Sesuai dengan Lampiran Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2013

KOMISI INFORMASI PROVINSI JAWA BARAT Jalan Ambon No. 9 Bandung 40115 Telepon/Fax (022) 4206040 email: kipjabar@jabarprov.go.id

Nomor:

(diisi oleh petugas)

FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI

A. IDENTITAS PEMOHON Nama: Laki-laki/Perempuan/Badan Hukum (lingkari salah satu)

Alamat Lengkap Jalan: Kecamatan:

Kabupaten/Kota:

Provinsi:

Kode Pos:

Tempat /Tanggal Lahir:

Pekerjaan: Agama: Kewarganegaraan:

Nomor Kontak: Rumah:

Kantor:

HP: Email:

Tanda Bukti Identitas: KTP/SIM/Paspor/Akta Pendirian (lingkari salah satu)

No. Identitas

B. IDENTITAS KUASA PEMOHON (jika ada) Nama: Laki-laki/Perempuan/Badan Hukum (lingkari salah satu)

Alamat Lengkap Jalan: Kecamatan:

Kabupaten/Kota:

Provinsi:

Kode Pos:

C. MENGENAI PERMOHONAN INFORMASI Nama Badan Publik:

Unit Kerja: Alamat:

Informasi yang Dimohonkan: (Gunakan lembar tambahan apabila tidak cukup)

Tanggal Permohonan: Pejabat/Petugas yang Menerima: (Nama dan Jabatan)

Jawaban atas Permohonan Informasi:

Tanggal Jawaban: Pejabat yang Menandatangani Jawaban: (Nama dan Jabatan)

Alasan Keberatan:

Tanggal Keberatan: Pejabat/Petugas yang Menerima: (Nama dan Jabatan)

Sesuai dengan Lampiran Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2013

Tanggapan atas Keberatan: Tanggal Tanggapan: Pejabat yang Menandatangani Tanggapan: (Nama dan Jabatan)

Alasan Permohonan Penyelesaian Sengketa Informasi : (berikan tanda “√” terhadap pilihan yang sesuai)

⎕ Atasan PPID menolak permohonan informasi dengan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud di dalam pasal 17 UU KIP

⎕ Tidak disediakanya informasi berkala sebagaimana dimaksud di dalam pasal 9 UU KIP

⎕ Atasan PPID tidak menanggapi keberatan Pemohon

⎕ Pemohon tidak puas terhadap tanggapan Atasan PPID atas keberatan

⎕ Pengenaan biaya yang tidak wajar

⎕ Penyampaian informasi yang melebihi waktu yang diatur di dalam UU KIP

D. DOKUMEN KELENGKAPAN PERMOHONAN (berikan tanda “√” jika ada)

⎕ Pemohon Perorangan : KTP/SIM/Paspor/Akta Pendirian

⎕

Pemohon Badan Hukum: Anggaran Dasar yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dan telah tercatat di Berita Negara Republik Indonesia dalam hal Pemohon adalah Badan Hukum.

⎕

Pemohon diwakili oleh kuasa: Surat Kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemberi kuasa dalam hal pemohon mewakili kelompok orang

⎕

Surat Permohonan/ formulir permohonan yang disediakan Badan Publik/tanda terima

⎕ Pemberitahuan tertulis ⎕ Jawaban PPID terhadap informasi Permohonan informasi

⎕ Surat pengajuan keberatan/ formulir keberatan yang disediakan Badan Publik/ tanda terima

⎕ Tanggapan Atasan PPID atas keberatan

Dokumen Pendukung Lainnya

Pernyataan Pemohon 1. Dengan ini saya menyatakan bahwa sengketa informasi yang saya ajukan kepada Komisi Informasi Provinsi Jawa Barat

tidak sedang diproses atau belum pernah diputus oleh lembaga peradilan dan tidak sedang diproses atau difasilitasi oleh lembaga penyelesaian sengketa lainnya.

2. Bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses penyelesaian sengketa di Komisi Informasi Provinsi Jawa Barat 3. Apabila pernyataan yang saya berikan di atas tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka Komisi Informasi

Provinsi Jawa Barat berhak untuk menolak permohonan penyelesaian sengketa yang saya ajukan atau menghentikan seluruh proses penyelesaian sengketa informasi ini.

Demikian permohonan penyelesaian sengketa informasi ini saya ajukan dengan sadar tanpa pengaruh atau paksaan dari pihak manapun.

Pemohon

...............................................................

Komisi Informasi Provinsi Jawa Barat

................................................................