PERAWATAN PALIATIF GERIATRIK

Di lingkungan kita saat ini, mayoritas kematian adalah dari kalangan lansia. Para

lansia tersebut biasanya meninggal perlahan-lahan karena penyakit kronis, setelah

melalui suatu jangka waktu yang panjang, dengan banyak masalah yang turut

menyertai, ketergantungan terhadap orang lain yang semakin progresif, dan

kebutuhan akan perawatan kesehatan yang semakin besar yang harus dihadapi

oleh anggota keluarga lainnya. Mereka menghabiskan mayoritas bulan-bulan dan

tahun-tahun terakhirnya di rumah namun, pada sebagian besar lokasi di negara ini,

mereka meninggal dikelilingi oleh orang-orang asing di rumah sakit atau rumah

perawatan. Banyak fakta yang menegaskan bahwa kualitas hidup selama proses

lansia tersebut meninggal seringkali buruk, yang digambarkan juga oleh distres

fisik yang ditangani secara inadekuat, sistem perawatan yang terpecah-pecah,

buruk hingga tiadanya komunikasi diantara dokter dan pasien serta keluarganya,

dan tekanan yang besar terhadap pihak keluarga yang memberi perawatan dan

sistem suport. Dalam Bab ini, kami memfokuskan diri pada perawatan paliatif

yang dibutuhkan oleh orang dewasa yang sudah tua.

BIOLOGI PENUAAN

Komposisi Tubuh

Penuaan adalah proses yang mengkonversi orang dewasa yang sehat menjadi

orang yang lemah dengan berkurangnya sebagian besar fungsi dari sistem

fisiologis dan dengan peningkatan secara eksponensial dari kerentanan terhadap

penyakit dan kematian (1). Penuaan adalah faktor risiko yang paling umum dan

signifikan dari penyakit secara umum. Proses penuaan itu sendiri masih

merupakan misteri, masih sedikit sekali dipahami bahkan di masa ini dimana

sudah terdapat perkembangan yang lanjut dalam kemampuan bioteknologi.

Penuaan yang normal nampaknya merupakan suatu proses yang cukup jinak.

Fungsi dan kontrol homeostasis dari sistem organ dalam tubuh terus menurun

lambat dan pasti. Umumnya, erosi yang lambat ini hanya menjadi jelas pada

waktu dimana terdapat stres maksimum pada tubuh atau penyakit yang serius.

Namun, seiring dengan berlanjutnya proses, makin kecil gangguan yang

dibutuhkan oleh kelemahan fisiologis yang mendasar untuk memberikan

manifestasinya. Sulit untuk membedakan efek penuaan saja dari penyakit

konkuren-konkuren yang berhubungan atau dengan faktor-faktor lingkungan.

Pada akhirnya, sebuah titik kritis akan tercapai, ketika sistem pada tubuh tak

sanggup lagi untuk menampung, dan kematian pada akhirnya akan dihasilkan.

Morbiditas seringkali terkompresi hingga periode terakhir hidupnya (2).

Perubahan-perubahan yang substansial terjadi pada komposisi tubuh

seiring proses penuaan. Perubahan-perubahan tersebut menjadi penting ketika

dihubungkan dengan kebutuhan nutrisional, farmakokinetik, dan aktivitas

metabolik. Seiring satu orang dewasa semakin menua, proporsi lipid dalam tubuh

akan mengganda dan lean body mass semakin menurun. Tulang dan organ visera

mengecil dan basal metabolic rate juga menurun. Walaupun perubahan-

perubahan yang berhubungan dengan usia secara spesifik terjadi pada tiap sistem

organ, perubahan-perubahan dalam komposisi tubuh dan metabolisme sangat

bervariasi bagi tiap-tiap individual.

Fungsi Ginjal

Ginjal yang semakin menua akan kehilangan nefron-nefronnya yang masih

berfungsi. Penelitian cross-sectional dan longitudinal telah menunjukkan sebuah

penurunan dalam klirens kreatinin. Terdapat juga bukti untuk menunjukkan

penurunan aliran plasma ginjal, penurunan sekresi tubuler dan reabsorpsi,

penurunan sekresi hidrogen, dan penurunan absorpsi dan ekskresi air (3). Jika

penyakit ginjal berkomplikasi dalam proses penuaan ini, hasil yang didapat bisa

sangat mengganggu.

Fungsi ginjal yang mendasar merupakan masalah penting pada

farmakologi geriatri. Banyak obat yang bergantung pada mekanisme ginjal untuk

eksresinya dari dalam tubuh dan metabolit obatnya dapat tertimbun sehingga

menyebabkan terjadinya efek samping atau cedera toksik pada sebuah sistem yang

mengalami gangguan. Sebagai contoh, metabolit meperidin yang mengalami

klirens lewat ginjal, normeperidin, dapat terakumulasi pada lansia dan menjadi

predisposisi delirium, eksitasi sistem saraf pusat, atau kejang. Obat-obatan yang

umum digunakan kemungkinan besar dapat merusak ginjal pada lansia, termasuk

juga obat-obatan anti-inflamasi non-steroid/non-steroid anti-inflammatory drugs

(NSAID), aminoglikosida, dan cat kontras intravena (4).

Fungsi Hepar dan Gastrointestinal

Traktus gastrointestinal tidak terlalu berubah pada penuaan daripada sistem

normal lain, namun tetap terdapat beberapa defisiensi yang dapat mempengaruhi

pengantaran dan pemecahan obat, sebagaimana juga status nutrisi dan

metabolisme. Esofagus dapat menunjukkan waktu transit yang tertunda. Gaster

dapat mengalami atrofi dan memproduksi lebih sedikit asam. Transit di kolon juga

sangat melambat, sedangkan waktu transit di usus halus nampaknya tidak

terpengaruh. Fungsi pankreas biasanya terjaga dengan cukup baik, walaupun

sekresi tripsin dapat mengalami penurunan.

