yang sah. Alamat dan ruang lingkup

usaha dalam TDP sesuai dengan kondisi di lapangan

Verifier 1.1.1.e

M PT Primal Moulding memiliki NPWP, SKT, dan PPKP yang sesuai dengan dokumen

lainnya

Verifier 1.1.1.f

M

Tersedia dokumen UKL/UPL disahkan dan ditandatangani oleh Kepala Badan

Pengendalian Lingkungan Hidup (BPLH) Pemerintah Kota Tangerang dan tersedia

laporan lingkungan secara berkala setiap 6 bulan sekali kepada BPLH Kota Tangerang

yaitu Laporan UKL-UPL Semester II bulan Juli – Desember 2016 dan Semester I tahun

2017.

Verifier 1.1.1.g

M

Tersedia IUI Nomor 102/1/IU/I/PMA/INDUSTRI/2013 an. PT Primal Moulding yang

diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal di Jakarta dengan

tembusan kepada Menteri Perindustrian, Direktur Jenderal Basis Industri Manufaktur,

Direktur Jenderal Pajak, Gubernur Banten, Kepala BKPMPT Provinsi Banten, dan

Kepala BPPTPM Kota Tangerang

Verifier 1.1.1.h

N/A PT. Primal Moulding adalah Pemegang IUI sehingga tidak terkena kewajiban

membuat dan menyampaikan RPBBI

Verifier 1.2.1

M PT Primal Moulding tidak menggunakan bahan baku impor, namun memiliki

dokumen pengakuan atau pengenal sebagai importir

Verifier 1.2.2

N/A PT Primal Moulding tidak mengimpor bahan baku selama periode bulan Juli 2016 s/d

Juni 2017

Verifier 1.3.1.a

N/A

PT Primal Moulding bukan unit usaha dalam bentuk kelompok Verifier 1.3.1. b N/A

Verifier 2.1.1.a

M

Pembelian bahan baku kayu olahan (kayu gergajian dan finger joint) di PT. Primal

Moulding menggunakan kontrak suplai bahan baku kayu olahan dan pembelian

langsung ke pemasok (Purchase Order/PO) yang disesuaikan dengan kebutuhan

perusahaan

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 2.1.1.b

N/A Bahan baku berupa kayu bulat jenis dari hutan rakyat, Tidak ada penerimaan bahan

baku kayu bulat dari Hutan Negara

Verifier 2.1.1.c

M

Seluruh penerimaan bahan baku kayu olahan (kayu gergajian dan finger joint) selama 1

(satu) tahun terakhir dilengkapi dengan bukti serah terima kayu dalam bentuk surat

jalan.

Setiap dokumen surat jalan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yaitu

Nota Angkutan.

Verifier 2.1.1.d

M

Seluruh penerimaan bahan baku kayu olahan (kayu gergajian dan finger joint)selama

bulan Juli 2016 s/d Juni 2017 dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan

berupa Nota Angkutan dan Surat Jalan.

Tersedia 100 dokumen Nota Angkutan untuk kayu gergajian dan 2 dokumen Nota

Angkutan untuk Finger Joint.

Seluruh penerimaan bahan baku kayu olahan selama 1 (satu) tahun terakhir sesuai

dengan rekap penerimaan bahan baku kayu olahan dan LMK

Verifier 2.1.1.e

N/A PT Primal Moulding tidak menggunakan bahan baku kayu bekas/ hasil bongkaran.

Verifier 2.1.1.f

N/A PT Primal Moulding tidak menggunakan bahan baku kayu (olahan) yang berasal dari

kayu limbah industri.

Verifier 2.1.1.g

M Seluruh pemasok bahan baku kayu olahan selama Juli 2016 s/d Juni 2017 telah

dilengkapi dengan S-LK, yaitu :

a. PD Raffi Interior dan Exterior (IMS-SLK-033/ Berlaku sd. Tanggal 30 September

2021)

b. Kelompok TPT PT. Kita Maju Bersama/TPT KO Citra Indah (BRIK-VLK-0294/Berlaku

sd. tanggal 21 Oktober 2021),

c. CV Arta Rimba Utama (BRIK/ Berlaku sd. tanggal 24 Juni 2017).

Verifier 2.1.1.h

N/A

Verifier 2.1.1.i

N/A PT. Primal Moulding adalah Pemegang IUI sehingga tidak menyusun dan melaporkan

RPBBI ke instansi yang berwenang

Verifier 2.1.2.a. s/d 2.1.2. h

N/A PT Primal Moulding tidak mengimpor bahan baku selama periode bulan Juli 2016 s/d

Juni 2017

Verifier 2.1.3.a

M PT Primal Moulding telah mempunyai mekanisme penelusuran kayu berupa tally

sheet penggunaan bahan baku

Verifier 2.1.3.b

M

Rendemen produksi finger joint dengan bahan baku kayu gergajian sebesar rata-rata

67,88% masih dalam batas yang wajar sesuai dengan rendemen finger joint 60-75 %

(Perdirjen BUK No.P.12/VI-BPPHH/2014).

