BAB IPENDAHULUAN

Sejak tahun 1993, termasuk kebijaksanaan Dep. kesehatan RI dalam pelayanan ubstetri adalah menurunkan angka kematian maternal dan angka kematian perinatal menjadi prioritas utama.

Penyebab utama kematian maternal adalah disebabkan oleh 3 hal yang pokok yaitu perdarahan dalam kehamilan, preklampsi/eklamsi dan infeksi (3,5,6). Pada masa sekarang oleh perkembangan pertambahan jumlah tenaga medis terutama dokter kebidanan yang banyak ma ka kasus tersebut diatas telah menurun, tetapi kematian ibu akibat perdarahan masih tetap sebagai faktor utama.(5,7)

Perdarahan sebenarnya dapa T terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi dapat juga pada masa persalinan maupun pada masa nifas.(7)

Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat bergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan.(4)

Setiap perdarahan dalam kehamilan harus diaanggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin.(4,8) Semua wanita dengan perdarahan pervagina selama kehamilan perlu ditangani dokter spesialis. Disamping itu perlu peranan penunjang seperti USG, pengukuran hemoglobin, vag inal smear enam bulan sekali bagi yang telah melahirkan apalagi yang sering melahirkan, pemeriksaan incomtabiliti rhesus dan ABO dan lain-lain.(1,2)

Sekitar 20% wanita hamil mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan separohnya mengalami abortion. (4) Abortus adalah pengeluaran hasil

pembuahan (konsepsi) dengan berat badan janin 3 cm dalam dimensi yang terbesar. Bila perlengketan pelvis yang luas dicurigai.

Bila terdapat kegagalan atau kekurangan perlengkapan laparoskopik. Bila keterampilan endoskopik dari ahli bedah kurang optimal.b. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampulla ris tuba yang belum

pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan, kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah : Kehamilan di pars ampullaris belum pecah. Diameter kantong gestasi 4 cm. Perdarahan dalam rongga perut < 100 ml. Tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/Kg IV dan citrovorum factor 0,1 mg/Kg IM berselang seling setiap hari selama 8 hari. C. MOLA HIDATIDOSA 1. Definisi Disebut juga dengan Hamil Anggur. Suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan dan merupakan kehamilan abnormal di mana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologis terdapat proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 2. Klasifikasi Komplet mola hidatidosao Tidak berisi jaringan fetus , o 90 % Terdiri dari kariotipe 46 XX. o 10% Terdiri dari kariotipe 46 XY.

o Kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sebuah sel telur di

mana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang mengandung 23 x (haploid) kromosom. Membelah menjadi 46xx.o Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga

terjadi 46xx atau 46xy.o Pada mola yang komplet, vili khoriales memiliki ciri seperti buah

angur, dan terdapat tropoblastik hiperplasia. Parsial mola hidatidosa.o Terdapat jaringan fetus.

3. Etiologi Penyebab tidak diketahui, faktor -faktor yang dapat menyebabkannya antara lain : a. Faktor ovum : ovum yang memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan b. Imunoselektif dari trofoblas c. Keadaan sosioekonomi yang rendah d. Paritas tinggi e. Kekurangan protein, asam folat, dan karotin f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.(3) Sering ditemukan pada golongan sosioekonomi rendah, usia < 20 tahun, dan > 34 tahun dengan paritas tinggi.

4. Patofisiologi Mola hidatidosa berasal dari plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal kehamilan. Massa biasanya terdiri dari bahan -bahan plasenta yang tumbuh tak terkendali. Sering tidak ditemukan janin sama sekali. Teori terjadinya penyakit trofoblas ada 2 :

1. Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. 2. Teori neoplasma menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel -sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah 5. Insiden Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di asia, afrika dan amerika latin dibandingkan dengan negara -negara barat. Di negara -negara barat dilaporkan 1:2000 kehamilan. Di negara -negara berkembang 1:120 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduktif dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar. 6. Gejala Pada permulannya gejala nya sama dengan kehamilan trimester I (mual, muntah, pusing), hanya saja keluhannya lebih hebat dan ut erus lebih besar daripada umur kehamilan . Gejalanya bisa berupa :o Perdarahan dari vagina pada wanita hamil (trimester I) o Mual dan muntah berat o Pembesaran perut melebihi usia kehamilan o Gejala-gejala hipertiroidisme ditemukan pada 10% kasus (denyut

jantung yang cepat, gelisah, cemas, tidak tahan panas, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, tinja encer, tangan gemetar, kulit lebih hangat dan basah)o Gejala-gejala pre-eklamsi yang terjadi pada trimester I atau awal

trimester II (tekanan darah tinggi, pembengkakan kaki -pergelangan kaki-tungkai, proteinuria).