Hepar biasanya menjaga fungsinya dengan cukup adekuat, walaupun

terdapat perubahan variabel yang dapat dilihat pada jalur metaboliknya. Sitokorm

P-450 dapat menurun dalam hal efisiensinya dan enzim hepar dapat menjadi sulit

terinduksi. Perubahan yang paling signifikan adalah penurunan tajam dalam

demetilisasi, proses yang akan memetabolisir obat seperti benzodiazepin di hepar.

Perubahan ini dapat menyebabkan munculnya kebutuhan untuk dilakukan

penyesuaian dosis sebelum obat diberikan. Sebagai tambahan, obat yang

menjalani metabolisme first-pass hepatic lewat ekstraksi dari darah dapat

mengubah klirens seiring dengan usia yang semakin bertambahn karena adanya

penurunan aliran darah di hepar.

Perubahan Pada Otak dan Sistem Saraf Pusat

Otak dan sistem saraf pusat akan mengalami atrofi secara perlahan-lahan seiring

usia. neuron berhenti berproliferasi dan tidak digantikan saat orang tersebut

meninggal, sehingga menyebabkan terjadinya kehilangan neuron sebagaimana

juga hilangnya neurotransimter dan reseptor. Perluasan kehilangan ini tidak

dipahami dengan baik.

Perubahan-perubahan dalam persepsi nyeri yang terkait dengan usia bisa

ada, namun kepentingan klinisnya masih belum jelas. Walaupun perubahan-

perubahan degeneratif terjadi pada area-area sistem saraf sentral dan otonom yang

memediasi rangsang nyeri, relevansi dari perubahan-perubahan tersebut masih

belum ditentukan (5). Pemantauan klinis terhadap pasien-pasien lansia yang

melaporkan nyeri dan rasa tidak nyaman yang minimal walaupun sedang

mengalami iskemia kardiak atau katastrofi intra-abdominal menegaskan bahwa

persepsi nyeri kemungkinan berubah pada para lansia tersebut. Namun, data

eksperimental menegaskan bahwa perubahan signifikan yang terkait-usia dalam

hal persepsi rangsang nyeri kemungkinan tidak terjadi (6). Hingga penelitian lebih

lanjut dapat membuktikan secara konklusif bahwa persepsi nyeri menurun seiring

usia, menstereotipekan bahwa sebagian besar pasien lansia akan mengalami nyeri

yang minimal dapat menyebabkan penilaian klinis yang dilakukan menjadi tidak

akurat dan memunculkan penderitaan bagi pasien yang sebenarnya tidak perlu

terjadi (5).

DEMOGRAFI KEMATIAN DI AMERIKA SERIKAT

Usia median kematian di Amerika Serikat saat ini adalah 77 tahun dan telah

diasosiasikan dengan penurunan angka kematian menurut-usia yang linier dan

terus menerus sejak tahun 1940. Pada tahun 1900, harapan hidup pada kelahiran

kurang dari 50 tahun: seorang anak perempuan yang lahir hari ini diharapkan

untuk hidup hingga usia 79 tahun dan anak laki-laki hingga usia 73 tahun. orang-

orang yang mencapai usia 65 tahun dapat diharapkan untuk hidup selama rata-rata

18 tahun lagi dan orang-orang yang hidup hingga usia 80 tahun dapat diharapkan

untuk hidup hingga 8 tahun lagi. Peningkatan dalam harapan hidup yang belum

terjadi sebelumnya ini (ekuivalen dengan perubahan yang terjadi antara Zaman

Batu hingga tahun 1900) utamanya disebabkan oleh mortalitas maternal dan bayi,

yang dihasilkan dari membaiknya sanitasi, nutrisi, dan kontrol yang efektif dari

penyakit infeksi. Sebagai hasil, terdapat pertumbuhan yang besar dalam jumlah

dan kesehatan kalangan lansia. Pada tahun 2030, 20% dari seluruh populasi

Amerika Serikat akan melampaui usia 65 tahun, dibandingkan dengan presentase

yang kurang dari 5% pada pergantian ke abad ke-dua puluh (7).

Walaupun kematian pada pergantian ke abad dua puluh sangat

berhubungan dengan penyakit infeksi akut atau kecelakaan, penyebab utama

kematian saat ini adalah penyakit kronis seperti penyakit jantung, kanker, stroke,

dan demensia. Dengan adanya perkembangan dalam terapi penyakit vaskuler yang

aterosklerotik dan kanker, banyak pasien yang menderita penyakit-penyakit

tersebut saat ini berhasil bertahan hidup selama bertahun-tahun. banyak penyakit

yang dengan cepat menjadi fatal di masa lalu, saat ini menjadi penyakit kronis.