Rendemen bingkai foto dengan bahan baku finger joint tinggi (97,56%) karena

ukuran pemakaian bahan baku telah dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan

pemesanan dari buyer sehingga sedikit kayu yang terbuang dalam proses

produksinya

Verifier 2.1.3.c

M

Realisasi produksi tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan sesuai dengan IUI

No. 102/1/IU/I/PMA/INDUSTRI/2013 yaitu sebesar 5136,2957 m3 atau 42,8 % dari

kapasitas izin (12.000 m3/tahun)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 2.1.3.d

N/A PT Primal Moulding tidak menggunakan kayu lelang

Verifier 2.1.3.e

M

Dokumen LMKHHOK PT. Primal Moulding sesuai dengan dokumen pendukung lainnya

seperti laporan penerimaan bahan baku, laporan produksi dan laporan penjualan

barang jadi. Angka-angka yang terdapat pada laporan mutasi tersebut juga sudah

konsisten dan logis

Verifier 2.1.4.a s/d 2.1.4. e

N/A Proses pengolahan produk di PT Primal Moulding tidak melalui jasa dengan pihak lain

(industri lain atau pengrajin/rumah tangga)

Verifier 3.1.1

N/A Tidak terdapat penjualan produk olahan dengan tujuan domestik

Verifier 3.2.1.a.

M

Produk hasil olahan kayu yang diekspor PT Primal Moulding adalah bingkai foto

dengan bahan baku dari jenis kayu Jenitri (Elaeocarpus ganitrus) dan Pulai (Alstonia

scholaris) yang berasal dari hutan rakyat.

Berdasarkan Laporan Hasil Produksi dan Laporan Mutasi Kayu, produk tsb. dipastikan

merupakan hasil produk sendiri (tanpa melalui jasa subkontrak), sesuai dengan izin

yang dimiliki.

Negara tujuan penjualan ekspor yaitu Amerika, Canada, Jepang, Malaysia, Spanyol

dan Croasia.

Hasil produk yang diekspor bulan Juli 2016 s/d Juni 2017 yaitu bingkai foto (wooden

picture frame moulding) sebanyak 2555,33 m³

Verifier 3.2.1.b.

M Dokumen PEB memiliki kesesuaian dengan dokumen ekspor lainnya

Verifier 3.2.1.c.

M Dokumen Packing List sesuai dengan dokumen PEB

Verifier 3.2.1.d.

M Dokumen Invoice sesuai dengan dokumen PEB.

Verifier 3.2.1.e.

M Dokumen Bill of Ladding (B/L) sesuai dengan dokumen PEB.

Verifier 3.2.1.f.

M

PT Primal Moulding menerapkan Dokumen V-Legal dalam kegiatan ekspornya sesuai

Permendag Nomor 81/M-DAG/PER/12/2013 tanggal 27 Desember 2013 dan

Dokumen V-Legal yang terbit sesuai dengan dokumen PEB. Seluruh stuffing produk

dilakukan di lokasi industri.

Verifier 3.2.1.g.

N/A

Jenis produk yang diekspor selama bulan Juli 2016 s/d Juni 2017 yaitu bingkai lukisan

foto dari kayu dengan HS Code 4414.00.00.00.

Jenis HS tersebut tergolong jenis produk yang tidak wajib verifikasi teknis sesuai

Permendag No. 12/M-DAG/PER/2/2017

Verifier 3.2.1.h.

N/A

Jenis produk yang diekspor selama bulan Juli 2016 s/d Juni 2017 yaitu bingkai lukisan

foto dari kayu dengan HS Code 4414.00.00.00, merupakan jenis produk yang tidak

terkena bea keluar sesuai dengan Permendag No.29/M-Dag/PER/4/2016.

Verifier 3.2.1.h.

N/A

Jenis kayu yang digunakan sebagai bahan baku proses produksi Jenitri, Pulai, Jabon

dan Bayur. Jenis kayu tsb bukan merupakan jenis kayu yang dibatasi perdagangannya

sesuai dengan Appendix I, II and III dalam CITES tanggal 10 Maret 2016.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 3.3.1

M PT Primal Moulding menerapkan tanda v legal pada dokumen ekspornya (invoice dan

packing list).

Verifier 4.1.1.a

M PT Primal Moulding sudah memiliki prosedur K3 dan telah membentuk P2K3 sebagai

personel yang bertanggung jawab dalam kegiatan operasional lapangan.

