BAB I

Pendahuluan

I.1 Latar Belakang

Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai persalinan kira-kira

adalah 40 minggu dan tidak lebih dari 43 minggu. Usia kehamilan yang

dianggap cukup bulan adalah 38 – 40 minggu, sementara bila lebih dari 43

minggu maka disebut kehamilan post matur. Bila persalinan terjadi pada

usia kehamilan di bawah 37 minggu maka disebut partus prematurus. Ada

pula yang membagi usia kehamilan kurang bulan menjadi kehamilan

imatur, yaitu usia kehamilan 20 – 27 minggu, dan kehamilan prematur bila

usia kehamilan 28 – 36 minggu.

Persalinan yang terjadi pada kehamilan yang belum cukup bulan dapat

mempengaruhi viabilitas bayi yang dilahirkan karena bayi masih terlalu

muda dan organ-organ nya belum cukup matur untuk dapat bertahan

hidup di luar kandungan.

Persalinan merupakan proses yang terjadi karena koordinasi dari

kontraksi uterus yang secara teratur menyebabkan dilatasi serviks sehingga

bayi dan plasenta dapat keluar dari uterus melalui jalan lahir. Kontraksi

uterus harus teratur dalam suatu interval tertentu, yaitu 4 kali dalam 1 jam,

dan harus cukup adekuat untuk dapat menyebabkan dilatasi serviks.

I.2 Epidemiologi

Persalinan prematur terjadi pada 10 – 15% dari seluruh kehamilan.

Prematuritas adalah penyebab utama terjadinya morbiditas maupun

mortalitas neonatal dan merupakan 75% penyebab kematian neonatal yang

tidak berhubungan dengan anomali kongenital.

8

13% bayi memiliki berat lahir yang rendah, yaitu kurang dari 2500 gram.

3% di antaranya merupakan bayi yang cukup bulan, dan sekitar 10%

merupakan bayi prematur. Bayi prematur dengan berat lahir yang rendah

merupakan 2/3 penyebab kematian bayi, yakni sekitar 25.000 kasus per

tahun.

30% persalinan prematur terjadi akibat kesalahan perhitungan usia

kehamilan atau karena tindakan intervensi medis terhadap ibu maupun

janin.

Penyebab utama terjadinya partus preterm adalah infeksi pada cairan

atau selaput ketuban yang meningkatkan risiko terjadinya ketuban pecah

dini. Sekitar 80% wanita yang mengalami partus preterm memiliki riwayat

korioamnionitis selama kehamilannya.

9

BAB II

Tinjauan Pustaka

II.1 Definisi

Partus prematur adalah proses persalinan yang sudah terjadi pada usia

kehamilan di bawah 37 minggu, namun sudah lebih dari 20 minggu.

II.2 KlasifikasiBerdasarkan usia kehamilannya, persalinan preterm dapat diklasifikasikan menjadi :

Prematuritas Usia kehamilan Frekuensi

Ringan 32 – 36 minggu 85%

Sedang 28 – 31 minggu < 1%

Berat 20 – 27 minggu < 5%

Tabel 1. Klasifikasi prematuritas

Ada pula pembagian yang mengatakan usia kehamilan 20 – 27 minggu

adalah kehamilan imatur dan 28 – 36 minggu termasuk kehamilan

prematur.

II.3 Etiologi

Partus prematur berhubungan dengan masalah penyakit sistemik,

obstetrik, dan anatomi. 50% penyebab partus prematur adalah idiopatik.

Namun demikian ada beberapa faktor risiko yang diduga sebagai penyebab

terjadinya partus prematur :

1. Kondisi ibu

Usia ibu kurang dari 18 tahun atau lebih dari 40 tahun

Multipara

Kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol

10

2. Masalah obstetrik saat ini

Hipertensi dalam kehamilan

Kelainan plasenta : solusio plasenta, plasenta previa

Ketuban pecah dini akibat korioamnionitis

Organisme yang sering ditemukan pada cairan amnion antara lain :

- Ureaplasma urealyticum

- Mycoplasma hominus

- Bacteroides species

- Gardnerella vaginalis.

