LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU

KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

Persalinan Posisi Sungsang

Pembimbing:

dr. Arie Widiyasa, Sp.OG

disusun oleh:

Helvin Eka Putra – 07120120023

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE MEI – JULI 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Usia : 33 tahun

Alamat : Cilandak Timur, Jakarta Selatan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status : Menikah

No. Rekam Medis : 36-27-xx

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016

di ruangan Observasi (VK) Rumah Sakit Marinir Cilandak pada pukul 12.00.

2.1 Keluhan Utama

Pasien datang pada tanggal 6 Juni 2016 melalui Poli Kandungan dengan keluhan

utama perut mules sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

2.2 Keluhan Tambahan

Pasien juga mengeluhkan perasaan terus menerus ingin buang air kecil.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kandungan dengan keluhan perut mules sejak 6 jam

SMRS dan untuk rencana operasi seksio. Mules yang dirasakan bersifat hilang

timbul dan memiliki karakteristik terasa kencang. Perut kencang dirasakan di

seluruh lapang perut yang berlangsung selama 20-30 detik, sekitar 2 kali dalam 10

menit. Pasien juga merasakan gerakan janin menjadi semakin aktif dibanding

sebelumnya. Pasien mengeluh perasaan terus menerus ingin buang air kecil,

pasien bisa ke toilet 5-6 x/sehari, namun pasien menyangkal adanya keluar air-air,

tidak ada keluar flek/darah, dan tidak keluar lendir juga. Pasien mengaku sedang

hamil anak kedua dengan usia kehamilan 39 minggu. Riwayat demam selama

kehamilan disangkal pasien, batuk, pilek, mual muntah, adanya keputihan

disangkal pasien. Pasien mengaku selera makan dan minum pasien baik. BAB

pasien normal.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, kolesterol,

penyakit jantung, penyakit paru, maupun penyakit ginjal. Pasien tidak memiliki

riwayat alergi obat sebelumnya. Pasien tidak mengonsumsi obat rutin sebelum

hamil. Pasien tidak pernah keputihan.

2.5 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Di keluarga, pasien mengaku bahwa ayah pasien memiliki tekanan darah

tinggi. Di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat kencing manis, asma,

kolesterol. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat persalinan seperti

ini, persalinan kembar maupun keguguran.

2.6 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan suami beserta anak pertama. Pasien bekerja

sebagai ibu rumah tangga dan sehari-hari hanya mengurusi rumah. Pasien tidak

memiliki kebiasaan mengonsumsi alkohol, merokok, konsumsi jamu, ataupun

obat-obatan terlarang.

2.7 Riwayat Operasi dan Pengobatan Pasien

Pasien pernah di rawat di Rumah Sakit karena operasi Cesar anak pertama.

2.8 Riwayat Ginekologi / Menstruasi

Menarche : usia 12 tahun.

Durasi : 5-7 hari

Siklus : ± 30 hari, siklus teratur

Jumlah Pembalut : 3-4 pembalut/hari

Dismenorea : disangkal

2.9 Riwayat Perkawinan dan Kontrasepsi

Usia saat menikah : 27 tahun

Coitarche : 27 tahun

Jumlah pasangan : 1

Jumlah pernikahan : 1

Lama pernikahan : 6 tahun

Dispareunia : disangkal

Riwayat STD : disangkal

Perdarahan post coital : disangkal

Kontrasepsi : Tidak pernah menggunakan kontrasepsi

2.10 Riwayat Obstetri

Gravida : G2P1A0

Riwayat kehamilan sebelumnya : Anak pertama, perempuan, sekarang

usianya 4 tahun, lahir SC a/i sungsang dengan berat 3,5 kg, di RSMC.

Riwayat kehamilan sekarang :

Hari Pertama Haid Terakhir : 18 September 2015

Taksiran persalinan : 25 Juni 2016

Usia Kehamilan : 39 minggu

Riwayat ANC : Total 6 kali; 2x di Puskesmas dan 4x di

rumah sakit, kondisi ibu dan bayi baik

Test pack : positif pada akhir Oktober, setelah

terlambat haid 2 minggu

USG pertama : Desember 2016 (usia kehamilan 12

minggu)

Gerak janin pertama : Minggu ke 18.

Imunisasi : -

Obat rutin saat hamil : tablet penambah darah dan vitamin

hamil

Kenaikan BB selama hamil : 13 kg

Pemeriksaan darah : HIV, HbsAg (-)

2.11 Riwayat Ginekologi

Pasien tidak pernah memiliki masalah ginekologi sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 6 Juni 2016

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4 M6 V5)

3.1 Data Antropometri :

• Berat badan : 55 kg (sebelum hamil) dan 68 kg (setelah hamil)

• Tinggi Badan : 150 cm

• IMT : 24,4 kg/m2 (sebelum hamil) dan 30,2 kg/m2 (setelah hamil)

3.2 Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 90 kali per menit, reguler, isi cukup

Laju napas : 18 kali per menit

Suhu : 36.6o C

3.3 Status Generalisata

No Pemeriksaan Hasil

1 Kepala

Inspeksi Normosefali, range of motion normal tanpa ada hambatan

gerakan, tidak ada tanda massa ataupun lesi. Sensorik

normal di seluruh regio opthalmik, maxillaris, dan

mandibularis. Mototrik wajah normal, tidak tampak

cloasma gravidarum

2 Rambut Warna hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah

dicabut, kulit kepala bersih dan tidak mudah rontok.

