A. DefinisiPersalinan lama, yang disebut juga dengan istilah distosia secara umum memaksudkan persalinan yang abnormal atau sulit.4 Sementara itu, WHO secara lebih spesifik mendefinisikan persalinan lama (prolonged labor/partus lama) sebagai proses persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan antara kala I dan kala II persalinan. Dalam penentuan batas waktu, terdapat varias sebuah sumber yang menyatakan bahwa batasan waktu dalam penentuan partus lama adalah 18 jam.

B. InsidensiBerdasarkan penelitian di Rumah Sakit Park Land, Amerika Serikat, pada tahun 2007, didapatkan bahwa hanya sekitar 50 persen ibu dengan janin presentasi kepala yang mengalami partus spontan fisiologi. Lima puluh persen lainnya, perlu mendapatkan intervensi untuk pelahiran. Baik intervensi medismaupun intervensi bedah. Tingginya tingkat partus abnormal ini juga menunjukkan tingginya tingkat persalinan lama. Persalinan lama yang kadang juga disebut distosia, di Amerika Serikat distosia merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi pada 68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar primer.

C. Etiologi dan Faktor ResikoPenyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu powers, passenger dan pelvis. Powers mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II. Passengger mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi atau perkembangan janin. Passage memaksudkan kelainan pada panggul ibu atau penyempitan pelvis.

D. KlasifikasiAdapun distosia/persalinan lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan secara umum dibagi menjadi tiga kelompok. Yaitu kelainan pada kala I fase laten yang disebut fase laten memanjang, kelainan pada kala I fase aktif dan kelainan pada kala II yang disebut kala II memanjang. Secara lebih rinci, kelainan pada kala I fase aktif terbagi lagi menjadi 2, menurut pola persalinannya. Jenis kelainan pertama pada kala I fase aktif disebut protraction disorder. Kelainan kedua, disebut arrest disorder.

Selain klasifikasi berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan, beberapa literatur juga mengelompokkan persalinan yang lebih lama menjadi dua kelompok utama, yaitu disproporsi sefalopelfik (cephalopelvic disproportion/CPD) dan kelompok lainnya adalah failure to progress. Kelompok pertama memaksudkan lamanya persalinan yang memanjang disebabkan oleh faktor pelvis ataupun faktor janin. Sementara pada kelompok kedua disebabkan secara murini oleh gangguan kekuatan persalinan.

E. PatofisiologiPatofisiologi terjadinya partus lama, dapat diterangkan dengan memahami proses yang terjadi pada jalan lahir saat akhir kehamilan dan saat akhir persalinan. Dengan memahaminya, kita dapat mengetahui dan memperkirakan faktor apa saja yang menyebabkan terhambatnya persalinan. Pada akhir kehamilan, kepala janin akan melewati jalan lahir, segmen bawah rahim yang cukup tebal dan serviks yang belum membuka. Jaringan otot di fundus masih belum berkontraksi dengan kuat. Setelah pembukaan lengkap, hubungan mekanis antara ukuran kepala janin, posisi dan kapasitas pelvis yang disebut proporsi fetopelvik (fetopelvic

proportion), menjadi semakin nyata seraya janin turun. Abnormalitas dalam proporsi fetopelvik, biasanya akan semakin nyata seraya kela II persalinan dimulai.

Penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelompok utama, yaitu disfungsi uterus murni dan diproporsi fetoplevis. Namun pembagian ini terkadang tidak dapat digunakan karena kedua kelainan tersebut terkadang terjadi bersamaan.

F. Gambaran KlinikGambaran Klinik dari persalinan lama dapat dijelaskan berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan.

Fase Laten MemanjangFriedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap persiapan (preaptory division) hanya terjadi sedikit pembukaan serviks,cukup banyak perubahan yang terjadi pada komponen jaringan ikat serviks. Tahap pembukaan/dilatasi (dilatational division) adalah saat pembukaan paling cepat berlangsung. Tahap panggul (pelvic division) berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan dasr janin pada presentasi kepala seperti masuknya janin ke panggul, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi dan putaran paksi luar terutama berlangsung dalam fase panggul. Namun dalam praktik, awitan tahap panggul jarang diketahui dengan jelas.

