Persiapan Pre, Intra dan Post Operative pada Wanita yang akan

Dilakukan TonsilektomiGrandy Talanila

102012432

Skenario

Seorang perempuan datang ke bagian pendaftaran rawat inap RS dengan membawa surat permintaan rawat dari dokter spesialis THT. Dari surat tersebut, diketahui dokter tersebut akan melakukan tindakan tonsilektomi dan merujuk ke bagian anastesi untuk penanganan operasi tonsilektomi esok hari.

Tindakan yang dilakukan

Pre operatifIntra operatifPost operatif

Rencana anestesi

Medikasi preanestesi

Jenis anestesi

Jika dilakukan anestesi umum, perhatikan manajemen jalan napas (airway), pemberian obat induksi, rumatan dan pelemas otot. Jika anestesi yang diberikan anestesi regional, perhatikan teknik dan zat anestesi yang digunakan.

Monitoring intraoperasi

Perhatikan kebutuhan cairan, tanda vital, bising usus dan kesadaran pasien.

Monitoring pasca operasi

Meliputi pengendalian nyeri dan pengawasan hemodinamik.

Pre operatif

Tujuan:

1. Untuk skirining dan mempersiapkan pasien dengan penyakit komorbid.

2. Untuk meninjau resiko anestesi dan tindakan bedah dan menurunkan resiko tersebut.

3. Untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin membutuhkan teknik anestesi yang spesial atau perawatan postoperative

4. Untuk edukasi pasien dan keluarga tentang anestesi dan peran anestesiologis

5. Untuk inform consent

6. Untuk fasilitasi waktu perawatan dan menghindari pembatalan pada hari operasi.

7. Untuk motivasi pasien untuk berhenti merokok, mengurangi berat badan pada overweight/obese, dan hal preventif lainnya.

Pre operatif

Anamnesis:

1. Identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan, berat badan, tinggi badan)

2. Riwayat penyakit atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit

3. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi

4. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu terutama obat anestesi pada pasien maupun keluarganya.

5. Riwayat kebiasaan pasien, seperti merokok, minum alkohol atau mengonsumsi narkotika. Perlu ditanyakan juga makanan dan minuman yang terakhir dimakan pasien karena dapat mempengaruhi waktu pengosongan lambung.1,2

Pre operatif

Pemeriksaan fisik:

1. Ttv, keadaan umum, kesadaran

2. Jalan nafas bagian atas : apa ada kesulitan seperti jalan nafas mudah tersumbat, pasien ompong atau memakai gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi. Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher, apakah pembengkakan abnormal pada leher yang menekan dorong saluran nafas bagian atas.

Pemeriksaan penunjang: Hb dan pada pasien anestesi umum. pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, serum elektrolit, dan faal hemostasis. Dapat dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dan radiologi jika dibutuhkan.

Pre operatif

KELOMPOK KETERANGAN

ASA 1 Pasien dalam keadaan sehat yang memerlukan operasi

ASA 2 Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena

penyakit bedah maupun penyakit lainnya. Tidak ada keterbatasan

fungsional.

ASA 3 Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik sedang hingga berat

yang menyebabkan keterbatasan fungsi

ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan

menyebabkan ketidak mampuan fungsi

ASA 5 Pasien yang tidak dapat bertahan hidup dalam 24 jam dengan atau

tanpa operasi

ASA 6 Pasien mati otak yang organ tubuhnya dapat diambil untuk donor

Penentuan kondisi pasien menurut ASA

America Society of Anesthesiologist Physical Status Classification.

Persiapan pada hari operasi

Pengosongan saluran pencernaan: untuk mencegah regurgitasi ke saluran napas. Dewasa 6-9 jam anak anak dan bayi 3-4 jam.

Benda benda seperti gigi palsu, bulu mata palsu, cincin, gelang, dan makeup seperti kuteks harus ditanggalkan agar tidak mengganggu monitoring selama operasi.

Kandung kemih harus kosong.

Masuk kamar operasi dengan pakaian khusus, dan diberi label, terutama bayi.

Medikasi preanastesi

Mempermudah induksi

Mengurangi jumlah obat yang digunakan

Menenangkan pasien sebelum operasi

Menekan reflex

Medikasi preanestesi

Analgesik narkotik: morfin, petidin

1. Memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat, analgesi pra dan pasca bedah.

2. Dapat diantagonisir dengan naloxone

Barbiturat:

1. Sedasi, efek depresi respirasi minimal, depresi sirkulasi minimal, efektif diberikan peroral

2. Tidak ada efek analgesic, disorientasi pada pasien yang kesakitan, tidak ada antagonisnya.

Hipnotik sedative: diazepam

1. Menghilangkan rasa cemas, depresi napas, mual muntah, antagonisnya flumazenil

2. Pada orang tertentu dapa mengakibatkan sedasi berkepanjangan

Neuroleptic: doperidol

1. Efek anti emetic yang kuat, karena menekan pusat muntah di medulla, efek alpha adrenergic antagonis, sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer

