PLASENTA PREVIA1. Pengertian

Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).

2. Etiologi Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas. Menurut beberapa

pendapat para ahli, penyebab plasenta previa yaitu :a. Menurut Manuaba (1998), plasenta previa merupakan implantasi di segmen bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasaan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin, dan vili korealis pada chorion leave yang persisten.b. Menurut Mansjoer (2001), etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi meningkat pada grademultipara, primigravida tua, bekas section sesarea, bekas operasi, kelainan janin dan leiomioma uteri.

3. PredisposisiMenurut Manuaba (1998), faktor – faktor yang dapat meningkatkan kejadian

plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda < 20 tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada multipara, endometrium yang cacat seperti : bekas operasi, bekas kuretage atau manual plasenta, perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas persalianan berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan ≥ 2 tahun. 

Menurut Mochtar (1998), faktor – faktor predisposisi plasenta previa yaitu: 1) Umur dan paritas Pada paritas tinggi lebih sering dari paritas rendah, di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil. Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang. 2) Endometrium yang cacat Endometrium yang hipoplastis pada kawin dan hamil muda, endometrium bekas persalinan berulang – ulang dengan jarak yang pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuratage, dan manual plasenta, dan korpus luteum bereaksi lambat, karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.

 4. Komplikasi

Plasenta previa dapat menyebabkan resiko pada ibu dan janin. Menurut Manuaba (2001), adapun komplikasi-komplikasi yang terjadi yaitu : a. Komplikasi pada ibu, antara lain : perdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan inersio di depan., infeksi karena anemia, robekan implantasi plasenta

di bagian belakang segmen bawah rahim, terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit diketahui. b. Komplikasi pada janin, antara lain : prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi, mudah infeksi karena anemia disertai daya tahan rendah, asfiksia intrauterine sampai dengan kematian. Menurut Chalik (2002), ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan janin antara lain : a. Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap terjadilah pelepasan tapak

plasenta dari insersi sehingga terjadi lah perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali, penderita anemia dan syok.

b. Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim tipis sehingga dengan mudah jaringan trpoblas infasi menerobos ke dalam miometrium bahkan ke parametrium dan menjadi sebab dari kejadian placenta akreta dan mungkin inkerta.

c. Servik dan segmen bawah raim yangrapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal. 

5. PatofisiologiMenurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada

trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal (Mansjoer, 2001). 

6. PenangananPenanganan aktif bila : a. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.b. Anak mati

Perawatan konservatif berupa :a. Istirahat.b. Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.

c. Memberikan antibiotik bila ada indikasii.d. Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.

Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama.

Penanganan aktif berupa :a. Persalinan per vaginam.b. Persalinan per abdominal.

Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan:

a. Plasenta previa marginalisb. Plasenta previa letak rendahc. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang,

kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.

Indikasi melakukan seksio sesar :a. Plasenta previa totalisb. Perdarahan banyak tanpa henti.c. Presentase abnormal.d. Panggul sempit.e. Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang).

7. Tanda dan GejalaTanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah :a. Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.b. Darah biasanya berwarna merah segar.c. Terjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas.d. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin.e. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali

bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

SULOSIO PLASENTA

1. Pengertian Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang

normal pada uterus (korpus uteri), sebelum janin dilahirkan. (Wiknjosastro,2007)Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya

normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu. (Mochtar,1998)

Batasan solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan trimester ketiga (Manuaba,1998)

2. EtiologiSebab primer solusio plasenta belum jelas tapi diduga bahwa penyebabnya

adalah :

a. Hipertensi assentiaus atau pre eklamsi, dekompresi uterus mendadak.

b. Tali pusat yang pendek, anomali atau tumor uterus defisiensi gizi.

c. Trauma, merokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan kokain.

d. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior.