Gambar 1. Perjalanan Persalinan Normal

Pola pembukaan serviks selama tahap persiapan dan pembukaan persalinan normal adlah kurva sigmoid. Dua fase pembukaan serviksa adalah fase laten yang sesuai dengan tahap persiapan dan fase aktif yang sesuai dengan tahap pembukaan. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi, fase lereng (kecuraman) maksimum, dan fase deselerasi.

Gambar 2 Urutan rata-rata kurva pembukaan serviks pada persalinan nulipara

Awitan persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur.Selama fase ini, orientsi kontraksi uterus berlangsung bersama pendataran dan pelunakan serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 jam bagi nulipara dan 1,5 cm untuk ibu multipara. Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai pada pembukaan tertentu. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten berkepanjangan sebagai apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara.

Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anestesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal: tebal, tidak mengalami pendataran atau tidak membuka) dan persalinan palsu. Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif ndan amannya dalam dalam memperbaiki fase laten berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak disadari. Karena adanya kemungkinan persalinan palsu tersebut, amniotomi tidak dianjurkan.

Fase Aktif MemanjangKemajuan peralinan pada ibu nulipara memiliki makna khusus karena kurva-kurva memperlihatkan perubahan cepat dalam kecuraman pembukaan serviks antara 3-4 cm. Dalam hal ini, fase aktif persalinan dari segi kecepatan pembukaan serviks tertinggi. Secara konsistensi berawal dari saat pembukaan serviks 3-4 cm atau lebih, diserati kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan sebagai batas awal persalinan aktif. Demikian pula kurva-kurva ini memungkinkan para dokter mengajukan pertanyaan, karena awal persalinan dapat secara meyakinkan didiagnosis secara pasti, berapa lama fase aktif harus berlangsung.

Kecepatan pembukaan yang dianggap normal untuk persalinan pada nulipara adalah 1,2cm/jam, maka kecepatan normal minimum adalh 1,5 cm/jam. Secara spesifik, ibu nulipara

yang masuk ke fase aktif dengan pembukaan 3 – 4 cm dapat diharapkan mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm dalam 3 sampai 4 jam. Pengamatan ini mungkin bermanfaat. Sokol dan rekan melaporkan bahwa 25% persalinan nulipara dipersulit kelainan fase aktif, sedangkan pada multigravida angkanya adalah 15%.

Memahami analasisi Friedman mengenai fase aktif bahwa kecepatan penurunan janin diperhitungkan selain kecepatan pembukaan serviks, dan keduanya berlangsung bersamaan. Penurunan dimulai pada saat tahap akhir dilatasi aktif, dimulai pada pembukaan sekitar 7-8 cm. Friedman membagi lagi masalah fase aktif menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arest (macet, tak maju).

Ia mendefinisikan protraksi sebagai kecepatran pembukaan atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara, adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm per jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan sebagai kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau penurunan kurang dari 2 cm per jam. Sementar itu, ia mendefinisikan arrest sebagai berhentinya secara total pembukaan atau penurunan. Kemacetan pembukaan didefinisikan sebagai tidak adanya perbahan serviks dalam 2 jam, dan kemacetan penurunan sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.

Prognosis kelainan berkepanjangan dan macet ini cukup berbeda, dimana disproporsi sepalopelvik terdiagnosa pada 30% dari ibu dengan kelainan protraksi. Sedangkn disproporsi sefalopelfik terdiagnosa pada 45% ibu dengan persalinan macet. Ketertkaitan atau faktor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anestesi regional dan malposisi janin. Pada persalinan yang berkepanjang dan macet, Friedman menganjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelvik. Terapi yang dianjurkan untuk persalinan yang berke3panjangan adalah penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelvik.