Verifier 4.1.1.b

M

Berdasarkan hasil verfikasi dokumen dan observasi di lapangan disimpulkan bahwa

PT Primal Moulding telah mengimplementasikan program K3; tersedia jalur evakuasi

dan peralatan K3 yang berfungsi dengan baik

Verifier 4.1.1.c

M PT Primal Moulding memelihara rekaman kecelakaan kerja dan telah dibuat

dokumen/ prosedur untuk menekan angka kecelakaan kerja.

Verifier 4.2.1

M

PT Primal Moulding memiliki kebijakan perusahaan dalam mendukung terbentuknya

Serikat Pekerja yang tertuang dalam Peraturan Perusahaan (PP) BAB I Pasal 5 tentang

Pengakuan Hak (ayat 4) Perusahaan tidak akan menghalangi upaya pekerja di

kemudian hari untuk membentuk suatu serikat pekerja sepanjang tidak menghalangi

kelancaran usaha serta tidak bertentangan dengan perundangan yang berlaku.

Verifier 4.2.2

M

Tersedia Peraturan Perusahaan an. PT Primal Moulding telah disahkan melalui surat

pengesahan yang diterbitkan oleh Dinas Ketenagakerjaan Pemkot Tangerang No.

568.1/6589-HI/2015 tanggal 16 November 2016. Masa berlaku PP sampai dengan 16

November 2017

Verifier 4.2.3

M Berdasarkan Rekapitulasi Daftar Karyawan, hasil pengamatan dan wawancara, di PT

Primal Moulding tidak terdapat pekerja di bawah umur.

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri PT Primal

Moulding telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian dalam

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Lampiran 2.5

Berdasarkan hasil kajian teknis, Manajer Teknis menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas

kayu terhadap pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku dan

kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh Tim Auditor didukung oleh

fakta/data yang sesuai dan memadai.

Berdasarkan hasil rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu (LK) tersebut, Direktur MHI

memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (LK) PT Primal Moulding dengan no. 0021/MHI-VLK masih

tetap berlaku sampai tanggal 1 Agustus 2022.

Audit berikutnya adalah audit Survailen 2.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 25 September 2017

PT. Mutu Hijau Indonesia

Direktur

PT. MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

Manggala Wanabakti Bldg. Blok lV 9'n Floor, Room 931C Jl. Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarta 1O270

Phone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax.'. +62 (21) 57853708 Email : marketing@mutuhijau.com

Jakarta, 22 September 2Ot7

No. : 170.1/MH t-SKEP/tX12OL7

Perihal : Keputusan survailen 1 - Resertifikasi VLK PT. Primal Moulding

Kepada Yth.

Direktur PT. Primal Moulding

Jl. Manis lV No. 12, Kawasan lndustri Manis

Kel. Manis Jaya, Kec. Jatiuwung, Kota Tangerang, Provinsi Banten

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil Verifikasi Legalitas Kayu (vLK) yang dilaksanakan

pada tanggal 11-13 Septem ber 2OL7 , Kajian Manajer Teknis dan Council pada tanggal 22 September 2O17,

maka LVLK PT. Mutu Hijau lndonesia memutuskan :

j.. Hasil VLK telah sesuai dengan PermenlHK No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/20L6 tentang

penilaian Kinerja pHpL dan VLK pada Pemegang lzin, Hak Pengelolaan atau pada Hutan Hak dan

perdirjen pHpL No. p.L4/pHpL/sET/4/2Ot6 jo P.15/PHPL/PPHH/ HPL.3/8/2016 tentang Standar

dan pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja PHPL dan VLK, Lampiran 3'4 dan Lampiran 2.5'

2. Sertifikat Legalitas KaYu

dengan ruang lingkuP:

a. Nama Pemegang izin

b. No. lUl

c. Lokasi lndustri

(S-LK) PT. Primal Moulding No. 0021/MH|'VLK masih tetap berlaku,

d. Jeqis/Kapasitas Produksi

3. Selama masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) akan dilakukan penilikan/survailen sekurang-

kurangnya 12 (dua belas) bulan sekali.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih'

Tembusan:

KEWdo Yth.

*ri:r;'':ie.*-re.tsns Difjen Pengelolaon Huton Produksi Lestari, Kementerion Lingkungan Hidup don Kehutonqn

PT. Primal Moulding

No. 102/1/lU/l/PMA/lN DUSTRI/2013

Jl, Manis lV No. 12, Kawasan lndustri Manis, Kelurahan Manis

Jaya, Kecamatan Jatiuwung, Kota Tangerang, Provinsi Banten

Bingkai foto dari kayu (12.000 m3/tahun)

l Frod,uk Hosil Hutan, Kementerian Lingkungon Hidup dan Kehutonon

\kutansn Provinsi Bantenffi3 Yqtanion dan Ke

I DKl, Jswq Barat, Bonten.;

Mutu llljau lnilonesii

,lqsil:Huton