askep trimester 1

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Pengkajian : Rabu, 16 September 2015

Ruangan/RS : -

A. IDENTITAS

Identitas Ibu

1. Initial Klien : Ny. A

2. Usia : 35 Tahun

3. Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : Swasta

5. Pendidikan : SMA

Identitas suami

1. Nama : Tn. C

2. Usia : 33 Tahun

3. Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : Pegawai Swasta

5. Pendidikan : S1 Teknik Arsitektur

B. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAK.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan

kelahiran pertamanya di lakukan di Rumah Sakit Surya Husada. Pasien

mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius seperti hipertensi

dan anemia, pasien hanya mengalami batuk, sakit kepala dan demam,

pasien juga mengatakan pernah mengalami penyakit gastritis kronik.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak pernah mengalami

penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan lain-lain.

4. Riwayat Ginekologi

a. Masalah Ginekologi :

Pasien tidak mengalami gangguan pada rahimnya.

b. Riwayat KB :

Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.

5. Riwayat Obstetri

a. Menarche usia : 14 Tahun

b. Siklus Menstruasi : Tidak teratur, 28 hari.

c. Karakteristik mens : Menstruasi berwarna merah cerah.

d. HPHT : 21 Juni 2015

e. Usia Kehamilan : 12 Minggu

f. HPL : 28 Maret 2016

g. Keluhan selama kehamilan ini:

Trimester 1 : Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan

apapun selama kehamilan saat ini. Seperti: mual,

edema, mengidam, dll

Trimester 2 : -

Trimester 3 : -

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Jenis

Persalinan

Penolong Jenis

Kelamin

Keadaan Bayi

Waktu Lahir

Masalah

Kehamilan

1 09-09-

2014

Cesar Dr. Mega

Dana, Rs

Perempuan Normal:

- BB: 3200

Tidak Ada

Surya

Usada

- P: 49 cm

2

3

4

5

Pengalaman menyusui : Ada

Berapa lama : 8 bulan

BB sebelum hamil : 57 Kg

TD sebelum hamil : 110/80 mmHg

7. Riwayat Kehamilan Saat ini

TD BB/TB TFULetak/Presentasi

JaninDJJ

Usia

GestasiKeluhan

100/70

mmHg

59 kg

160 cm

Teraba

di atas

simfisis

pubish

Kepala bayi

berada diatas

- 12

Minggu

Pasien

mengatakan

tidak

mengalami

keluhan

8. Kebiasaan Yang Merugikan

Merokok [ - ] Obat-obat terlarang [ - ]

Alkohol [ - ] Obat-obat yang dijual bebas [ - ]

9. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstretik : G2 P1 A0

Keadaan Umum :

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 59 Kg/160 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,4 °C

Pernafasan : 22 x/menit

10. Kebutuhan Dasar Manusia

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum hamil

Pasien mengatakan, jika sakit pasien selalu memeriksakan dirinya

ke klinik terdekat.

Saat hamil

Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya di bidan

dekat rumahnya.

b. Aktifitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

0 : mandiri, 2 : dibantu orang lain, 4 : tergantung total

1 : alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat

Sebelum hamil:

Pasien masih bisa melakukan semua kegiatan dan latihannya secara

mandiri.

Saat hamil:

Pasien mengatakn tidak mengalami gangguan pada aktifitas sehari

hari.

c. Nutrisi

Sebelum hamil :

Sebelum hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan

dalam pola makan dan minumnya pasien mengatakan makan 3 x

sehari dengan kombinasi nasi, lauk dan, sayur dan minum 8 gelas

dalam sehari dengan gelas berukuran 200 cc.

Saat hamil :

Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada

pemenuhan nutrisi, pasien makan dengan teratur 3 kali sehari

dengan porsi sayur, nasi, sedikit daging dan minum air putih.

d. Eleminasi

Sebelum hamil

Pasien mengatakan BAK 6-7 x/hari dengan warna kuning jernih

tanpa adanya nyeri saat BAK. Pasien mengatakan BAB 1-2x/ hari

dengan konsistensi lembek warna kuning,tanpa adanya lendir dan

darah.

Saat hamil

Pasien mengatakan BAK 7-9 x/hari dengan warna kuning jernih

tanpa adanya nyeri saat BAK, hanya saja pasien ingin sering

berkemih, tidak ada darah yang keluar, Pasien mengatakan BAB 1-

2x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning, tanpa adanya

lendir dan darah.

e. Istirahat Tidur

Sebelum hamil

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan istirahat.