Secara paralel, kematian yang terjadi di rumah pada periode-periode awal

abad dua puluh saat ini terjadi terutama di institusi-institusi (57% di rumah sakit

dan 17% terjadi di rumah perawatan) (8). Alasan dari pergeseran lokasi kematian

ini kompleks, namun nampaknya berhubungan dengan sistem kesehatan dan

pembayaran yang mempromosikan pelayanan yang hospital-based dan

menyediakan suport yang relatif untuk perawatan pasien di rumah dan usaha

perawatan custodial walaupun terdapat beban perawatan yang signifikan dan

ketergantungan fungsional yang menyertai penyakit kronis yang mengancam

nyawa pada lansia. Semakin tua seorang pasien, semakin tinggi kemungkinan

untuk terjadinya kematian di rumah perawatan atau rumah sakit, dengan perkiraan

sebanyak 58% orang berusia 85 tahun akan menghabiskan paling tidak beberapa

waktu dirawat di rumah perawatan pada tahun terakhir hidupnya (8). Namun,

statistik ini menyembunyikan fakta bahwa mayoritas bulan-bulan dan tahun-tahun

terakhir dari suatu lansia masih dihabiskan dengan berada di rumah di bawah

perawatan anggota keluarganya, dengan penempatan di rumah sakit atau rumah

perawatan yang hanya terjadi dekat dengan akhir hidupnya. Statistik nasional juga

menyembunyikan variabilitas dalam pengalaman kematian. Sebagai contoh,

kebutuhan akan pemberi perawatan formal institusional atau bayaran pada bulan-

bulan hidupnya jauh lebih tinggi pada orang miskin dan wanita. Secara mirip,

orang yang menderita gangguan kognitif dan demensia lebih mungkin

menghabiskan hari-hari terakhirnya di rumah perawatan daripada lansia yang

intak secara kognitif yang akan meninggal karena penyakit yang tidak

menyebabkan demensia.

SISTEM PERAWATAN UNTUK LANSIA DENGAN PENYAKIT SERIUS

DAN MENGANCAM JIWA

Insentif yang mempromosikan kematian institusional—dan bukan kematian di

rumah—tetap berjalan walaupun terdapat bukti bahwa pasien lebih memilih untuk

meninggal di rumah. Insentif tersebut bekerja di Amerika Serikat walaupun ada

Medicare Hospice Benefit (9), yang didesain untuk menyediakan suport

profesional dan material yang substansial (obat-obatan, peralatan, kunjungan

perawat terampil) untuk perawatan oleh keluarga bagi lansia yang akan meninggal

di rumah pada 6 bulan terakhir hidupnya. Alasan untuk rendahnya angka

pemakaian jasa Medicare Hispice Benefit bervariasi pada tiap komunitas namun

melibatkan inhibisi kebutuhan akan pengakuan pasien bahwa mereka sedang

menjalani proses meninggal untuk mengakses layanan tersebut, yang disetujui

oleh dokter memiliki prognosis 6 bulan atau kurang, dan bahwa sangat sedikit

waktu (4 jam atau kurang) kunjungan perawatan pribadi di rumah dapat dicapai

dengan memakai jasa tersebut. Sebagai tambahan, struktur fiskal Medicare

Hospice Benefit menyebabkan dirinya sendiri baik bagi jalur yang telah diprediksi

dari kanker stadium lanjut atau AIDS, namun tidak terlalu baik bagi proses kronik

lainnya yang tak dapat diprediksi yang dikarenakan penyebab lain yang umum

pada lansia seperti kegagalan jantung kongestif, stroke, dan penyakit-penyakit

yang menyebabkan demensia.

Cakupan tradisional Medicare di Amerika Serikat juga gagal mencapai

kebutuhan dari lansia yang menderita penyakit yang serius. Baik biaya untuk

layanan perawat pribadi di rumah maupun biaya di rumah perawatan untuk

membayar lansia yang mengalami ketergantungan secara fungsional tidak akan

disediakan oleh Medicare, namun dibayarkan sebesar yang kira-kira akan

dikeluarkan untuk perawatan kepada Medicaid, yang pada awalnya didirikan

untuk menyediakan perawatan bagi orang-orang miskin.

Di rumah perawatan, standar perawatan terfokus pada perbaikan fungsi,

dan menjaga status berat dan nutrisi. Bukti adanya kemunduran yang menyertai

proses kematian akan dianggap sebagai ukuran perawatan yang substandar. Jadi,

kematian di rumah perawatan seringkali lebih dilihat sebagai bukti, terutama oleh

para pelaku pemerintahan, dari perawatan yang buruk daripada hasil kesehatan

yang didapat dari lansia yang lemah dan menderita penyakit kronis. Insentif

finansial dan regulatif serta pengukuran kualitas yang saat ini ada untuk perawatan

jangka panjang lebih mempromosikan pemberian makan lewat pipa (tube feeding)

daripada sendok dan juga transfer ke rumah sakit atau unit gawat darurat pada

kondisi penyakit akut atau kematian yang mengancam. Mereka gagal menilai dan

memberi perhatian yang layak bagi cara-cara perawatan paliatif, termasuk

meredakan gejala, perawatan spiritual, dan promosi untuk melanjutkan perawatan

dengan terus menghindarkan transfer ke rumah sakit dan unit gawat darurat dalam

kondisi brink-of-death (11).

KEBUTUHAN AKAN PERAWATAN PALIATIF PADA LANSIA

Walaupun kematian terjadi jauh lebih sering pada orang dewasa lanjut usia

daripada pada kelompok usia lainnya, sangat sedikit yang diketahui mengenai

bagaimana kematian terjadi pada orang yang berusia sangat lanjut, atau mereka

yang berusia lebih dari 75 tahun. Sebagian besar penelitian tentang pengalaman

meninggal telah dikerjakan pada populasi yang berusia lebih muda, dan sebagian

besar penelitian yang meneliti mengenai penanganan gejala dan nyeri telah

memfokuskan diri pada populasi yang lebih muda yang menderita penyakit seperti

kanker atau AIDS. Penelitian pada orang dewasa lanjut usia telah memfokuskan

diri utamanya pada pilihan pasien dalam hal perawatan daripada perawatan yang

sebenarnya diterima. Memang, penelitian terbesar yang paling baru mengenai

pengalaman meninggal di Amerika Serikat (SUP-PORT) meneliti pengalaman

pasien di rumah sakit dengan usia median 66 tahun (9). Usia median kematian di

Amerika Serikat adalah 77 tahun, dan lebih banyak orang berusia sangat lanjut

meninggal di rumah perawatan atau di rumah daripada di rumah sakit. Data dari

Medicare dan pendaftaran Medicaid menegaskan bahwa intervensi yang mahal

berteknologi tinggi lebih sedikit diaplikasikan pada pasien berusia sangat lanjut,