Polihidramnion atau oligohidramnion

Berat badan kurang atau berlebih selama kehamilan

3. Riwayat kehamilan sebelumnya

Riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir rendah

Jarak kehamilan terlalu dekat (kurang dari 3 bulan)

Riwayat abortus

Riwayat laserasi serviks atau uterus

4. Penyakit sistemik

Hipertensi sistemik atau pulmonal

Penyakit jantung dan ginjal

Infeksi

- Saluran kemih : pielonefritis

- Genitalia : gonorrhea, herpes simpleks

- Gastrointestinal : appendiksitis, kolesistitis, divertikulitis

- Sistemik : pneumonia, influenza, malaria

- Infeksi janin : sitomegalovirus, toksoplasmosis, listeriosis

Anemia

Ulkus peptikum

Trauma

5. Komplikasi tindakan medis

11

Tindakan bedah abdomen

Konisasi serviks

Riwayat tindakan bedah pada uterus atau serviks (sectio caesarea)

6. Kelainan anatomi

Uterus bikornu atau unikornu

Uterus subseptal

Inkompetensi serviks kongenital

II.4 Patofisiologi

Persalinan preterm dapat terjadi melalui beberapa mekanisme

tergantung dari penyebabnya.

Bagan 1. Patofisiologi persalinan preterm

12

Aktivasi aksis hipofisis – adrenal janin

Infeksi / inflamasi intrauterin

PerdarahanDistensi uterus

Corticotropin releasing hormone

IL-1, IL-6, IL-8, TNF

TrombinReseptor oksitosin

Korion

Desidua

OksitosinProtease

- Dilatasi ostium interna

- Perlunakan serviksKontraksi uterus

Persalinan

preterm

Korioamnionitis merupakan penyebab utama terjadinya ketuban pecah

dini yang kemudian merangsang kontraksi sehingga terjadi partus preterm.

Bila organisme ditemukan pada cairan amnion dari wanita hamil sebelum

20 minggu, kehamilan biasanya akan berakhir 4 – 8 minggu kemudian.

Neonatus prematur dengan amnionitis memiliki risiko 3 – 4 kali lebih tinggi

untuk mengalami perdarahan intraventrikel.

Bagan 2. Hubungan infeksi dengan persalinan preterm

II.5 Diagnosis

13

Infeksi

Makrofag sel desidua

SitokinCorticotropin releasing hormon

Produksi prostaglandin

m↑

Saluran napas janin

Sirkulasi janin

Infiltasi granulosit

protease

Pelunakan serviks

Akselerasi pematangan paru

bronkopulmonar displasia

Sawar darah otak

Perdarahan intraserebral / periventrikular leukomalasia

Ketuban pecah dini

MATERNAL FETAL

Perhitungan usia kehamilan merupakan hal yang penting dilakukan

untuk menentukan persalinan yang terjadi merupakan partus prematur

atau bukan. Perhitungan dapat berdasarkan dari hari pertama haid terakhir

atau berdasarkan gambaran USG janin.

Bila usia kehamilan antara 20 – 37 minggu, maka tanda-tanda

persalinan harus diperhatikan untuk mengetahui apakah ibu hamil sudah

inpartu atau belum.

Kontraksi uterus merupakan hal yang cukup menentukan apakah

persalinan akan berlangsung atau tidak. Kontraksi harus dihitung interval,

lama, dan dinilai kekuatannya. Perhitungan dapat dinilai dengan tokometer

atau melalui palpasi uterus. Apabila kontraksi uterus sudah lebih dari 2x

dalam 1½ jam, maka pengawasan harus diperketat untuk mempersiapkan

bila ibu sudah inpartu.

Penilaian dilatasi serviks atau pembukaan melalui pemeriksaan dalam

harus dilakukan secara berkala. Apabila terjadi dilatasi serviks bertambah 1

cm dalam 1 – 2 jam, maka harus dipersiapkan untuk proses persalinan.

Adanya bloody show yang merupakan tanda inpartu harus dibedakan

dari terjadinya perdarahan yang mungkin disebabkan oleh solusio plasenta

atau plasenta previa.

II.6 Pemeriksaan penunjang

Seperti pemeriksaan penunjang yang rutin dilakukan dalam setiap

proses persalinan, pemeriksaan hematologi dan urinalisa lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui adanya anemia, infeksi, atau proteinuria.