Pasien biasa tidur jam 21.00- 05.00 dan sering diselingi tidur siang 1

jam / hari.

Saat hamil

Pasien mengatakan pola tidurnya baik, pasien tidak pernah

begadang dan pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan tidur.

f. Seksualitas

Sebelum hamil:

Pasien mengatakan sebelu hamil melakukan hubungan seksual

seperti biasa dengan suaminya dan sudah memiliki anak pertama

berusia 1 tahun.

Saat hamil:

Pasien mengatakan selama kehamilan sekarang pasien tidak

melakukan hubungan seksualnya seperti saat sebelum hamil.

g. Persepsi dan Kognitif

Pasien mengatakan selama kehamilan tidak terlalu mengalami

beban yang serius jika ada masalah selalu didiskusikan dengan

mertua dan suaminya untuk mendapatkan pemecahan masalahnya.

h. Konsep Diri

Sebelum hamil:

Pasien mengat;akan menantikan kehamilan keduanya.

Saat hamil

Pasien mengatakan bahwa dia menerima kehamilannya,Karena

kehamilannya ini direncanakan sehingga dia menyambut dengan

baik.

11. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala Mesocephale, kulit kepala bersih, rambut

hitam merata, rambut pendek sebahu.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak adanya

benjolan.

Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, pasien mampu menelan

dengan baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis

dan tonsil, tidak ada hyperpigmentasi.

Palpasi : Nadi karotis teraba, tidak teraba adanya nyeri tekan

pada leher dan tidak terdapat pembesaran kelenjar

tiroid .

Mata

Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis sklera

tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang normal, iris

berwarna coklat, alis mata tersebar merata.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak adanya

benjolan.

Hidung

Inspeksi : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada

sekret atau darah yang keluar dari hidung, tidak ada

tarikan cuping hidung.

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba

adanya sinusitis

Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi penuh, tidak tampak adanya

kesulitan menelan, tidak ada karang gigi, mulut tidak

berbau.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada benjolan.

Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan

didalam telinga, tidak ada darah, tidak ada seruman

yang keluar dari telinga, pendengaran pasien masih

baik.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan.

Dada

Inspeksi : Warna kulit kecoklatan (sawo matang), dada simetris

kiri dan kanan , tidak ada lesi pada area dada.

Palpasi : Denyut jantung teraba kuat, tidak ada benjolan

disekitar dada.

Perkusi : Terdapat suara pekak pada saat perkusi

jantung, terdapat suara sonor pada saat perkusi paru.

Auskultasi : S1 dan S2 jantung terdengar normal, tidak ada suara

tambahan, suara paru vesikuler.

Payudara

Inspeksi : Payudara mengalami pembesaran, warna coklat pada

daerah aerola, puting puting susu tampak menonjol.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Pengeluaran ASI

Pasien mengatakan saat hari pertama anak pertama lahir ASI tidak

dapat di produksi, kemudian ASI dapat diproduksi setelah 1 minggu

kelahiran anak pertama pengeluaran ASI masih bagus dan anak

pertama diberi ASI eklusif selama 8 bulan, lalu setelah Ny. A

hamil, anak pertama diberikan susu formula.

Abdomen

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada

area abdomen.

Auskultasi : Bising usus terdengar 12x perdetik di setiap

kuadran

Perkusi : Terdapat suara timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Uterus

Tinggi fundus uterus : Belum bisa diukur

Pigmentasi :

Linea nigra : Terdapat Linea Nigra pada daerah abdomen

Striae : Terdapat strie pada area abdomen

Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan pasien masih normal, tidak mengalami masalah

saat menelan, maupun masalah pada sistem pencernaan.

Perineum dan Genital

Tidak ada pemeriksaan pada perineum dan genital

Vagina: Varises : tidak

Kebersihan

Pasien mengatakan pada area vagina kebersihannya terjaga

Keputihan

Pasien mengatakan tidak mengalami keputihan

Jenis/warna : -

Konsistensi : -

Bau : -

Hemorrhoid

Pasien mengatakan tidak mengalami hemorrhoid

Derajat : -

Lokasi : -

Berapa lama : -

Nyeri : Ya / Tidak -

Ekstremitas

• Ekstremitas :

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstremitas Atas: Edema: tidak

Inspeksi : Pasien mampu menggunakan tangannya dengan

baik, warna kulit ekstremitas atas sama dengan

kulit lainnya


Varises : -

Ekstremitas Bawah:

Inspeksi : Pasien mengat kan mampu berjalan degn baik,

warna kulit ekstremitas bawah sama dengan

warna kulit lainnya


Varises : -

Reflek patela: + jika ada: +1

Masalah Khusus : Tidak ada

12. Persiapan persalinan:

o Senam hamil : Ibu tidak melakukan senam hamil.

o Rencana tempat melahirkan : R.S Permata Hati

o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ibu belum menyiapkan

perlengkapan bayi.

o Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sudah siapa

menanti kelahiran anak keduanya

o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,

proses persalinan : Ibu sudah mengetahui tanda-tanda melahirkan,

cara menangani nyeri, dan proses persalinan karena sudah pernah

melahirkan sebelumnya, kehamilan kali ini merupakan

kehamilannya yang kedua.

o Perawatan payudara : Ibu tidak melakukan perawatan payudara.

13. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Obat anemia : Emineton

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang: -

C. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien

mengatakan tidak

dapat mengontrol

BAK

DO : Tampak ada

kebocoran saat

beraktivitas.

tekanan intra-

abdomen tinggi

(misalnya: uterus

gravid)

Tekanan intra abdominal

Perubahan hormonal pada tubuh ibu hamil

Meningkatnya jumlah darah yang beredar di sirkulasi

Ginjal bekerja lebih keras

Sering kencing

Inkontenensiastress

2 DS : pasien

mengatakan ia BAB

normal tapi kadang

– kadang sedikit

mengedan dan tidak

ada darah.

DO : tidak ada

darah (-)

Kehamilan Risiko konstipasi

3 DS : Pasien

mengatakan dulu ia

melahirkan cesar dan

sekarang perbedaan

efek samping terkait

terapi ( Misalnya:

pembedahan).

Risiko pendarahan

anak pertama dan

kedua hanya 10

bulan

DO : ada bekas

operasi cesar (+)

D. DIAGNOSA:

1. Inkontinensia urine : stress b.d tekanan intra-abdomen tinggi (misalnya:

uterus gravid) d.d pasien melaporkan kebocoran sedikit urine secara

involunter: saat tidak terjadi overdistensi kandung kemih.

2. Risiko Konstipasi b.d kehamilan

3. Risiko perdarahan b.d efek samping terkait terapi ( Misalnya:

pembedahan).

E. INTERVENSI

No Diagnosa

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 Inkontinensia urine :

stress b.d tekanan intra-

abdomen tinggi

(misalnya: uterus

gravid) d.d pasien

melaporkan kebocoran

sedikit urine secara

involunter: saat tidak

terjadi overdistensi

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 1 x

pertemuan

diharapkan BAK

pasien teratur

dengan criteria hasil:

1. Mencapai toilet

antara waktu

1. Kaji tanda-tanda

vital.

2. Kaji eliminasi urine,

termasuk frekuensi,

konsistensi, bau,

volume, dan warna,

jika perlu.

3. Identifikasi faktor

yang menyebabkan

kandung kemih. dorongan

berkemih dan

pengeluaran

urine.

2. Pasien dapat

mempertahankan

pola eliminasi

yang dapat

diduga.

3. Pasien dapat

mengontrol BAK

episode

inkontinensia.

4. Lakukan strategi

manajemen kandung

kemih selama

melakukan aktivitas

ditempat yang jauh

dari rumah.

5. Ajarkan pasien dan

keluarga untuk

mencatat haluaran

urine.

6. Ajarkan pasien

untuk minum 200

ml cairan saat

makan, diantara

waktu makan, dan

di petang hari.

7. Bantu pasien untuk

eliminasi dan

berkemih tepat

waktu pada interval

yang di programkan.

8. Bantu klien dan

keluarga membuat

perubahan pada

lingkungan rumah

untuk meningkatkan

akses mencapai

toilet.

9. Ajarkan teknik yang

menguatkan sfingter

dan struktur

menyokong

kandung kemih

2 Risiko Konstipasi b.d

kehamilan

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 1 x

pertemuan

diharapkan tidak

terjadi konstipasi


1. Bising usus

dalam batas

normal ( 6 - 12x

menit)

2. Tidak ada

gangguan usus.

3. Pasien tampak

nyaman.

1. Anjurkan aktivitas

optimal untuk

merangsang

defekasi

2. Tentukan kebiasaan

eliminasi sebelum

kehamilan,

perhatikan

perubahan selama

kehamilan.

3. Kaji adanya

hemoroid

4. Anjurkan

mengkonsumsi

buah-buahan,

sayuran segar, padi-

paian dan makanan

berserat.