7. Diagnosis Pada pemeriksaan panggul akan ditemukan tanda -tanda yang menyerupai kehamilan normal tetapi ukuran rahim ab normal dan terjadi perdarahan. Tinggi fundus rahim tidak sesuai dengan umur kehamilan dan tidak terdengar denyut jantung bayi. Serum hCG untuk memastikan kehamilan dan hCG serial (diulang pada interval waktu tertentu) Pemeriksaan USG pattern). Diagnosis paling tepat bila kita telah melihat gelembung molanya. Tetapi bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak. gambaran berupa badai salju (snow flakes

8. Komplikasi Perdarahan yang hebat sampai syok Perdarahan anemia.

Infeksi sekunder. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan. Menjadi ganas pada kira -kira 18-20% kasus, akan menjadi mola destruens atau koriokarsinoma. 9. Penanganan Evakuasi penyedotan diikuti kuretase rahim secara tajam + Oksitosin intravena Pengeluaran jaringan mola ada dua cara yaitu:

o Vakum kuretase, setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan

vakum kuretase tanpa pembiusan, dilanjutkan dengan sendok kuretase. Tindakan kuret cukup dilakukan satu kali saja asal bersih.o Histerektomi, tindakan ini dilakukan pada wanita yang telah cukup

umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk dilakukan hiterektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya ke ganasan.(3) Setelah evakuasi, dimonitor kadar hCG setiap minggu sampai kadarnya menjadi negatif (3 minggu) tiap bulan selama 6 bulan.o Selama pemeriksaan kadar hCG pasien diberitahukan untuk tidak

hamil dulu,o Diberikan pil kontrasepsi untuk mencegah kehamilan baru dan

menekan pembentukan LH oleh hipofisis yang mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG.o Bila kadar hCG tidak turun dalam 3 minggu berturut -turut atau

malah naik

kemoterapi, bila masih ingin mempertahankan uterus.

o Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian Methotrexate atau

Dactinomycin, atau kadang-kadang dengan kombinasi dua obat tersebut. Biasanya cukup hanya memberi satu seri dari obat yang bersangkutan.(9)

10. Prognosis Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringan dikeluarkan. Tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsino ma.

Bagi penderita trofoblas ganas metastatik dengan prognosis jelek hasil terbaik dapat diperoleh dengan kombinasi terapi yaitu kemoterapi bersama terapi sinar. Dengan pengobatan ini dapat dicapai 87% remisi.

BAB IIIKESIMPULAN

Perdarahan dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal. Sehingga perdarahan dalam kehamilan diangap sebagai keadaan akut berbahaya dan mengancam kehidupan ibu dan janin. Maka, setiap perdarahan pada awal kehamilan dapat dianggap akan mengancam

kelangsungan kehamilan.

Untuk itu diperlukan anamnesis yang tepat,

pemeriksaan fisik yang baik dan USG dan test kehamilan untuk menilai kehamilan dan keadaan janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cermin dunia kedokteran; ISSN 0125 -913X, 1966, 32-35 2. Harahap R.E., WIKJOSASTRO G.H., Perdarahan dalam kehamilan, Penerbit Yayasan Dharma Graha, Anonymous, 3 -16 3. Nardho Gunawan., Kebijaksanaan Dep.Kes. RI, dalam upaya menurunkan kematian maternal. Simposium Kemajuan Pelayanan Obstetri I. Semarang Penerbit UNDIP 1991., 1 -4 4. Granger K, Pattison N, Vaginal Bleeding In Pregnancy J. Obstetri dan Gynekologi, 1994, 20:14-16 5. Soejuneos A, Morbiditas Maternal dan Perinatal. Pelatihan Gawat Darurat Perinatal Semarang. Badan Penerbit UNDIP 1991, 1 -4 6. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung. Obstetri Patologi. Bandung:Elstar offset, 1982;110 -21 7. Mochtar BA, Praptohardjo U. Kedaruratan dalam kebidanan karena perdarahan. Simposium kemajuan obstetri II. Semarang; Balai penerbit UNDIP,1994;9-13. 8. Rambulangi J. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Dexamedia 1995; 8:21-3. 9. PB.POGI. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Bagian Jakarta Balai penerbit FK UI,1991;9 -13. 10. Mochtar R. Sinopsis Obstetri I. Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1990; 296-322. 11. Daftar Istilah obstetri dan Ginekologi (Defenisi Dan Penjelasan) Cetakan ke II, 1972. Dikeluarkan oleh: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. Propinsi,Medan. 12. Hayashi RH, Castillo MS. Bleeding in Pregnancy. In: Knuppel RA, Drukker JA. High risk pregnancy. Philadelpia: w.B Saunders Co, 1986; 419-39. 13. Klapholz H. Placenta Previa, In:Friedman FA, A Cker DB, Sachs BP, Obstetrical Decision Making, 2nd ed.Philadelphia :BC Decker inc, 1987; 88-9.

14. Sumapraja S.Perdarahan Antepartum. Dalam:Prawirohardjo S, Wiknjo sastro H, Sumpraja S, Saifuddin AB, Ilmu Kebidanan Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1986;323 -49. 15. Soeharsene.Perdarahan Antepartum. Pelatihan Gawat Darurat Peri natal. Semarang: Badan Penerbit UNDIP, 1991 ;5 -11