PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI

OSLO - NORWEGIA

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI

PERHATIAN

1. ISI FORMULIR DENGAN HURUF CETAK DAN TINTA HITAM. 2. BAGI MAHASISWA/PELAJAR, ALAMAT KANTOR DIISI DENGAN NAMA PERGURUAN TINGGI/SEKOLAH 3. CARA PENGISIAN TANGGAL ADALAH DENGAN URUTAN TANGGAL-BULAN-TAHUN, MASING-MASING DINYATAKAN DENGAN DUA ANGKA. CONTOH : 26 JANUARI 2008

2 6 0 1 0 8

TANGGAL PERMOHONANPERMOHONAN

PASPOR 48 HAL PASPOR 24 HAL SPLP A. BARU

B. PENGGANTIAN HABIS HALAMAN PENUH HILANG RUSAK LAIN-LAIN

B. PERUBAHAN NAMA ALAMAT TEMPAT TINGGAL LAIN-LAIN

NAMA LENGKAP LAKI-LAKI

PEREMPUAN

NAMA LAIN (ALIAS)

TEMPAT LAHIR

TINGGI BADAN

NOMOR ID / PASPOR / KTP TANGGAL DIKELUARKAN

PEKERJAAN

ALAMAT PEKERJAAN

ALAMAT DI INDONESIA

ALAMAT DI LUAR NEGERI

NO TEL

NO HP

NO TEL

NO HP

E-MAIL

STATUS SIPIL KAWIN TIDAK KAWIN CERAI MATI CERAI HIDUP

NAMA AYAH KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NAMA IBU KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA ISTERI / SUAMI KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT SUAMI / ISTERI

1

2

TANGGAL LAHIR

CM

PENDIDIKAN TERAKHIR SD SMA S2SMP S1D3 S3

AGAMA Islam Budha HinduKatolik Protestan

BILA TERJADI PERMASALAHAN, KERABAT/KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DI LUAR NEGERI DAN DI INDONESIA :

NAMA LENGKAP

ALAMAT DI NORWEGIA / ISLANDIA

NO TEL / HP E-MAIL

NAMA LENGKAP

ALAMAT DI INDONESIA

NO TEL / HP E-MAIL

DIISI HANYA UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA

NAMA

ALAMAT

3

NO TEL/HP

4

SELURUH KETERANGAN DAN DATA YANG SAYA NYATAKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH SAH DAN SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SEBENARNYA, DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA PERNYATAAN INI TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA DITUNTUT SESUAI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU. PETUGAS YANG MENYERAHKAN, TANDA TANGAN PEMOHON

PASFOTO 3 X 4

CATATAN: DIISI OLEH PETUGAS5

LAMPIRAN PERSYARATAN :

COPY IDENTITAS DIRI (KTP WNI / IC / LAINNYA)

COPY AKTE KELAHIRAN / SURAT NIKAH / IJAZAH

PASFOTO TERBARU LATAR BELAKANG PUTIH

SPRI LAMA

SURAT KUASA

SURAT REKOMENDASI

KELENGKAPAN PERSYARATAN LENGKAP TIDAK

PARAF PETUGAS

NO. PASPOR / SPLP LAMA NO. REGISTER

TEMPAT DIKELUARKAN

TGL DIKELUARKAN BERLAKU S/D

NO PASPOR / SPLP BARU NO. REGISTER

TEMPAT DIKELUARKAN

TGL DIKELUARKAN BERLAKU S/D

PARAF PETUGAS KEPALA PERWAKILAN RI,