3 Mata Konjungtiva tidak pucat , palpebra normal. Tidak ada

ptosis, lagopthalmus maupun trauma, sklera ikterik (-/-)

Refleks pupil langsung (+/+), Refleks tidak langsung (+/+)

Jarak antar mata sama dan simetris. Pergerakan bola mata

normal dan tidak ditemukan adanya pus.

4 Telinga Simetris, serumen -/-, sekret -/-

5 Hidung Tidak tampak deviasi septum, sekret -/-, napas cuping

hidung -/-

6 Bibir Tidak tampak kering , tidak sianotik

7 Mulut Mukosa mulut basah tidak tampak hiperemis pada rongga

mulut

8 Gigi Gigi geligi baik

9 Lidah Tidak kotor

10 Tonsil T1/T1, tidak hiperemis

11 Faring Tidak hiperemis

12 Leher Kelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba membesar,

kelenjar getah bening servikalis sinistra dan dextra tidak

teraba membesar.

13 Thorax

Inspeksi Payudara tampak simetris, massa payudara (-) sekret

payudara (-/-), tidak tampak retraksi, iktus kordis tidak

terlihat

Palpasi Focal tactile Fremitus kanan dan kiri simetris, iktus kordis

tidak teraba

Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru, batas antar paru dan hati

terdapat di ICS V.

Auskultasi Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur dan

gallop.

Pulmo : Suara nafas vesikuler, Ronki -/- wheezing -/-

14 Abdomen

Inspeksi Abdomen tampak ada pembesaran, tidak ada bekas luka,

tidak ada bekas operasi, striae gravidarum (+), Linea nigra

(+)

Auskultasi Bising usus (+) 6 kali per menit

Palpasi Perut supel, nyeri tekan (-). His : kontraksi terasa 20-30

detik dalam 1 menit dengan rasa kontraksi timbul sekitar 2

kali dalam 10 menit.

Hepar : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Perkusi Pekak hati pada hipokondriak kanan, timpani pada

epigastrik dan hipokondriak kiri

Redup pada lumbal kanan, umbilikal, dan lumbal kiri,

ilium kanan, hipogastrium dan ilium kiri

15 Anggota Tidak pucat, tidak sianotik, tidak ikterik, tidak ada tremor,

gerak ptechiae maupun deformitas. Ekstrimitas hangat. Edema

kaki kanan dan kiri (-/-). Pengisian kapiler normal (<2

detik). Motorik normal. Bentuk kuku normal.

3.4 Status Obstetrik

- TFU : 37 cm

- Tafsiran Berat Janin : 3.720 gram (berdasarkan TFU)

- Denyut Jantung Janin : 142 kali/menit

- Kontraksi : 20-30 detik/ 1 menit, dengan 2 kali dalam 10 menit

- Gerak janin : aktif dirasakan ibu

- Ketuban : utuh

- Leopold:

- I : teraba bagian bulat keras, ballotement (+), kesan kepala

- II : teraba bagian panjang melebar keras rata di sisi kiri ibu, teraba

kosong dengan bagian kecil-kecil di sisi kanan ibu, kesan puki

- III : teraba bagian bulat lunak, kesan bokong

- IV : konvergen, belum masuk PAP

- Kesimpulan: letak memanjang sungsang, presentasi bokong

3.5 Pemeriksaan dalam :

Tidak ditemukan keluarnya lendir, darah, dan cairan dari jalan lahir.

Vulva tidak terlihat dan teraba ada massa, lesi.

Dinding vagina licin, tidak terdapat ada nya massa pada dinding vagina.

Pembukaan diameter masih 0cm

Serviks masih terasa tebal dan lunak

Ketuban utuh.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG Abdominal (6 Juni 2016)

Letak : memanjang, sungsang

BPD/FL : 93/74 mm

UK : 39 minggu

TBJ : 3510 g

TP : 10 Juni 2016

Plasenta : anterior, tidak menghalangi jalan lahir

Ketuban : cukup

Hasil Lab Darah (6 Juni 2016)

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin (Hb) 11,3 g/dL 12-16 g/dL

2 Hematokrit (Ht) 33% 37-54%

3 Leukosit 9400 / uL 5000-10000 / uL

4 Trombosit 241000 / uL 150000 – 400000 / uL

5 Clotting Time (Masa

Pembekuan Darah)

4 detik 2 -6 detik

6 Bleeding Time (Masa

Perdarahan)

2.5 detik 1-3 detik

7 Gula Darah Sewaktu 95 mg/dL <200 mg / dL

V. RESUME

Pasien dengan inisial Ny. E berusia 33 tahun, seorang ibu rumah tangga datang ke

poli kandungan RSMC pada tangga 6 Juni 2016 dan masuk ke ruang observasi

(VK) pada pukul 12.00 dengan keluhan mules sejak 6 jam SMRS dan rencana

seksio. Rasa mules bersifat hilang timbul disertai dengan kontraksi yang

berdurasi 20-30 detik/ 1 menit dan terjadi 2x dalam 10 menit. Gerak janin pasien

juga aktif. Pasien mengeluh perasaan seperti ingin terus menerus BAK, namun

pasien menyangkal adanya keluar air-air, cairan lendir maupun darah dari vagina.