Untuk membantu mempermudah diagnosa kedua kelainan ini, WHO mengajukan penggunaan partograf dalam tatalksana persalinan. Dimana berdasarkan partograf ini, partus lama dapat didagnosa bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sementara itu, American College of Obstetrician and Gynecologists memiliki kriteria diagnosa yang berbeda,. Kriteria diagnosa tersebut ditampilkan pada tabel 2.1 dibawah ini.

Kala Dua MemanjangTahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit unutk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin sebaliknya pada seorang ibu, dengan panggul sempit atau janin besar, atau denan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi yang berat, maka kala dua dapat memanjang. Kala II pada persalinann nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila menggunakan anestesi regional. Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan anestesia regional.

G. DiagnosisAdapun kriteria diagnosa dari tiap klasifikasi persalinan lama dan terapi yang disarnkan ditampilkan pada tabel 2.2 dibawah ini.

Tabel 2.2 Klasifikasi persalinan lama berdasarkan pola persalinannya

Selain kriteria diatas, terdapat pula sebuah alat bantu yang dapat mebantu dalam mempermudah diagnosa persalinan lama. Alat bantu tersebut adalah partograf. Partograf terutama membantu dalam pengawasan fase aktif persalinan. Kedua enis gangguan dalam fase aktif dapat didagnosa dengan melihat grafik yang terbentuk pada partograf. Protraction disorder padafase aktif (partus lama) dapat didagnosa bila bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sedangkan arrest disorder (partus macet) didiagnosa bila tidak terjadi penambahan pembukaan serviks dalam jangka waktu 2 jam maupun

penurunan kepala janin dalam jangka waktu 1 jam. yang telah dit Adapun contoh gambaran partograf untuk mendiagnosa persalinan lama (protraction disorder) ditampilkan pada gambar 2.3, sementara persalinan macet atau partus tak maju (arrest disorder) diperlihatkan pada gambar 2.4.

Gambar 2.3 Kelainan protraksi pada fase aktif persalinan (partus lama)

Gambar 4 Arrest disorder pada fase aktif persalinan (partus tak maju/ macet)

H. TatalaksanaPrinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan persalinan lama adalah mengetahui penyebab kondisi persalinan lama itu sendiri. Persalinan lama adalah sebuah akibat dari suatu kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi patologis penyebab persalinan lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode yang tepat dalam mengakhiri persalinan. Apakah persalinan tetap dilakukan pervaginam, atau akandilakukan per abdominam melalui seksio sesarea.

Secara umum penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelainan yaitu disproporsi sefalopelvik dan disfungsi uterus (gangguan kontraksi). Adanya disproporsi sefalopelvik pada pasien dengan persalinan lamamerupakan indikasi utnuk dilakukannya seksio sesarea. Disproporsi sefalopelvik dicurigai bila dari pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki faktor risiko panggul sempit (misal: tinggi badan < 145 cm, konjugata diagonalis < 13 cm) atau janin diperkirakan berukuran besar (TBBJ > 4000gram, bayi dengan hidrosefalus, riwayat berat badan bayi sebelumnya yang > 4000 gram). Bila diyakini tidak ada disproporsi sefalopelvik, dapat dilakukan induksi persalinan.

Pada kondisi fase laten berkepanjangan, terapi yang dianjurkan adalh menunggu. Hal ini dikarenakan persalinan semu sering kali didiagnosa sebagai fase laten berkepanjangan. Kesalahan diagnosa ini dapat menyebabkan induksi atau percepatan persalinan yang tidak perlu yang mungkin gagal. Dan belakangan dapat menyebabkan seksio sesaria yang tidak perlu. Dianjurkan dilakukan observasi selama 8 jam. Bila his berhenti maka ibu dinyatakan mengalami persalinan semu, bila his menjadi teratur dan bukaan serviks menjadi lebih dari 4 cm maka pasien dikatakan berada dalam fase laten. Pada akhir masa observasi 8 jam ini, bila terjadi perubahan dalam penipisan serviks atau pembukaan serviks, maka pecahkan ketuban dan lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Bila ibu tidak memasuki fase aktif setelah delapan jam infus oksitosin, maka disarankan agar janin dilahirkan secara seksio sesarea.