e. Uterus yang sangat mengecil (hydramnion/ gemeli) obstruksi vena kava

inferior dan vena ovarika

Disamping itu juga ada pengaruh terhadap :

a. Umur lanjut

b. Multiparitas

c. Defisiensi ac. Folicum

Solusio plasenta dimulai dengan perdarahan dalam decidua basalis,

terjadilah hematoma dalam decidua yang mengangkat lapisan-lapisan

diatasnya. Hematoma ini makin lama makin besar, sehingga bagian plasenta

yang terlepas dan tak berfaal. Akhirnya hematoma mencapai pinggir placenta

dan mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim.(Mansjoer, 2001)

3. Kasifikasi

Menurut derajat lepasnya plasenta

a. Solusio plasenta partsialis

Bila hanya sebagaian plasenta terlepas dari tepat pelekatnya.

b. Solusio plasenta totalis

Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat pelekatnya

c. Prolapsus plasenta

Bila plasenta turun kebawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam.

Menurut derajat solusio plasenta dibagi menjadi :

a. Solusio plasenta ringan

Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak

berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginan berwarna

kehitaman dan sedikit. Perut terasa agk sakit atau terus menerus agak tegang.

Bagian janin masih mudah diraba, perdarahan kurang dari 100 – 200 cc, uterus

tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang

dari 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%.

b. Solusio plasenta sedang

Plasenta telah terlepas lebih dari seperempat tanda dan gejala dapat timbul

perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terus menerus lalu perdarahan

pervaginan. Dinding uterus teraba tegang.

Perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pra renjatan, gawat

janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagian

permukaan, kadar fibrinogen plasma 120 – 150 mg%.

c. Solusio plasenta berat

Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan disertai penderita shock.

Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, biasanya janin

telah mati, pelepasan plasenta dapat terjadi pada lebih dari 2/3 bagian

permukaan atau keseluruhan bagian permukaan.

4. Predisposisi

Faktor predisposisi solusio plasenta antara lain : a. usia ibu semakin tuab. multi paritasc. preeclampsiad. hipertensi kronike. ketuban pecah pada kehamilan pretermf. merokokg. trombofiliah. pengguna kokaini. riwayat solusio plasenta sebelumnyaj. mioma uteri.

5. Kompikasi

a. Syok perdarahan

Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat

dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan

telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena

kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III .

Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah

perdarahan yang terlihat.

b.Gagal ginjal

Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio

plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan

yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang

umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik.

c.Kelainan pembekuan darah

Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.

d. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)

Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan

di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini

menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi

biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire.

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin:  

Fetal distress, Gangguan pertumbuhan/perkembangan, Hipoksia, anemia, Kematian.

6. Patofisiologi

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang

membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya

terlepas.

Apabila perdarahan sedikit, hematoma yang kecil itu hanya akan mendesak

jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan

tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta

lahir, yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya

dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitam-hitaman.

Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang

telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi

menghentikan perdarahannya. Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah

besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus.

Sebagian darah akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina; atau

menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban; atau mengadakan

ekstravasasi di antara serabut-serabut otot uterus. Apabila ekstravasasinya

berlangsung hebat, seluruh permukaaanuterus akan berbercak biru atau ungu. Hal ini

disebut uterus Couvelaire, menurut orang yang pertama kali menemukannya. Uterus

seperti itu akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan

miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke

dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-mana,

yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya, terjadi

hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darahtidak hanya di

uterus,akan tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya.Perfusi ginjal akan terganggu

karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadi

akibat nekrosis tubuli ginjal mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibat

nekrosis korteks ginjal mendadak yang biasanya berakibat fatal.

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus.

Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan mengakibatkan

kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh

sama sekali, atau mengakibatkan gawat janin.

Waktu, sangat menentukan hebatnya gangguan pembekuan darah, kelainan

ginjal, dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya solusio plasenta sampai

persalinan selesai, makin hebat umumnya komplikasinya.

