SURAT PERNYATAAN PERSETUJUANTINDAKAN MEDIS TRANSFUSI DARAH

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................

Umur / Kelamin : ………………………………………………………………………..............................

Alamat : ………………………………………………………………………..............................

Telp. / Hp. ……………………………………………………………......................

Nomor KTP : …………………………………………………………………………..........................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk melakukan tindakan medis yaitu Transfusi Darah berupa Komponen Darah( ……………………..............……… )* dengan hasil Crossmatch / Uji Cocok Serasi padaMinor …………. Auto control ………………. DCT ………………………...terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu saya** :Nama : ………………………………………........ Gol. Darah : A / B / O / AB**

Umur/ Tgl.Lahir : ………………………………………........ Rhesus : Positif / Negatif**

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat : …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..…

Dirawat di : Ruang …………… Kelas ………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ruang :

Kelas :

Ket. * = Isi dengan macam komponen darah yang diperlukan.** = Lingkari atau coret yang tidak perlu

PERSETUJUANTINDAKAN MEDIS

TRANSFUSI DARAH

Nama :

Tgl Lahir :

Umur :

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RING ROAD SELATAN

doktertanda tangan

Nama lengkap

Saksi dari Rumah sakittanda tangan

Nama lengkap

Yang membuat pernyataantanda tangan

Nama lengkap

Saksi dari keluargatanda tangan

Nama lengkap

Bantul, Tgl ……. Bulan ……………….. Tahun ……….

No. RM