permohonan spk dan rkk dokter ika anestesi - oleh sub komite kredensial rsud suka

7/24/2019 Permohonan SPK Dan RKK Dokter Ika Anestesi - Oleh Sub Komite Kredensial RSUD SUKA

1/6

Nomor : ................................

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:

Ketua Komite Medik RS! Sunan Kali"aga !emak

di tempat.

!engan hormat.

Mengenai permohonan dr .#ka $ah%o Purnomo& Sp.'n se(agai dokter %ang ditugaskan

untuk men"adi sta) medis Rumah Sakit& setelah kami menge*aluasi kompentensi&

perilaku etis dan kelengkapan (erkas + (erkas permohonan %ang (ersangkutan& maka

dengan ini kami merekomendasikan untuk mem(erikan , tidak mem(erikan, (elummem(erikan- rincian kewenangan klinis se(agai dokter dengan alasan :

/ ........................................................................................................................

/ ........................................................................................................................

/ ........................................................................................................................

ntuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan , prosedur

%ang (erlaku.

'dapun rincian kewenangan klinis %ang dapat di(erikan terlampir.

Susoh& .......................................

Ketua Su( Komite Kredensial

.......................................

'nggota :

1. ..................................................

0. ...................................................

Keterangan :

- $oret %ang dianggap tidak perlu


2/6

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Nama Dokter Yang

Mengajukan:

dr. Ika Cahyo Purnomo, Sp.An

Spesialisasi:

Anestesiologi dan erapi Intensi!

Serti"kasi#ni$ersitas Diponegoro anggal:%olegium

Anestesiologi dan erapi

Intensi!

anggal:

Surat anda &egistrasi %onsil %edokteran IndonesiaSpesialisasi: Anestesiologi dan erapi Intensi! 'erlaku (ingga anggal:

NO JENIS PELAYANANDisetujui Kemampuan

KlinisKETERANGA

N1 ! "

A Pen#el$laan P%a &an Pas'a Anestesi

) Melakukan penilaian status "sik *ASA+ dan

kelaikan pasien untuk penatalaksanaan

anestesi elekti!) Melakukan penilaian status "sik *ASA+ dan

kelaikan pasien untuk penatalaksanaan

anestesi darurat) Memerikan Premedikasi) erapi dan &esusitasi Cairan) erapi -ksigen) indakan Intuasi endotrakeal *oral dan

Nasal+) &esusitasi antung Paru) 'asi/ 0i!e Support) Ad$an/ed 0i!e Support) Pengangulangan nyeri akut pas/a edah

*tehnik intra$ena, teknik epidural+) Pemasangan kateter $ena sentral *C1C+) Menentukan indikasi pasien masuk IC#) Melakukan pengelolaan dasar a2al pasien

masuk IC#) Penggunaan $entilasi mekanik *dasar+) Perioperati! medi/ine pada pasien dengan

/omorid, /oe3iting disease dan pada

pasien dengan penyakit kritis) Intuasi dengan pipa double lumen) Di"/ult air2ay management aik dengan

menggunakan 4, eragai tipe 0MA,

videolaringoskopi, ronkoskopi,

per/utaneus dilatation tra/heostomi,

retrograde intubation, fbreoptik intubation,

/ri/rothyrotomi dan penguasaan airway

devicesyang lain.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengeta!an te"riti#


3/6

Tingkat Keterampilan $ : Perna meliat% ata! &i&em"#tra#ikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ' : Menerapkan &i(a)a #!per*i#i

Tingkat Keterampilan + : Mamp! menangani pr"(lem it! #e,ara man&iri ingga t!nta#


4/6

NO JENIS PELAYANAN

Disetujui Kemampuan

Klinis

KETERANGA

N1 ! "

( Anestesi pa&a Pen)a*it atau masala+

*ese+atan )an# se&e%+ana, tampa

pen)ulit, %esi*$ pasien %en&a+, status

-si* ASA 1 &an

) indakan Anestesi #mum, inhalasi dan

Intra$ena) Anestesia edah digesti!) Anestesia edah urologi) Anestesia edah -rtopedi) Anestesia edah %eidanan5 ginekologi

) Anestesia edah () Anestesia edah mata) Anestesia edah gigi dan mulut) Anestesia pediatrik umur 6 7 tahun) Anestesia untuk prosedur diagnostik

endoskopi, M&I, C S/an) 'lok suaraknoid dengan5 tanpa kateter) 'lok epidural lumal 8 thorakal dengan 5

tanpa kateter.) 'lok kominasi spinal epidural) 'lok kaudal dengan atau tanpa kateter)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengeta!an te"riti#Tingkat Keterampilan $ : Perna meliat% ata! &i&em"#tra#ikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ' : Menerapkan &i(a)a #!per*i#iTingkat Keterampilan + : Mamp! menangani pr"(lem it! #e,ara man&iri ingga t!nta#


5/6

NO JENIS PELAYANAN

Disetujui

Kemampuan Klinis KETERANGAN

1

9

C Pen)a*it . masala+ *ese+atan . p%$se&u%

)an# *$mple* namun ti&a* a&a pen)a*it

p%ime% pen)e%ta )an# men#an'am n)a/a

0 status -si* ASA 1 &an

) Anestesia edah syara!) Anesthesia edah non jantung dengan

kelainan jantung) Anestesia dengan tehnik khusus *misalnya

teknik hipotensi+) Anestesia pediatrik umur ; 7 tahun) Anestesia intra $ena total) 'lok sara! peri!er ekstremitas atas *'lok

pleksus rakhialis dan /aang)/aangnnya) 'lok sara! peri!er untuk atang tuuh

*misal lok para$eteral, lok ilioinguinal,

lok iliohipogastrik, lok trans$ersus,

adominalplane, lok rektus adominalis+) 'lok sara! 2ajah dan kepala *misal lok

s/alp lok sara! tepi /aang


6/6

NO JENIS PELAYANAN

Disetujui Kemampuan

KlinisKETERANGA

N

D Pen)a*it.masala+ *ese+atan. p%$se&u%

)an# *$mple* &an p$tensial men#an'am

n)a/a 0pasien 2e&a+ %esi*$ tin##i

) indakan anestesia umum elekti! dan

darurat pada pasien ASA = 9) Penanggulangan a2al gagal na!as) Penanggulangan a2al gagal sirkulasi) Penanggulangan a2al gagal ginjal) Penanggulangan a2al gagal metaolik

asam asa

) Penanggulangan a2al gagal otak) Pemerian nutrisi enteral dan parenteral) Pemasangan monitor in$asi! *tekanan $ena

sentran dan tekanan arteri+) Penggunaan ronkoskop *ron/hial toilet+) Anestesi kominasi lumal dan epidural) Anestesia epidural thorakal) Penanggulangan nyeri kronik *tehnik

intra$ena, teknik epidural+) Anestesia edah thorak *edah paru, tumor

mediastinum, $entilasi satu paru, trauma

thorak, miasthenia gra$is, sindrom $ena

/a$a superior+

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengeta!an te"riti#Tingkat Keterampilan $ : Perna meliat% ata! &i&em"#tra#ikan keterampilan iniTingkat Keterampilan ' : Menerapkan &i(a)a #!per*i#iTingkat Keterampilan + : Mamp! menangani pr"(lem it! #e,ara man&iri ingga t!nta#

Ketua Su( Komite Kredensial

...........................................

'nggota :

1. ............................ .......................

0. ............................ .......................

permohonan spk dan rkk dokter ika anestesi - oleh sub komite kredensial rsud suka

Documents