(Wiknjosastro, 2007)

7. Penanganan

Penanganan solusio plasenta menurut Manuaba:

a. Solusio plasenta ringan.

b. Perut tegang sedikit, perdarahan tidak terlalu banyak.

c. Keadaan janin masih dapat dilakukan penanganan konservatif.

d. Perdarahan berlangsung terus ketegangan makin meningkat, dengan janin

yang masih baik dilakukan sectio cesaria.

e. Perdarahan yang berhenti dan keadaan baik pada kehamilan prematur

dilakukan perawatan inap

Solusio plasenta tingkat sedang dan berat.

Penanganannya dilakukan di rumah sakit karena dapat membahayakan

jiwa penderita. Tatalaksananya adalah:

a. Pemasangan infus dan tranfusi darah.

b. Memecahkan ketuban.

c. Induksi persalinan atau dilakukan SC.

Oleh karena itu, penanganan solusio plasenta sedang dan berat harus

dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang mencukupi.

Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta.

Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan

pertolongan kebidanan, sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian

ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan

yang paling utama adalah melakukan rujukan ke rumah sakit.

Dalam melakukan rujukan diberikan pertolongan darurat :

a. Pemasangan infus

b. Tanpa melakukan pemeriksaan dalam

c. Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan

d. Mempersiapkan donor dari masyarakat atau keluarganya

e. Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan

pertolongan pertama

Pertolongan solusio plasenta di RS menurut Marmi:

a. Transfusi darah

b. Pemecahan ketuban

c. Infus oksitosin

d. Di SC, jika perlu

8. Tanda dan Gejala

Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun. Namun beberapa

saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya

hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta yang

terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi plasenta.

Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan

plasenta (concealed atau revealed). Pada 30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu

besar dan tidak memberikasn gejala dan diagnosa ditegakkan secara retrospektif

setelah anak lahir dengan terlihatnya hematoma retroplasenta

Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus

yang tegang disertai dengan :

a. Gawat janin (50% penderita)

b. Janin mati ( 15%)

c. Tetania uteri

d. DIC- Disseminated Intravascular Coagulation

e. Renjatan hipovolemik

f. Perdarahan pervaginam ( 80% penderita)

g. Uterus yang tegang (2/3 penderita)

h. Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita

Bila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus minimal, dan

tidak terdapat tanda-tanda uterus tegang atau gawat janin. Perdarahan yang terjadi

biasanya tidak terlampau banyak ( 50 – 150 cc) dan berwarna kehitaman.

RUPTURA UTERI

1. Pengertian

Ruptur uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya, yang umumnya terjadi pada persalinan, kadang-kadang juga pada kehamilan tua.

Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium.

Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.

2. Klasifikasi

Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan:a. Ruptur Uteri Gravidarum

Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus.b. Ruptur Uteri Durante Partum

Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.

Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan:a. Korpus Uteri

Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.

b. Segmen Bawah RahimBiasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah

lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.c. Serviks Uteri

Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi danekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.

d. Kolpoporeksis-KolporeksisRobekan – robekan di antara serviks dan vagina.

Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan:a. Ruptur Uteri Kompleta

Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga

uterus dengan bahaya peritonitis.b. Ruptur Uteri Inkompleta

Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.

Menurut etiologinya, ruptur uteri dapat dibedakan:a. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC

miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual. Dapat juga pada graviditas pada kornu yang rudimenter

dan graviditas interstisialis, kelainan kongenital dari uterus seperti hipoplasia uteri dan uterus bikornus, penyakit pada rahim, misalnya mola destruens, adenomiosis dan lain-lain atau pada gemelli dan hidramnion

dimana dinding rahim tipis dan regang.b. Karena peregangan yang luar biasa dari rahim, misalnya pada panggul 

sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, postmaturitas dan grandemultipara. Juga dapat karena kelainan kongenital dari janin : Hidrosefalus, monstrum, torakofagus, anensefalus dan shoulder dystocia; kelainan letak janin: letak lintang dan presentasi rangkap; atau malposisi dari kepala : letak defleksi, letak tulang ubun-ubun dan putar paksi salah. Selain itu karena adanya tumor pada jalan lahir; rigid cervix: conglumeratio cervicis, hanging cervix, retrofleksia uteri gravida dengan sakulasi; grandemultipara dengan perut gantung (pendulum); atau juga pimpinan partus yang salah.