dengan tidak tergantung pada status fungsional dan harapan hidup yang

terproyeksi. Mengingat ketidakcocokan ini dapat menggambarkan pilihan pasien

dan mengindikasikan pemakaian sumber serta pilihan pasien yang layak, lebih

mungkin bahwa data tersebut menggambarkan sebuah bentuk implisit pemikiran

yang berdasar pada usia. Implikasinya akan mengganggu, dengan menganggap

bahwa sebagian pasien tersebut membutuhkan pengeluaran biaya paling tinggi.

Para peserta Medicare dapat bertahan hidup paling tidak 1 tahun (12). Di samping

nyeri dan sumber stres fisik lainnya (didiskusikan di bawah ini [lihat bagian

Penanganan Gejala: Tantangan dalam Hal Nyeri]), karakteristik kunci yang

membedakan proses kematian pada lansia dengan proses yang dialami oleh

kelompok berusia lebih muda merupakan okurensi yang hampir universal dari

periode panjang ketergantungan fungsional dan kebutuhan pemberian perawatan

oleh anggota keluarga pada bulan-bulan hingga tahun-tahun terakhir hidupnya.

Pada SUP-PORT, usia median partisipan adalah 66 tahun dan 55% pasien

memiliki kebutuhan akan perawatan yang persisten dan serius oleh anggota

keluarga selama proses penyakit terminalnya (13), dan pada penelitian lainnya

terhadap 988 pasien yang menderita penyakit terminal, 35% keluarganya memiliki

kebutuhan akan perawatan yang substansial (14). Persentase ini meningkat secara

eksponensial seiring dengan meningkatnya usia. Walaupun 15-20% pasien

mendapat perawatan dari tenaga yang dibayar (transportasi, servis pemeliharaan

rumah, perawatan pribadi, dan perawatan oleh perawat yang terampil), 80-85%

pasien sisanya mendapat perawatan dari anggota keluarganya yang tidak dibayar

(14). Lebih jauh lagi, sebagian besar anggota keluarga yang memberikan

perawatan adalah wanita (istri dan anak perempuan yang sudah dewasa serta

menantu), menempatkan tekanan yang signifikan pada status fisik, emosional, dan

sosioekonomik pada sang pemberi perawatan. Pasien-pasien yang sakit dan

mengalami ketergantungan tanpa memiliki anggota keluarga untuk memberikan

perawatan, atau pasien yang sudah tidak dapat lagi dirawat oleh pemberi

perawatan biasanya, ditempatkan di rumah-rumah perawatan. Di Amerika Serikat,

kondisi ini biasanya terjadi setelah pasien menghabiskan seluruh simpanan

finansialnya untuk dapat memenuhi syarat yang diberikan Medicaid. Saat ini, 20%

pasien yang berusia lebih dari 85 tahun dirawat di fasilitas perawatan yang

terlatih, dan jumlah ini diharapkan terus meningkat secara dramatis pada 50 tahun

mendatang (15). Perkiraan saat ini mengemukakan jumlah tempat tidur di

fasilitas-fasilitas perawatan yang berkualitas di Amerika Serikat akan menjadi

tidak adekuat dalam memenuhi kebutuhan populasi masyarakat mengalami

penuaan.

PENANGANAN GEJALA: TANTANGAN DALAM HAL NYERI

Pola gejala yang ditemukan pada pasien lansia yang akan meninggal berbeda

dengan pola gejala pada pasien dewasa muda. Delirium, gangguan sensorik,

inkontinensia, dizziness, batuk, dan konstipasi lebih sering terjadi pada pasien

lansia (16). Para lansia itu, rata-rata mengalami 1,5 kali lebih banyak gejala

daripada orang dewasa muda pada tahun-tahun menjelang kematiannya, dan 69%

dari gejala tersebut yang dilaporkan pada pasien berusia 85 tahun atau lebih akan

bertahan lebih dari satu tahun dibandingkan dengan 39% gejala pada dewasa

muda (kurang dari 55 tahun) (16).

Penelitian yang memfokuskan secara spesifik pada prevalensi nyeri telah

menunjukkan secara konsisten tingginya level nyeri yang tidak ditangani atau

ditangani secara kurang baik pada pasien lansia. Pada satu penelitian mengenai

pasien kanker lansia di rumah perawatan, 26% dari pasien yang menderita nyeri

harian sama sekali tidak menerima analgesik apapun dan 16% hanya menerima

asetaminofen, sebuah persentase yang terus meningkat dengan bertambahnya usia

dan status minoritas (17). Penelitian lanjutan mengemukakan bahwa 41% pasien

yang pernah ditemukan menderita nyeri pada pemeriksaan pertamanya terus

mengalami nyeri harian sedang atau berat pada pemeriksaan keduanya setelah 60-

180 hari kemudian (18). Penelitian membandingkan penanganan nyeri pada orang

yang intak secara kognitif dengan lansia yang mengalami demensia yang sama-

sama menderita fraktur panggul akut menemukan adanya taraf nyeri yang

ditangani dengan kurang baik yang cukup tinggi pada kedua kelompok, sebuah

fenomena yang terus memburuk dengan bertambahnya usia dan munculnya

gangguan kognitif (19,20). Secara mirip, sebuah penelitian terhadap pasien-pasien