Pemeriksaan USG juga perlu dilakukan untuk mengetahui ukuran dan

posisi janin, serta letak plasenta. Apabila letak janin atau plasenta tidak

memungkinkan untuk dilakukan partus per vaginam, maka perlu dilakukan

persiapan untuk sectio caesarea.

14

Amniosentesis mungkin berguna untuk menilai kematangan paru janin

apabila usia kehamilan tidak dapat ditentukan secara pasti karena

ketidaksesuaian ukuran janin dengan usia kehamilan. Cairan amnion

diperiksa rasio lesitin – sfingomielin, adanya kandungan fosfatidilgliserol,

dan perhitungan lamellar body. Apabila dicurigai adanya korioamnionitis,

maka perlu dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan gram,

kultur bakteri, kadar glukosa, hitung sel, dan kadar interleukin 6.

Apabila dicurigai adanya infeksi genitalia, maka perlu dilakukan kultur

terhadap jaringan serviks untuk pemeriksaan terhadap gonorrhea,

chlamydia, dan kemungkinan penyebab vaginosis bakterial lainnya.

Sementara sediaan kultur untuk Streptococcus grup B diambil dari mukosa

vagina dan rektum.

Food and Drug Administration menyarankan pemeriksaan fetal

fibronectin enzyme immunoassay untuk memprediksi persalinan preterm.

Bahan diambil dari sediaan hapus serviks. Hasil negatif menandakan

persalinan dapat terjadi dalam waktu 2 minggu, sementara hasil positif

kurang memiliki makna untuk memprediksi partus preterm.

II.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada kehamilan yang belum mencapai cukup bulan

tergantung pada usia kehamilan, perkiraan berat badan janin, dan ada

tidaknya kontraindikasi untuk mempertahankan kehamilan sampai usia

kehamilan cukup bulan. Kondisi yang mengharuskan terminasi kehamilan

antara lain :

Maternal Fetal

Hipertensi berat

- Preeklampsia berat

- Eklampsia

- Eksaserbasi hipertensi kronis

Kematian janin

Anomali kongenital berat

Korioamnionitis

TBJ > 2500 gram

15

Penyakit paru dan jantung

- Udem pulmonary

- Adult respiratory distress syndrome

- Kelainan katup jantung

- Takiaritmia

Perdarahan

- Solusio plasenta

- Plasenta previa

- DIC

Dilatasi serviks > 4 cm

Erythroblastosis fetalis

IUGR

Tabel 2. Indikasi terminasi kehamilan prematur

Pada usia kehamilan 24 – 34 minggu atau taksiran berat janin 600 –

2500 gram, maka kehamilan diusahakan untuk dipertahankan sampai

keadaan janin lebih memungkinkan untuk hidup di luar kandungan. Tirah

baring sangat dianjurkan pada ibu hamil yang memiliki risiko untuk

mengalami persalinan preterm.

Pemberian kortikosteroid bermanfaat untuk mempercepat proses

pematangan paru janin sehingga dapat mengurangi insiden neonatal

respiratory distress syndrome, perdarahan intraventrikular, dan kematian

neonatal. Ada 2 protokol pemberian kortikosteroid pada ibu hamil dengan

risiko persalinan preterm :

1. Betametason 12 mg/24 jam IM hingga 2x pemberian

2. Deksametason 6 mg/12 jam IM hingga 4x pemberian

Manfaat pemberian kortikosteroid mulai tampak 24 jam setelah

pemberian, kemudian kerja obat mencapai puncak setelah 48 jam dan akan

bertahan selama 7 hari. Apabila setelah pemberian kortikosteroid berhasil

dan kehamilan dapat dipertahankan hingga 1 minggu, maka tidak perlu

16

diberikan kortikosteroid ulang karena pemberian yang berlebihan dapat

menyebabkan kelainan pertumbuhan dan keterlambatan perkembangan

psikomotor pada janin.

Pada kehamilan 34 – 37 minggu atau taksiran berat janin sudah lebih

dari 2500 gram, maka morbiditas janin akan lebih rendah dan pemberian

kortikosteroid untuk membantu pematangan paru janin sudah kurang

efektif.