Ruptur Uteri Violenta (Traumatika), karena tindakan dan traumlain seperti:

1) Ekstraksi Forsep2) Versi dan ekstraksi3) Embriotomi4) Versi Braxton Hicks5) Sindroma tolakan (Pushing syndrome)6) Manual plasenta7) Kuretase8) Ekspresi Kristeller atau Crede9) Pemberian Pitosin tanpa indikasi dan pengawasan10) Trauma tumpul dan tajam dari luar.

Menurut Gejala Klinis, ruptur uteri dapat dibedakan:a. Ruptur Uteri Iminens (membakat=mengancam)b. Ruptur Uteri sebenarnya.

3. Etiologia. Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterusb. Induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lamac. Presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah

uterus ).

4. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.a. Dramatis.b. Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat

memuncak.c. Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyerid. Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )

e. Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )

f. Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulug. Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggulh. Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibui. Bagian janin lebih mudah dipalpasij. Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak

ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengark. Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping

janin ( janin seperti berada diluar uterus ).l. Tenangm. Kemungkinan terjadi muntahn. Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomeno. Nyeri berat pada suprapubisp. Kontraksi uterus hipotonikq. Perkembangan persalinan menurunr. Perasaan ingin pingsans. Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )t. Perdarahan vagina ( kadang-kadang )u. Tanda-tanda syok progresifv. Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau

kontraksi mungkin tidak dirasakanw. DJJ mungkin akan hilang

5. PredisposisiFaktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ruptur uteri adalah :

a. Multiparitasb. stimulus oksitosin

6. Komplikasi

Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat dan sepsis akibat infeksi adalah dua komplikasi yang fatal pada ruptura uteri. Syok hipovolemik terjadi bila pasien tidak segera mendapat infuse cairan kristaloid yang banyak untuk selanjutnya dalam waktu yang cepat digantikan dengan transfuse darah segar. Infeksi berat umumnya terjadi pada kiriman di mana ruptura uteri telah terjadi sebelum tiba dirumah sakit dan telah mengalami manipulasi termasuk periksa dalam yang berulang. Syok hipovolemik dan sepsis merupakan sebab-sebab utama yang meninggikan angka kematian maternal dalam obstertrik.

7. Diagnosis

Terlebih dahulu dan yang terpenting adalah mengenal betul gejala dari ruptura uteri mengancam (threatened uterine rupture) sebab dalam hal ini kita dapat bertindak secepatnya supaya tidak terjadi ruptur uteri yang sebenarnya.

Gejala Ruptur Uteri Iminens/mengancam :a. Dalam anamnesa dikatakan telah ditolong/didorong oleh dukun/bidan,

partus sudah    lama berlangsung.b. Pasien tampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperutc. Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang

kesakitan bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.d. Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa.e. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged labor), yaitu

mulut kering, lidah kering dan haus, badan panas (demam).f. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus-menerus.g. Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal dan

keras terutama sebelah kiri atau keduanya.h. Pada waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan

SBR teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.i. Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan

melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukan SBR yang semakin tipis dan teregang. Sering lengkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh, untuk itu dilakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya SBR terjadi di dinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa, misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.

j. Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang ke atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuri.

k. Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia)l. Pada pemriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi,

seperti oedem porsio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.

8. Patofisiologik. Ruptur uteri spontan.

Ruptur uteri ini terjadi secar spontan pada uterus yang utuh (tanpa parut). Faktor pokok disini adalah bahwa persalinan tidak dapat berjalan dengan baik karena ada halangan misalnya: panggul yang sempit, hidrosefalus, janin yang letak lintang, dll. Sehingga segmen bawah uterus makin lama makin diregangkan. Pada suatu saat regangan yang terus bertambah melampaui batas kekuatan jaringan miometrium, maka terjadilah ruptur uteri.. Disini ditengah-tengah miometrium sudah terdapat banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan lebih mudah menimbulkan robekan.