rawat jalan dengan kanker menemukan bahwa usia dan jenis kelamin wanita

merupakan prediktor penanganan yang kurang baik, sebuah pemantauan yang

cukup mengganggu karena adanya peningkatan yang dramatis dalam hal

prevalensi kanker dengan bertambahnya usia (21,22). Nyeri kronik yang

disebabkan oleh artritis, selain kelainan tulang dan sendi lainnya, dan sindroma

low back pain kemungkinan merupakan penyebab yang paling umum dari distres

dan disabilitas pada lansia, menyumbang 25-50% kasus penarikan diri dari

komunitas. Gejala-gejala tersebut nampaknya juga secara konsisten ditangani

secara kurang baik (23). Data-data tersebut menegaskan bahwa waktu sebelum

kematian diantara orang-orang berusia lanjut seringkali dikarakterisasi oleh distres

fisik yang signifikan yang tidak teridentifikasi dan juga tidak ditangani dengan

layak.

Walaupun terdapat prevalensi nyeri dan gejala lain yang tinggi pada pasien

lansia, sebagian besar penelitian yang memfokuskan diri pada pemeriksaan dan

penanganan nyeri dan gejala lainnya hanya melibatkan pasien kanker berusia

muda dalam penelitiannya. Masih belum jelas apakah hasil penelitian tersebut

digeneralisasi terhadap populasi geriatrik. Penilaian nyeri pada lansia seringkali

dipersulit oleh adanya gangguan kognitif yang menyertai. Penilaian dan

penanganan nyeri pada pasien yang mengalami gangguan kognitif menyajikan

tantangan khusus bagi tenaga kesehatan profesional. Pasien mengalami gangguan

kognitif seringkali tidak mampu untuk mengekspresikan nyeri secara adekuat,

meminta analgesik, atau mengoperasikan mesin analgesik yang patient-controlled.

Hal ini meningkatkan risiko terjadinya nyeri dan gejala yang ditangani secara

kurang baik. Kekhawatiran memunculkan atau mengeksaserbasi episode delirium

dengan menggunakan opioid dalam penanganan nyeri juga dapat menyebabkan

penanganan nyeri yang inadekuat.

Pada pasien intak secara kognitif, langkah awal dalam penilaian nyeri pada

individu yang mengalami demensia adalah dengan menanyakannya kepada

pasien. Walaupun pasien dengan demensia berat bisa menjadi tidak mampu untuk

berkomunikasi, banyak pasien dengan derajat gangguan sedang dapat dengan

akurat melokalisasi dan mengklasifikasikan keparahan nyeri yang dideritanya

(24,25). Pada pasien yang non-komunikatif, cara-cara alternatif untuk penilaian

harus diidentifikasi. Kebutuhan akan penilaian nyeri secara hati-hati pada populasi

pasien ini masih terbukti underscored yang menegaskan bahwa tenaga medis

profesional menangani nyeri secara kurang baik pada pasien yang juga menderita

gangguan kognitif (19,20,26) dan bahwa nyeri dapat diperparah dengan adanya

kondisi defisit kognitif (24). Nyeri yang tidak ditangani dapat menyebabkan

agitasi, tindakan yang disruptif, dan dapat memburuk atau memunculkan sebuah

episode delirium (27-29).

Penilaian nyeri pada pasien yang non-komunikatif harus dimulai dengan

observasi dari tanda-tanda nonverbal, seperti ekspresi wajah (meringis,

mengerutkan dahi) dan tindakan motorik (bracing, restlessness, agitasi), dan

tanda-tanda verbal, seperti menggeram, berteriak, atau merintih. Data dari

individu yang intak secara kognitif menegaskan bahwa kelakuan nonverbal

berkorelasi dengan nyeri yang dilaporkan oleh pasien sendiri pada pasien-pasien

yang tidak demensia yang sedang memulihkan diri dari operasi (30,31). Terapi

farmakologi harus dititrasi ke atas dalam dosis-dosis kecil hingga tanda-tanda

verbal/nonverbal hilang atau hingga efek samping obat tersebut bermanifestasi.

Pendekatan ini terutama berguna bagi pasien yang agitasi yang tindakannya

tersebut kemungkinan berasal dari nyeri yang tidak ditangani atau ditangani

secara kurang baik. Risiko nyeri berat yang ditangani secara kurang baik adalah

umumnya lebih patut untuk diperhatikan, baik secara medis maupun etis, daripada

risiko delirium yang memburuk dengan pengobatan.

Terapi farmakologis untuk nyeri harus dimodifikasi pada pasien lansia.

Analgesic ladder approach yang ditetapkan oleh World Health Organization

kemungkinan tidak tepat untuk diaplikasikan pada pasien lanjut usia. Sebagai

contoh, peningkatan risiko terjadinya efek samping, termasuk kegagalan fungsi

ginjal dan perdarahan gastrointestinal, memerlukan kehati-hatian yang lebih besar

dalam penggunaan obat-obatan NSAID. Kehati-hatian ini juga meluas hingga

penggunaan NSAID secara parenteral yang saat ini telah tersedia karena adanya

peningkatan yang signifikan dalam risiko perdarahan gastrointestinal, terutama

dengan dosis yang lebih tinggi dan dengan durasi penggunaan yang lebih dari 5

hari (32,34). Antagonis COX-2 selektif dihubungkan dengan dengan penurunan

insidensi kejadian efek samping gastrointestinal dan kemungkinan dipilih untuk

digunakan pada pasien lanjut usia daripada jenis NSAID biasa (35,37). Namun,

sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini menegaskan bahwa kemungkinan

terdapat peningkatan dalam kejadian efek samping kardiovaskuler yang

berhubungan dengan penggunaan inhibitor COX-2 walaupun besarnya risiko ini

masih belum ditentukan (38). The American Geriatrics Society baru-baru ini

merekomendasikan opioid untuk direkomendasikan sebagai langkah terapi

pertama daripada menggunakan NSAID (23). Jika NSAID digunakan,

pemantauan fungsi ginjal secara hati-hati dan observasi yang cermat terhadap

adanya perdarahan gastrointestinal harus dilakukan.