Bila pasien tetap mengalami kontraksi serta pada pemeriksaan didapati

serviks yang memendek dan mengalami dilatasi, maka dapat diberikan

tokolitik. Tujuan jangka pendek pemberian tokolitik adalah

mempertahankan kehamilan minimal 48 jam sesudah pemberian

kortikosteroid di mana kerja kortikosteroid sudah mencapai puncaknya.

Sementara tujuan jangka panjangnya adalah mempertahankan kehamilan

hingga usia 34 – 36 minggu sehingga risiko morbiditas dan mortalitas janin

dapat dikurangi.

Tokolitik bekerja secara efektif apabila diberikan pada pasien yang

mengalami kontraksi dengan frekuensi 4 – 6 kali dalam 1 jam tanpa adanya

dilatasi serviks. Pilihan jenis tokolitik berdasarkan pertimbangan adanya

kontraindikasi dan efek samping yang mungkin terjadi. Ada beberapa jenis

obat tokolitik, antara lain :

1. Beta mimetik adrenergik

Obat golongan ini berkerja secara langsung pada reseptor β2

sehingga menyebabkan relaksasi uterus. Contoh obat golongan ini yang

sering digunakan adalah ritodrin dan terbutalin.

Kontraindikasi pemberian obat beta mimetik adrenergik pada ibu

adalah adanya penyakit jantung, hepar, dan ginjal, hipertiroid,

hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol, serta adanya riwayat

asma.

17

Pemberian obat ini harus berhati-hati mengingat adanya efek

samping terhadap sistem kardiovaskular termasuk udem pulmonar,

adult respiratory distress syndrome, peningkatan tekanan darah sistolik

dengan penurunan tekanan diastolik, serta kemungkinan takikardi pada

ibu maupun janin. Efek samping lain yang dapat terjadi adalah

penurunan kadar kalium serum, peningkatan kadar gula darah, dan

asidosis laktat.

Pemberian obat secara intravena dapat meningkatkan risiko terjadinya

efek samping berupa palpitasi, tremor, rasa gugup, dan insomnia. Untuk

mengurangi efek tersebut maka pemberian obat sebaiknya dilakukan melalui

injeksi subktan secara intermiten.

Nama generik Nama dagang Dosis i.v

(ug/menit)

Dosis oral

(mg/hari)

Isoxuprine Duvadilan 50 – 200 4 – 8 x 10

Salbutamol Ventolin 20 – 50 2 – 4 x 4

Terbutalin Brikasma 10 – 20 3 x 5

Hexoprenaline Ipradol 0,075 – 0,3 8 x 0,5

Tabel 3. Contoh obat golongan beta mimetik

2. Magnesium sulfat

Magnesium sulfat bekerja menghambat pengambilan kalsium oleh

sel-sel otot halus sehingga mengurangi kontraktilitas, termasuk

kontraksi uterus.

Obat pada awalnya diberikan sebanyak 4 gram melalui infus, yaitu

sebanyak 40 mL larutan 10%. Dosis lanjutan sebanyak 2 gram/jam

berupa infus 200 mL larutan 10% kalsium glukonas dalam 800 mL

dextrose 5%. Pemberian tokolitik dihentikan bila kontraksi uterus

berkurang hingga kurang dari 4 – 6 kali/jam atau bila dinyatakan gagal,

yaitu dilatasi serviks sudah mencapai 5 cm.

18

Magnesium sulfat memberikan efek samping yang lebih sedikit

dibandingkan dengan obat beta mimetik adrenergik. Namun dosis

terapeutiknya sangat sempit dan hanya berbeda sedikit dengan dosis

yang dapat menimbulkan depresi pernapasan dan kardiovaskular.

Pasien yang diberikan magnesium sulfat harus dulakukan observasi

untuk mencegah terjadinya toksisitas melalui pemeriksaan refleks

tendon dalam, pemeriksaan paru, dan perhitungan balans cairan. Bila

pemberian magnesium sulfat telah melewati dosis terapeutik, maka

dapat diberikan antidotum berupa kalsium glukonas 10% sebanyak 10

mL secara intravena untuk mencegah terjadinya efek samping yang

berbahaya.