Pada persalinan yang kurang lancar, dukun-dukun biasanya melakukan tekanan keras kebawah terus-menerus pada fundus uterus, hal ini dapat menambah tekanan pada segmen bawah uterus yang sudah regang dan mengakibatkan terjadinya ruptur uteri. Pemberian oksitosin dalam dosis yang terlalu tinggi / indikasi yang tidak tepat bisa menyebabkab ruptur uteri.

l. Ruptur uteri traumatic.Ruptur uteri yang disebabkan oleh trauma dapat terjadi karena jatuh, kecelakaan. Robrkan ini yang bisa terjadi pada setiap saat dalam kehamilan, jarang terjadi karena rupanya otot uterus cukup tahan terhadap trauma dari luar. Yang lebih sering terjadi adalah ruptur uteri yang dinamakan ruptur uteri violenta. Disini karena dystosia sudah ada regangan segmen bawah uterus dan usaha vaginal untuk melahirkan janin mengakibatkan timbulnya ruptur uteri.Hal itu misalnya terjadi pada versi ekstraksi pada letak lintang yang dilakukan bertentangan dengan syarat. Kemungkinan besar yang lain adalah ketika melakukan embriotomi. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan kavum uteri dengan tangan untuk mengetahui terjadinya ruptur uteri.

m. Ruptur uteri pada luka bekas parut.Diantar parut-parut bekas seksio sesarea, parut yang terjadi sesudah seksio sesarea klasik lebih sering menimbulkan ruptur uteri dari pada parut bekas seksio sesarea profunda. Hal ini disebabkan karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan lebih baik, sehingga parut lebih kuat. Ruptur uteri pad bekas parut sesarea klasik juga lebih sering terjadi pad kehamilan tua sebelum persalinan dimulai, sedang peristiwa tersebut pada parut bekas seksio sesarea profunda umumnya terjadi waktu persalinan. Ruptur uteri pasca seksio sesarea bisa menimbulkan gejala-gejala seperti telah diuraikan lebih dahulu, akan tetapi bisa juga terjadi tanpa banyak menimbulkan gejala. Dalam hal yang terakhir ini tidak terjadi robekan secara mendadak, melainkan lambat laun jaringan disekitar bekas luka menipis untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur uteri. Disini biasanya peritoneum tidak ikut serta sehingga terdapat ruptur uteri inkompleta. Pada peristiwa ini ada kemungkinan arteri besar terbuka dan timbul perdarahan yang sebagian berkumpul di ligametum dan sebagian keluar. Biasanya janin masih tinggal dalam uterus dan his kadang-kadang masih ada. Sementar itu penderita merasa nyeri spontan atau nyeri pada perabaan tempet bekas luka. Jika arteria besar terluka, gejal-gejal perdarahan, anemia dan syok, janin dalam uterus meningggal pula

9. PenangananUntuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada persalinan dengan kemungkinan distosia, dan pada wanita yang pernah mengalami sectio sesarea atau pembedahan lain pada uterus. Pada distosia harus diamati terjadinya regangan segmen bawah rahim,

bila ditemui tanda-tanda seperti itu, persalinan harus segera diselesaikan.Jiwa wanita yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada

kecepatan dan efisiensi dalam mengoreksi hipovolemia dan mengendalikan perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa

dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu keterlambatan dalam memulai pembedahan tidak

akan bisa diterima.Bila keadaan umum penderita mulai membaik, selanjutnya dilakukan

laparotomi dengan tindakan jenis operasi:a. Histerektomi, baik total maupun subtotal.b. Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya.c. Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang

cukup.Tindakan aman yang akan dipilih, tergantung dari beberapa faktor,

antara lain:a. Keadaan umumb. Jenis ruptur, inkompleta atau kompletac. Jenis luka robekand. Tempat lukae. Perdarahan dari lukaf. Umur dan jumlah anak hidupg. Kemampuan dan keterampilan penolong