Pada kondisi fase aktif memanjang, perlu dilakukan penentuan apakah kelainan yang dialami pasien termasuk dalam kelompok protraction disorder (partus lama) atau arrest disorder (partus tak maju). Bila termasuk dalam kelompok partus tak maju, maka besar kemungkinan ada disproporsi sefalopelvik. Disarankan agar dilakukan seksion sesarea. Bila yang terjadi adalah partus lama, maka dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bila kontraksi efisien (lebih dari 3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik), curigai kemungkinan adanya obstruksi, malposisi dan malpresentasi. Bila kontraksi tidak efisien, maka penyebabnya kemungkinan adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat. Tatalaksana yang dianjurkan adalah induksi persalinan dengan oksitosin.

Pada kondisi Kala II memanjang, perlu segera dilakukan upaya janin. Hal ini dikarenakan upaya pengeluaran janin yang dilakukan oleh ibu dapat meningkatkan risiko berkurangnya aliran darah ke plasenta. Yang pertama kali harus diyakini pada kondisi kala II memanjang adalah tidak terjadi malpresentasi dan obstruksi jalan lahir. Jika kedua hal tersebut tidak ada, maka dapat dilakukan percepatan persalinan dengan oksitosin. Bila percepatan dengan oksitosin tidak mempengaruhi penurunanjanin, maka dilakukan upaya pelahiran janin. Jenis upaya pelahiran tersebut tergantung pada posisi kepala janin. Bila kepala janin teraba tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau ujung penonjolan kepala janin berada di bawah station 0, maka janin dapat dilahirkan dengan ekstraksi vakum atau dengan forseps. Bila kepala janin teraba diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada diantara station ) dan station -2, maka janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum dan simfisiotomi. Namun jika kepala janin teraba lebih dari 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada diatas station -2, maka janin dilahirkan secara seksio sesaria.

I. KomplikasiPersalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi, baik bagi ibu maupun bagi anak yang dilahirkan. Adapun komplikasi yang dapat terjadi akibat persalinan lama antara lain adalah:

Infeksi Intrapartum

Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat as[irasi cairan amnion yang terinfeksi adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila terjadi persalinan lama.

Ruptura UteriPenipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul semakin besar sehingga kepala tidak engaged dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus dapat menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.

Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu identasi abdomen dan menandakan akan rupturnya seegmen bawah uterus. Pada keadaan ini, kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anestesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik.

Pembentukan FistulaApabila bagian terbawah janin menekan kuat pintu atas panggul, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, jalan lahir yang terletak diantaranya dan dninding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan timbulnya fistula vesikovaginal, vesikorektal atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang berkepanjangan. Dahulu pada saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang , kecuali di negara-negara yang belum berkembang.

Cedera Otot-otot Dasar PanggulSuatu anggapan yang telah lama dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar panggul atau persarafan atau fasi penghubungnya merupakan konsekuensi yang tidak terelakkan pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit.saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapatkan tekanan langsung dari kepala janin dan tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dar panggul, sehingga terjadi perubahan anatomik dan fungsional otot, saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ panggul.Kaput SuksedaneumApabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnosis yang serius. Kaput dapat hempir mencapai dasar panggul sementara

kepala belum engaged. Dokter yang kurang berpengalaman dapat melakukan upaya secara prematur dan tidak bijak untuk melakukan ekstraksi forceps.

Molase Kepala JaninAkibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase (molding, moulage). Perubahan ini biasanya tidak menimbulkan kerugian yang nyata. Namun, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan ribekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin dan perdarahan intrakranial pada janin.

J. PrognosisFriedman melaporkan bahwa memanjangnya fase laten tidak memperburuk mortalitas dan morbiditas janin ataui ibu, namun Chelmow dkk membantah anggapan bahwa pemanjangan fase laten tidak berbahaya.