3. Nifedipin

Nifedipin sebagai calcium channel blockers bekerja menghambat

pengambilan kalsium oleh sel otot halus uterus sehingga mengurangi

kontraktilitas uterus. Beberapa hasil studi menyatakan nifedipin lebih

efektif sebagai tokolitik dibandingkan beta mimetik adrenergik dan

memiliki efek samping yang lebih sedikit.

Efek samping yang dapat terjadi antara lain hipotensi, takikardi,

sakit kepala, mual, dan muntah.

Dosis awal biasanya diberikan sebanyak 20 mg per oral dan

kemudian dilanjutkan 10 – 20 mg setiap 6 jam sampai kontraksi uterus

berkurang secara bermakna.

4. Indometasin

Indometasin bekerja menghambat sintesis prostaglandin yang

merupakan mediator penting untuk kontraksi otot uterus. Indometasin

memiliki efektivitas yang sama seperti ritodrine namun memiliki efek

samping terhadap janin yang jauh lebih besar seperti disfungsi ginjal

19

yang menyebabkan oligohidramnion, hipertensi pulmonal, penutupan

duktus arteriosus sebelum waktunya, perdarahan intraventrikular, dan

enterokolitis nekrotikans.

Untuk mengurangi terjadinya efek samping yang tidak diinginkan,

maka indometasin sebaiknya tidak diberikan pada usia kehamilan di

bawah 32 minggu dan lamanya pemberian tidak lebih dari 48 jam.

Keuntungan indometasin adalah cara pemberian yang mudah, yaitu

per oral maupun per rektal. Awalnya diberikan 50 mg indometasin per

oral atau 100 mg per rektal, kemudian dosis dilanjutkan 25 – 50 mg per

oral maupun rektal setiap 4 – 6 jam. Pemberian indometasin harus

disertai pemantauan USG setiap 48 – 72 jam untuk mendeteksi adanya

oligohidramnion.

Apabila pemberian tokolitik gagal, yaitu setelah pemberian tokolitik

selama 48 jam tetap terjadi dilatasi serviks hingga mencapai 5 cm, maka

kemungkinan adanya efek samping dari obat-obat yang masih tersisa harus

diwaspadai. Beta mimetik adrenergik dapat menyebabkan hipotensi,

hipoglikemi, hipokalemia, dan ileus pada neonatus. Sementara magnesium

sulfat dapat menyebabkan depresi pernapasan dan kardiovaskular pada

janin.

Pemberian antibiotik pada ibu hamil dengan risiko persalinan preterm

tidak bermanfaat untuk memperpanjang masa kehamilan, namun

bermanfaat untuk mencegah infeksi Streptococcus grup B pada neonatus.

Antibiotik yang menjadi pilihan pertama adalah penisilin atau ampisilin.

Sementara apabila ibu alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin,

klindamisin, eritromisin, atau vankomisin. Apabila kehamilan dapat

dipertahankan dengan pemberian tokolitik dan tidak ada tanda-tanda

20

terjadinya partus prematurus, maka pemberian antibiotika dapat

dihentikan.

Apabila usaha mempertahankan kehamilan tidak berhasil, maka harus

dipersiapkan untuk proses persalinan. Bila persalinan terjadi pada usia

kehamilan kurang dari 34 minggu, maka sebaiknya persalinan dilakukan di

rumah sakit yang memiliki fasilitas NICU (Neonatal Intensive Care Unit).

Keputusan untuk dilakukannya sectio caesarea ditentukan berdasarkan

tingkat kematangan janin dan prognosisnya untuk dapat bertahan hidup.

Umumnya sectio caesarea dilakukan bila taksiran berat janin masih kurang

dari 2000 gram. Insisi uterus yang dilakukan harus cukup untuk

mengeluarkan janin tanpa menimbulkan trauma. Biasanya dilakuakn insisi

secara vertikal apabila segmen bawah uterus belum terbentuk secara

sempurna.

II.8 Prognosis

Semakin muda usia kehamilan dan semakin rendah berat badan bayi saat

lahir, maka semakin besar risiko kecacatan dan kematian bayi. Namun melalui

penanganan yang baik terhadap ibu dengan partus prematurus dan bayi prematur

dapat memperbaiki prognosis ibu maupun bayi.

