Persetujuan / penolakan transfusi darahSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur / Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Alamat

Bukti Diri / KTP / SIM

Telah mendapatkan penjelasan dari dr ........................................................................ tentang :

Tujuan Transfusi Darah

Manfaat Transfusi Darah

Perkiraan jumlah yang diberikan

Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Altenatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darah

Perkiraan biaya

Di samping itu, dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa :

Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga

Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku

Saya juga mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya. Di samping itu, jika terjadi darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah saya untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

Dengan ini saya memutuskan SETUJU / MENOLAK * untuk dilakukan Transfusi Darah yang sudah dijelaskan di atas.

Terhadap diri saya/anak/istri/suami/ayah/ibu/............. Saya :

Nama ......................................Tanda Tangan : .........................................................

Umur / Jenis Kelamin ...................................... Laki-Laki Perempuan

Dirawat di Ruangan .......................................

No. RM ......................................

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru

Telp. (061) 88813615 88813616 88813617 88813618 ; Fax. (061) 4558218

Nama Pasien :

Umur :

No. RM:

*) Coret yang tidak perlu