Pasien tidak memiliki riwayat HT, DM, alergi, asma, dislipidemia sebelumnya.

Pasien juga tidak merokok, mengonsumsi alkohol. Riwayat obstetri pasien adalah

G2P1A0 dengan HPHT 18 September 2015, sekarang usia kehamilan 39 minggu

dengan taksiran persalinan 25 Juni 2016. Riwayat kehamilan sebelumnya, anak

pertama berjenis kelamin perempuan, sekarang usia 4 tahun, lahir SC a/i

sungsang dengan berat 3,5 kg. Riwayat ANC pasien 6x, dan hasil seluruh USG

baik, USG pertama pada Desember dengan usia kehamilan 12 minggu. Pada

pemeriksaan fisik pasien data antopometri, tanda vital, status generalisata pasien

dalam batas normal. Pada pemeriksaan leopold 1 ditemukan kepala, leopold 2

punggung kiri, leopold 3 bokong dan leopold 4 konvergen, dengan tinggi fundus

uteri 37 cm. Taksiran berat janin 3.720 gram. Pada pemeriksaan dalam,

pembukaan masih 0cm, serviks masih tebal dan lunak, ketuban masih. Hasil

pemeriksaan lab darah dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS

G2P1A0, aterm (39 minggu) dengan bekas SC, janin tunggal, hidup, presentasi

bokong.

VII. PENATALAKSANAAN

Rencana diagnosis :

Velosimetri Doppler dan kardiotokograf

Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan Leopold, TFU dan DJJ, pemeriksaan

dalam VT

Pemeriksaan lab darah rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit, CT, BT) & GDS

Pemeriksaan USG : Pemeriksaan usia kehamilan, berat & posisi janin

Rencana Terapi :

Amoxicillin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

Persiapan operasi SC (informed consent, konsultasi anestesi, puasa

minimal 6 jam, pasang iv line, pasang catheter)

Rencana Monitoring :

Keadaan umum dan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, laju

pernapasan, dan suhu tubuh) sebelum dan sesudah janin dilahirkan

Observasi pembukaan dan penurunan kepala janin

Menilai kembali hasil pemeriksaan darah rutin pasien sebelum dan

sesudah janin di lahirkan

Rencana Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan suami mengenai kehamilan yang dialami

pasien dan kemungkinan komplikasinya.

Beri penjelasan mengenai SC (tindakan seperti apa) dan post SC (kontraksi

setelah persalinan, lokia, nyeri luka, kontrol 1 minggu pasca operasi untuk

ganti perban, anjurkan mobilisasi, anjurkan IMD dan ASI eksklusif).

VIII. PROGNOSIS

Prognosis Ibu

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

Prognosis janin

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP

7/6/2016, pukul

07.00

Pre-Op

S : Pasien merasa mules

O: KU : tampak sakit ringan, Kes : CM

TD : 110/60 x/menit RR : 18x/menit

HR : 90x/menit Suhu: 36.6oC

Mata : CA -/-, SI -/- THT : dbn

Thorax : Cardio : S1&S2 reg, M(-), G(-)

Pulmo : Ves +/+, wh (-), rh (-)

Abdomen : Supel, NT (-), BU (-)

Extremitas : Hangat, edema (-), CRT <2s

Leopold 1 : Kepala Leopold 3: Bokong

Leopold 2 : Puki Leopold 4: Konvergen

TFU : 37cm DJJ : 142x/menit

VT : Pembukaan 0cm, serviks tebal dan lunak, ketuban utuh

A: G2P1A0, aterm (39 minggu), dengan bekas SC. Janin

tunggal, hidup, presentasi bokong

P: Observasi TTV

Observasi DJJ

Persiapan operasi SC

8/6/2016, pukul

07.00

Post-Op

S : Nyeri pada bagian luka

O: KU : tampak sakit ringan, Kes : CM

TD : 100/60 x/menit RR : 20x/menit

HR : 88x/menit Suhu: 36.5oC

Mata : CA -/-, SI -/- THT : dbn

Thorax : Cardio : S1&S2 reg, M(-), G(-)

Pulmo : Ves +/+, wh (-), rh (-)

Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi (+), bising

usus (+), nyeri tekan (+, suprapubic dan iliac kanan),

rembesan pada luka operasi (-)

Extremitas : Hangat, edema (-), CRT <2s

A: Post-SC a/i BSC & sungsang, P2A0

P: Observasi keadaan umum dan TTV

Amoxicillin 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

Hemobion 1x1