Terapi opioid masih merupakan dasar penanganan nyeri pada perawatan

paliatif dan hal ini juga berlaku untuk pasien lanjut usia. beberapa aspek terapi

opioid membutuhkan pertimbangan khusus pada pasien lanjut usia. Pasien lansia

akan menderita lebih banyak efek farmakologis setelah diberikan dosis opioid

yang telah disesuaikan berdasar berat badan, daripada pasien yang lebih muda.

Efek analgesi yang dihasilkan lebih intens, dan efek kognitif dan respirasi, bahkan

mungkin juga konstipasi, yang dihasilkan akan bersifat lebih berat. Efek yang

diperbesar ini kemungkinan disebabkan oleh volume distribusi yang lebih rendah

(kira-kira setengahnya volume distribusi orang dewasa muda), penurunan klirens,

dan berkurangnya cadangan target organ (sistem saraf pusat, fungsi pulmoner, dan

fungsi usus). Usia adalah prediktor tunggal kebutuhan dosis opioid awal yang

paling penting untuk menangani nyeri post-operatif (39). Formula berikut ini,

berdasar pada tinjauan terhadap rekam medis milik lebih dari 1000 orang dewasa

berusia diantara 20 hingga 70 tahun yang menjalani operasi mayor, memberikan

perkiraan kasar mengenai dosis permulaan morfin sulfat parenteral yang ekuivalen

bagi pasien dewasa yang tidak pernah mengonsumsi opioid (dengan perkecualian

pada pasien yang berusia sangat lanjut): rata-rata kebutuhan morfin pada 24 jam

pertama (mg) bagi pasien berusia di atas 20 tahun – 100 – usia (39). Faktor

lainnya yang akan mempengaruhi efek opioid, namun dengan derajat yang lebih

rendah daripada faktor usia adalah berat badan, derajat keparahan nyeri, fungsi

ginjal yang abnormal, mual, muntah, dan insufisiensi kardiopulmoner. Setelah

penentuan dosis awal, obat harus dititrasi berdasarkan efek analgesik.

Beberapa opioid paling baik dihindari pada pasien lanjut usia. meperidin

terutama berbahaya, karena akumulasi dari metabolit toksiknya, normeperidin,

pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Memang, level toksik dapat juga

terakumulasi pada pasien lansia dengan “fungsi ginjal normal”, yang disebabkan

oleh perubahan-perubahan yang terkait-usia dalam hal klirens kreatinin. Hampir

tidak ada situasi dimana meperidin harus digunakan pada pasien lansia. Secara

serupa, pentazosin juga harus dihindari pada pasien lansia, karena adanya

peningkatan insidensi delirium dan agitasi yang berhubungan dengan penggunaan

obat ini. Pada akhirnya, opioid dengan waktu-paruh yang panjang (contohnya

metadon, levorfanol) atau opioid dengan sediaan lepas-lambat (contohnya morfin

lepas-lambat dan oksikodon, dan fentanil transdermal) harus digunakan secara

hati-hati, jarang digunakan pada pasien geriatri yang belum pernah diberikan

opioid, dan kemungkinan seharusnya digunakan hanya setelah terjadi status

akumulasi yang kontinyu pada pemberian opioid kerja cepat.

Berkenaan dengan agen-agen ajuvan lainnya, amitriptilin dan obat-obatan

antidepresan trisiklik lain, walaupun efektif pada beberapa sindroma nyeri

neuropatik, ditoleransi secara buruk oleh pasien lanjut usia karena properti

antikolinergik yang dikandungnya. Disfungsi usus dan kandung kemih, hipotensi

ortostatik yang menyebabkan pasien jatuh, delirium, gangguan pergerakan, dan

mulut kering sangat umum diderita setelah pemberian obat-obatan tersebut. Jika

trisiklik digunakan, maka nortriptilin atau desipramin merupakan agen pilihan dan

dosis awal yang diberikan harus sangat rendah, serta dosis titrasi harus dinaikkan

perlahan-lahan.

PENYAKIT ALZHEIMER DAN DEMENSIA YANG TERKAIT

Demensia ireversibel merupakan diagnosis yang sulit dan menakutkan bagi

pasien-pasien geriatri dan keluarganya. Sebuah diagnosis demensia berarti

terdapat kemunduran yang pasti dan progresif dalam kemampuan kognitif seiring

waktu dan kemudian akan terjadi hilangnya independensi pasien tersebut.

Prevalensi demensia meningkat tiap dekade kehidupan pasien yang telah berusia

lebih dari 65 tahun. Pada usia 80 tahun, sekitar 19% populasi lanjut usia akan

menderita demensia. Lebih dari 80, prevalensi meningkat hingga mendekati 50%

dan terus meningkat seiring bertambahnya usia. enam puluh persen pasien lanjut

usia yang berusia lebih dari 100 tahun memiliki diagnosis demensia (40). Penyakit

Alzheimer merupakan penyebab paling umum dari demensia, terhitung

menyebabkan 50% dari seluruh kasus demensia (40). Penyakit Alzheimer

menyerang lebih dari 4 juta orang Amerika, dan 22 juta orang di seluruh dunia.