Antikolinergik: atropine Efek kompetitif inhibitor muskarinik dan asetilkolin, mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus

Pemeriksaan penunjang preoperative

Stadium anestesi umum menurut guedel

Stadium 1: mulai pemberian anestesi sampai penurunan kesadaran, tindakan ringan seperti pencabutan gigi dan biopsy dapat dilakukan pada stadium ini

Stadium 2: hilangnya kesadaran dan reflex bulu mata. Pasien tereksitasi dangerakan yang tidak menurut kehendak. Tonus otot naik, inkontinensia urin, muntah midriasis. Merupakan stadium berbahaya karena dapat menyebabkan kematian

Stadium 3: napas mulai teratur sampai napas spontan menghilang. Dibagi menjadi 4 plana:

1. Pernapasan teratur, spontan, gerakan mata involunter, dada seimbang, reflex faring tidak ada, tonus otot mulai menurun

2. Pernapasan teratur, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, reflex laring hilang, dapat dilakukan intubasi.

3. Otot intercostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis, reflex laring dan peritoneum tidak ada. Relaksasi otot hamper sempurna

4. Pernapasan tidak teratur karena otot intercostal paralisis sempurna. Pupil sangat midriasis, reflex cahaya hilang, relaksasi oto lurik sempurna.

Stadium 4: paralisis medulla oblongata. Melemahnya pernapasan perut, tekanandarah tidak dapat diukur, denyut jantung berhenti,

Induksi

Usaha untuk membawa pasien dari kondisi sadar ke ke kondisi pembedahan (guedel 3), dan melewati stadium 2 sesingkat mungkin.

Induksi dapat diberikan secara inhalasi atau intravena.

Inhalasi :

1. Dapat diberikan secara terkontrol, dan cepat karena dikeluarkan lewat paru.

2. Yang sering digunakan adalah N2O, halotan, enfluran, isoflurane, desfluran

Intravena:

1. Induksi anestesi, induksi dan pemeliharaan bedah singkat, suplementasi hypnosis,

2. Harus larut dalam air, tidak iritasi jaringan, mula kerja cepat, lama kerja pendek, cepat menghasilkan efek hypnosis dan analgesia, cepat dielminasi tubuh, dan tidak terlalu mendepresi system kardiovaskuler.

3. Biasanya digunakan propofol.

Rumatan anestesi

Menjaga kedalaman anestesi dengan cara mengatur kadar obat dalam tubuh pasien.

Dapat dilakukan secara inhalasi, intravena atau gabungan

Monitoring intraoperasi

Anestesi umum: menimbulkan anastesia atau narkosa, keadaan depresi umum dari berbagai saraf yang bersifat reversible, dimana seluruh perasaan dan kesadaran ditiadakan

Anestesi regional: menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversiblenekerja dengan menghambat channel natrium, dan kalium.

Anestesi umum

Keuntungan Mengurangi kesadaran pasien dan recall

intraoperatif

Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka waktu yang lama

Memfasilitasi kendali penuh dari saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi

Dapat digunakan dalam kasus-kasus kepekaan terhadap agen anestesi elat

Dapat diberikan tanpa memindahkan pasien dari posisi telentang

Dapat disesuaikan dengan mudah untuk prosedur durasi tak terduga atau luasnya

Dapat diberikan dengan cepat

Kerugian Membutuhkan meningkatnya kompleksitas

perawatan dan biaya yang terkait

Membutuhkan beberapa derajat persiapan pasien pra operasi

Dapat menyebabkan fluktuasi fisiologis yang memerlukan intervensi aktif

Terkait dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah, sakit tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan kembali tertunda untuk fungsi mental yang normal

Terkait dengan hipertermia ganas, yang jarang, mewarisi kondisi otot di mana paparan beberapa (tetapi tidak semua) anestesi umum agen mengakibatkan kenaikan suhu akut dan berpotensi mematikan, hiperkarbia, asidosis dan hiperkalemia

Anestesi lokal

Keuntungan Alat minim dan teknik sederhana

sehingga biaya lebih murah.