5. Anjurkan latihan

ringan secara

teratur.

6. Berikan privasi dan

keamanan untuk

pasien selama

defekasi.

7. Berikan cairan

sesuai selera pasien.

8. Manajemen

konstipasi

3 Risiko perdarahan b.d

efek samping terkait

terapi ( Misalnya:

pembedahan)

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 1 x

pertemuan

diharapkan tidak

terjadi konstipasi


1. Klien tidak

mengalami

perdarahan

berulang

2. Tanda – tanda

vital dalam

rentang normal

1. Kaji adanya

perdarahan

2. Observasi tanda-

tanda vital (S.N.RR)

3. Antisipasi terjadinya

perlukaan /

perdarahan.

4. Anjurkan keluarga

klien untuk lebih

banyak

mengistirahatkan

klien

5. Anjurkan klien

untuk membatasi

pergerakan

6. Anjurkan klien

untuk melaporkan

segera bila ada

tanda-tanda

perdarahan lebih

banyak

7. Monitor bunyi

jantung janin

F. IMPLEMENTASI

Tanggal/

Jam

No.Dx Implementasi Respon Pasien Paraf

16 September

2015

09.10

09.15

1

2

Mengkaji tanda-

tanda vital

Mengkaji adanya

hemoroid

DS : Pasien mengatakan

merasa nyaman

DO:

TD: 110/80 mmHg

Suhu: 36,5 c

Nadi: 80x/menit

RR: 22x/menit

DS: pasien mengatakn

tidak memiliki hemoroid

DO: pasien tampak

antusias

09.20

09.25

09.35

09.40

3

1

1

1

Mengkaji adanya

perdarahan

Mengkaji

eliminasi urine,

termasuk

frekuensi,

konsistensi, bau,

volume, dan

warna, jika perlu.

Mengidentifikasi

faktor yang

menyebabkan

episode

inkontinensia.

Menentukan

kebiasaan

eliminasi sebelum

kehamilan,

perhatikan

perubahan selama

DS: pasien mengatakan

terkadang merasakan

nyeri pada area operasi

cesar

DO: pasien tampak

kooperatif


tidak dapat mengontrol

BAK

DO: pasien tampak

kooperatif


sering berkemih

DO: pasien tampak

antusias menjawab

pertanyaan


sudah mengetahui

kebiasaan eliminasi dan

bias BAB dengan baik

DO: pasien tampak

09.55

10.05

10.15

10.30

2

2

3

3

kehamilan.

Menganjurkan

aktivitas optimal

untuk

merangsang

defekasi

Menganjurkan

Mengkonsumsi

buah-buahan,

sayuran segar,

padi-padian dan

makanan berserat.

Menganjurkan

klien untuk

membatasi

pergerakan

Menganjurkan

keluarga klien

untuk lebih

banyak

nyaman

DS: Pasien mengatakan

merasa nyaman

DO: Pasien tampak

tenang


sudah rutin makan buah

dan sayur

DO: pasien tampak sehat

dan bugar

DS : pasien mengatakan

akan membatasi gerakan

seperti jalan – jalan

keliling

DO: pasien tampak

kooperatif dan mau

mengikuti anjuran


ia akan berusaha

mengistirahatkan dirinya

10.40 1

mengistirahatkan

klien

Mengajarkan

pasien untuk

minum 200 ml

cairan saat

makan, diantara

waktu makan, dan

di petang hari.

DO : pasien tampak

menuruti anjuran setelah

di jelaskan tujuan


selalu minum 1 gelas air

setelah makan

DO: pasien tampak

mengerti penjelasan yang

diberikan perawat

G. EVALUASI

Tanggal/

Jam

No.

Dx

Evaluasi Paraf

16 September

2015

10.55

S : Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol

BAK

O : Pasien tampak gelisah

A : Tujuan tidak tercapai

P : Lanjutkan intervensi

16 September

2015

11.10

2 S : Pasien mengatakan merasa nyaman dan

semakin mengerti agar tidak terjadi

konstipasi

O : pasien tampak nyaman dan senang

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

16 September

2015

11.20

3 S : Pasien mengatakan ia ia akan berusaha

mengistirahatkan dirinya dan membatasi

gerakan seperti jalan – jalan keliling

O : pasien tampak kooperatif dan menuruti

anjuran setelah di jelaskan tujuan itu

TD : 110/80 mmHg

S : 36,5 C

N : 80x/menit

RR : 22x/menit

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

askep trimester 1

Documents