Usia kehamilan

(minggu)

Berat lahir

(gram)

Persentase kemampuan

Bertahan hidup Tidak cacat

24 – 25 500 – 750 60% 35%

25 – 27 751 – 1000 75% 60%

28 – 29 1001 – 1250 90% 80%

30 – 31 1251 – 1500 96% 90%

32 – 33 1501 – 1750 99% 98%

> 34 1751 – 2000 100% 99%

Tabel 4. Prognosis bayi prematur

21

BAB III

Ringkasan

Partus prematur adalah proses persalinan yang sudah terjadi pada usia

kehamilan di bawah 37 minggu, namun sudah lebih dari 20 minggu.

Persalinan yang terjadi pada kehamilan yang belum cukup bulan dapat

mempengaruhi viabilitas bayi yang dilahirkan karena bayi masih terlalu

muda dan organ-organ nya belum cukup matur untuk dapat bertahan

hidup di luar kandungan.

Persalinan preterm dapat terjadi karena faktor dari kondisi ibu, riwayat

kehamilan saat ini maupun sebelumnya, adanya penyakit sistemik dan

kelainan anatomi,serta komplikasi dari tindakan medis.

Untuk memastikan kehamilan sudah cukup bulan atau belum maka

perhitungan usia kehamilan harus dilakukan secara tepat berdasarkan hari

pertama haid terakhir maupun dari gambaran USG. Kemudian untuk

menentukan apakah kehamilan akan segera berakhir dengan persalinan

perlu dipantau tanda-tanda inpartu seperti adanya bloody show, kontraksi

uterus, dan dilatasi serviks.

Pemeriksaan penunjang berupa USG selain berguna memastikan usia

kehamilan, juga bermanfaat untuk menentukan posisi dan letak janin serta

plasenta sehingga terminasi kehamilan dapat ditentukan akan dilakukan

per vaginam atau melalui sectio caesarea.

Cairan amnion yang diambil melalui amniosentesis perlu diperiksa

untuk mengetahui ada tidaknya infeksi korioamnionitis yang merupakan

penyebab tersering ketuban pecah dini dan untuk menentukan tingkat

kematangan paru janin.

22

Terminasi kehamilan harus segera dilakukan apabila ibu memiliki

penyakit jantung atau paru, hipertensi berat, adanya perdarahan, atau bila

dilatasi serviks sudah lebih dari 4 cm.

Apabila kondisi ibu memungkinkan, maka kehamilan diusahakan untuk

dipertahankan agar kondisi janin lebih baik dengan organ yang sudah cukup

matur untuk bertahan hidup di luar kandungan. Pemberian kortikosteroid

bermanfaat untuk merangsang pematangan paru janin agar apabila

kehamilan harus diakhiri, risiko respiratory distress pada bayi dapat

dikurangi.

Selain itu dapat diberikan tokolitik untuk mengurangi kontraksi uterus

sehingga proses persalinan dapat ditunda. Jenis tokolitik yang digunakan

dapat ditentukan berdasarkan kontraindikasi pada ibu dan kemungkinan

efek samping yang dapat terjadi. Pemberian antibiotik bermanfaat untuk

mencegah terjadinya infeksi pada neonatus.

Bila terminasi kehamilan harus dilakukan, maka harus tindakan harus

dilakukan dnegan hati-hati agar tidak menimbulkan trauma pada janin. Bila

harus dilakukan sectio caesarea, maka kemungkinan insisi dilakukan secara

vertikal karena segmen bawah uterus belum terbentuk dengan sempurna.

23

Daftar Pustaka

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.

Williams Obstetrics 21st edition. Mc Graw Hill : 2001

2. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka.

Jakarta : 2006

3. Alan H DeCherney, Lauren Nathan, Murphy Goodwin, Neri Laufer. Current

Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology 10th Edition. The McGraw-Hill

Companies. United States of America : 2007

4. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine Infection and Preterm

Delivery : 2000

5. Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor : 2002

6. Michael G Ross. Preterm Labor. Available from :

http://www.emedicine.medscape.com.260998-overview.htm. 31 Juli 2009

24