Demensia vaskuler merupakan jenis yang nomor dua paling sering didiagnosis di

Amerika Serikat dan terhitung merupakan 20-40% dari seluruh kasus demensia.

Penyakit Lewy body, penyakit Pick’s, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob merupakan

jenis-jenis lainnya yang lebih jarang. Banyak pasien datang dengan gambaran

“campuran” dan bisa menjadi sulit untuk dikategorikan secara klinis (40).

Demensia merupakan penyakit yang progresif dan belum dapat diobati,

dan semua terapi yang diberikan bersifat paliatif. Rata-rata angka ketahanan hidup

setelah diagnosis penyakit Alzheimer ditegakkan bervariasi dari 7-10 tahun.

selama periode waktu ini, orang dengan demensia akan melalui tahapan-tahapan

stage penyakit yang berbeda dan telah dapat diprediksi. Pada stage awal, pasien

dapat mengalami defisit memori, penilaian, dan hubungan spasial yang ringan.

Mereka mungkin menghadapi kesulitan dalam menemukan kata-kata, menyetir,

atau mempelajari keterampilan baru. Seiring pasien tersebut masuk ke dalam

stage sedang penyakit ini, mereka akan kehilangan kemampuan untuk melakukan

aktivitas instrumental pada kehidupan sehari-harinya. Mereka kemungkinan tidak

dapat lagi menyeimbangkan tabungannya atau berbelanja makanan. Anggota

keluarga atau pembantu rumah tangga yang disewa kemudian akan memainkan

peran yang lebih besar dalam hal perawatan pasien. Pasien tersebut dapat

memiliki gangguan perilaku, seperti agitasi, paranoia, atau berkeliaran. Pasien

dengan demensia tingkat lanjut bergantung sepenuhnya pada perawat mereka

bahkan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang paling sederhana, seperti

berganti pakaian, mandi, buang air, dan berjalan-jalan. Mereka juga mengalami

penurunan kemampuan untuk mengunyah dan menelan. Mereka bisa menjadi

tidak mampu untuk mengenali dan mengingat perawat mereka dan bahkan orang

yang disayangi. Mereka tidak mampu mendeskripsikan nyeri atau rasa tidak

nyaman dan mungkin menjadi nonverbal. Seringkali, pasien-pasien tersebut

menjadi terikat di tempat tidurnya. Proporsi besar pasien pada akhirnya akan

membutuhkan perawatan di rumah perawatan khusus.

Pasien dengan demensia membutuhkan perawatan medis yang

memfokuskan diri dalam menjaga martabat dan kualitas hidup. Dokter harus

mencari cara untuk menangani secara agresif gejala yang membahayakan tujuan-

tujuan tersebut. Hal ini harus dilakukan pada stage awal penyakit, stage sedang

penyakit, dan pada akhirnya pada stage lanjut. kebutuhan pasien pada tiap-tiap

stage berbeda, namun fokusnya selalu untuk menjaga martabat dan kualitas hidup.

Pada demensia awal, mungkin tugas yang paling penting bagi dokter

adalah untuk mengenali dan mendiagnosis penyakit dan kemudian mengedukasi

pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang bisa diharapkan. Pada stage ini,

pasien masih dapat membuat keputusan untuk dirinya sendiri. dokter harus

menanyakan pada pasien mengenai pilihannya dalam hal terapi medis pada stage-

stage selanjutnya dan memfasilitasi perbincangan penting ini diantara pasien

dengan perawatnya. Diskusi yang spesifik mengenai terapi untuk memperpanjang

hidup, seperti nutrisi dan hidrasi artifisial, harus dilakukan. Dokter harus

menanyakan pada pasien untuk mengajukan satu orang atau lebih pengambil

keputusan utama untuk berbicara atas namanya sebagai persiapan untuk stage

penyakit selanjutnya ketika pasien sudah tidak mampu lagi untuk mengambil

keputusan untuk dirinya sendiri. Pasien harus didorong untuk berbincang dengan

orang yang ditunjuk untuk merawat mereka serta orang-orang yang disayanginya

mengenai pandangan mereka terhadap terapi medis lanjut seperti feeding tube,

ventilasi mekanis, dan resusitasi kardiopulmoner (CPR). Walaupun penting untuk

mengeksplorasi pilihan-pilihan spesifik pasien mengenai teknologi medis, penting

juga untuk mengeksplorasi nilai-nilai dan tujuan-tujuan pasien dalam menjalani

perawatan medis: Apakah yang paling penting dalam hidup mereka? Apa yang

membuat hidup mereka berharga untuk dijalani? Nilai-nilai religius atau spiritual

apa yang penting bagi mereka? Terdapa bukti bahwa perbincangan awal mengenai

tujuan-tujuan lanjut dapat membantu menyiapkan keluarga untuk mengambil

keputusan di masa datang dan dapat mengurangi penyulit yang akan datang

kemudian dengan perwakilan pengambilan keputusan tersebut (41).

Stage awal penyakit Alzheimer bisa menoleransi dengan baik terapi

farmakologis dengan inhibitor kolinesterase. Terapi dengan obat-obatan tersebut

dapat memperbaiki aktivitas dalam kehidupan sehari-hari, sedikit memperbaiki

fungsi kognitif, atau memperlambat progresi proses penyakit. Kontrol yang

agresif terhadap faktor risiko vaskuler dan penggunaan aspirin dan agen-agen

penurun kolesterol dapat memperlambat perkembangan demensia vaskuler.