Relatif aman untuk pasien yg tidak puasa (operasi emergency,lambung penuh) karena penderita sadar sehingga resiko aspirasi berkurang

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

Perawatan post operasi lebih ringan/ murah

Kehilangan darah sedikit

Kerugian Membutuhkan kerjasama

penderita

Sulit diterapkan pada anak-anak 

Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional

Maintenance cairan

Defisit cairan dan kebutuhan maintenance selama operasi dapat dihitung dengan rumus di bawah ini (misal, pasien telah dipuasakan 8 jam):

Defisit cairan = 1,5 ml/kgBB/jam

= 1,5 x 50 x 8

= 600 ml

 

Maintenance = 1,5 ml/kgBB x 1 jam

= 1,5 ml x 50

= 75 ml

Maintenance cairan

Cairan diberikan ½ dalam 1 jam pertama, ¼ dalam 1 jam kedua, ¼ dalam 1 jam ketiga, sisanya diberikan cairan maintenance.1 Jadi pada kasus ini diberikan:

Jam 1: ½ x 600 ml + 75 ml = 375 ml

Jam 2: ¼ x 600 ml + 75 ml = 225 ml

Jam 3: ¼ x 600 ml + 75 ml = 225 ml

Jam 4 dan seterusnya: 75 ml

Monitoring intra operasi

Status hemodinamik: denyut nadi, kualitas denyut.

Jalan napas: pola, suara, frekuensi napas.

Catat heart rate setiap 10 menit.

EKG: diagnosis gangguan irama jantung, dilakukan pemeriksaan sebelum operasi.

Saturasi O2: analisa gas darah, co oximetry ( gold standard)

POST OPERATIF

MAINTANANCE : (Recovery Room)

Pemeriksaan TD, RR ) 5/15 menit (Status stabil)

Pulse Oxymetri dimonitoring hingga pasien sadar (oksigen 30-40% - cegah hipoksemia )

Analisis Gas Darah

Pemeriksaan suhu

- Sebelum dipindahkan ke ruangan rawat pasien harus sesuai dengan kriteria pasca operasi (skor Aldrate)

- Kriteria : warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pernapasan, dan aktivitas motorik

Total nilai 10; <9 pasien discharge ke recovery/ ruang operasi

Monitoring pasca operasi

Warna Merah muda 2

  Pucat 1

  Sianotik 0

Pernapa

san

Dapat bernapas dalam dan batuk 2

  Dangkal namun pertukaran udara

adekuat

1

  Apnea atau obstruksi 0

Sirkulasi Tekanan darah menyimpang <20%

dari normal

2

  Tekanan darah menyimpang 20-50%

dari normal

1

  Tekanan darah menyimpang >50%

dari normal

0

Kesadar

an

Sadar, siaga, dan orientasi 2

  Bangun namun cepat kembali tidur 1

  Tidak berespons 0

Aktivitas Seluruh ekstremitas dapat digearakan 2

  Dua ekstremitas dapat digerakan 1

  Tidak bergerak 0

Total nilai 10; <9 pasien discharge ke recovery/ ruang operasi

Monitoring pasca operasi

Cek keadaan luka bekas operasi, tanda infeksi, demam, nyeri. Tutup dengan kasa steril selama 24 jam, diperiksa 2 kali sehari.

Cek urin dan feses pasien, retensi dapat terjadi pada pemberian opioid. Kalau 6-8 jam tidak terdapat urin, lakukan pemasangan kateter.

Post operatif

Pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi pernapasan dilakukan paling tidak setiap 5 menit dalam 15 menit pertama atau hingga stabil, setelah itu dilakukan setiap 15 menit. Pulse oximetry dimonitor hingga pasien sadar kembali. Pemeriksaan suhu juga dilakukan. Seluruh pasien yang sedang dalam pemulihan dari anestesi umum harus mendapat oksigen 30-40% selama pemulihan karena dapat terjadi hipoksemia sementara

Pain management

Drug Concentration Size of Bolus Lockout interval

(min)

Continuous Infusion

Agonist      

Morphine (1 mg/mL)      

Adult 0.5–2.5 mg 5-10 -

Pediatric 0.01-0.03 mg/kg 5-10 0.01-0.03 mg/kg/hr

Fentanyl (0.01 mg/mL)      

Adult 10-20 µg 4-10 -

Pediatric 0.5-1 µg/kg 5-10 0.5-1 µg/kg/hr

Hydromorphone (0.1 mg/mL)      

Adult 0.05-0.25 mg 5-10 -

Pediatric 0.003-0.005 mg/kg 5-10 0.003-0.005 mg/kg/hr

Alfentanil (0.1 mg/mL) 0.1-0.2 mg 5-8 -

Methadone (1 mg/mL) 0.5-2.5 mg 8-20 -

Meperidine (10 mg/mL) 5-25 mg 5-10 -

Oxymorphone (0.25 mg/mL) 0.2-0.4 mg 8-10 -

Sulfentanil (0.002 mg/mL) 2-5 µg 4-10 -

Agonist-Antagonist     -

Buprenorphine (0.3 mg/mL) 0.03-0.1 mg 8-20 -

Nalbuphine (1 mg/mL) 1-5 mg 5-15 -

Pentazocine (10 mg/mL) 5-30 mg 5-15 -

kesimpulan

Anestesi secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Obat yang digunakan dalam menimbulkan anesthesia disebut sebagai anestetik, dan kelompok ini dibedakan dalam anestetik umum dan anestetik lokal.