Sasaran dari kedua jenis terapi adalah untuk menjaga independensi selama

mungkin.

Banyak pasien dengan penyakit stage awal memiliki masalah psikiatrik

yang menyertai. Depresi terutama paling sering terjadi, menyerang sekitar 50%

populasi pasien Alzheimer stage awal (42). Gejala depresi pada penyakit awal

bisa atipik dan antara lain berupa kelalaian, kesulitan dalam menggunakan emosi,

dan penurunan motivasi. Terapi antidepresan seringkali diindikasikan, dan

inhibitor kolinesterase juga bisa bermanfaat. Kelompok yang mensuport juga bisa

banyak membantu pada stage ini, baik untuk pasien maupun orang merawat

mereka.

Dementia stage sedang merupakan stage terpanjang dari penyakit ini.

Fokus dokter haruslah untuk menjaga lingkungan pasien tetap aman, menangani

gejala psikiatrik, dan mensuport orang yang merawat pasien. Seiring pasien

masuk ke stage pertengahan dari penyakit ini, mereka memerlukan supervisi di

rumah dan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari akan semakin

dibutuhkan. Gangguan perilaku, agitasi, dan paranoia seringkali muncul sejalan

dengan bertambahanya dependensi pasien terhadap orang sekitarnya. Perubahan-

perubahan tersebut bisa menjadi sumber stres yang signifikan bagi orang yang

merawat pasien. Tindakan-tindakan paliatif pada demensia level-sedang adalah

termasuk juga memberikan perhatian untuk stres yang dialami oleh perawat

pasien, terapi untuk gangguan perilaku dan psikiatrik pasien, serta

menginstitusikan modifikasi keamanan di lingkungan pasien. Sebagai tambahan,

pasien dengan derajat gangguan kognitif sedang seringkali menunjukkan perilaku

makan yang terganggu, dan dokter harus bekerja sama dengan pasien beserta

perawatnya untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya, sebagaimana juga dalam

memodifikasi produk makanan supaya lebih mudah dimakan.

Stres yang dialami oleh orang yang merawat pasien sering terjadi karena

makin tingginya permintaan akan peran aktifnya dalam membantu melakukan

aktivitas sehari-hari pasien yang menderita demensia progresif. Banyak

diantaranya yang sebelumnya belum pernah memegang peran pemberi perawatan

utama seperti ini bagi orang lain selain anaknya sendiri. banyak perawat utama

yang merawat pasien dengan demensia yang ternyata juga merupakan pasien

geriatri. Sebagian besar keluarga akan menghadapi stres finansial tingkat tinggi.

kecuali pasien memiliki akses ke servis sosial (Medicaid di Amerika Serikat),

biaya yang dikeluarkan untuk membayar bantuan tambahan di rumah, produk-

produk farmasetik, dan peralatan medis yang sekali pakai sangat tinggi. Program

harian bagi orang dewasa sulit untuk ditemukan, dan program-program seperti

tersebut biasanya mahal. Pasien-pasien dengan derajat keterbatasan kognitif

seperti ini mungkin kesulitan untuk ditempatkan di rumah perawatan karena

seringkali mereka tidak memiliki diagnosis komorbid lainnya, dan taraf biaya

hanya untuk perawatan biasa rendah. Banyak perawat yang meninggalkan

pekerjaannya atau keluarganya untuk merawat orang yang mereka sayangi.

Beberapa diantaranya perlu mengambil pekerjaan kedua untuk menanggulangi

beban finansialnya.

Orang yang merawat pasien merasa tidak dihargai karena orang yang

dirawatnya tersebut gagal menyadari betapa berat mereka bekerja atau betapa

besar pengorbanan yang telah diberikan untuk merawatnya. Pada akhirnya, pasien

akan gagal bahkan untuk mengenali siapa orang yang sedang merawatnya. Stres

seperti ini amat perlu untuk dikenali, diakui, dan disuport. Dokter harus

menanyakan kepada pada perawat mengenai, kelelahan, isolasi sosial, depresi, dan

gejala fisik yang dialaminya. Mereka harus mengingatkan para perawat tersebut

untuk mengambil libur dan mendorong anggota keluarga lainnya untuk ikut

membantu. Kelompok suport bagi para perawat tersebut juga dapat membantu.

Gangguan perilaku menjadi semakin sering seiring dengan

berkembangnya demensia. Walaupun gangguan tersebut bisa terjadi pada stage

penyakit manapun, mereka biasanya berhubungan dengan bertambahnya

kemunduran kognitif dan fungsional. Gejalanya termasuk kekhawatiran, depresi,

paranoia, delusi, halusinasi, gangguan tidur, agitasi, dan perilaku agresif. Adanya

gangguan perilaku, terutama paranoia dan agresi, dapat meningkatkan

kemungkinan pasien untuk ditempatkan di rumah perawatan. Terapi harus

ditujukan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan orang yang merawatnya

dan harus mengikutkan pertimbangan farmakologis dan non-farmakologis.

Perhatian harus diberikan bagi penyebab alternatif gangguan perilaku, seperti

nyeri yang tak terkontrol, infeksi yang tidak diterapi, atau penanganan suboptimal

penyakit yang menyertai. Terapi terhadap penyakit medis yang mendasari dapat

mendukung terjadinya perbaikan dalam status kognitif dan perilaku. Sebagai

tambahan, etiologi agitasi mungkin berdasar pada kebutuhan manusia dasar—

kelaparan, kehausan, atau kebutuhan akan penggantian pakaian yang basah atau

kotor. Mengidentifikasi akar masalah mungkin sulit untuk dilakukan, karena

pasien dengan demensia derajat sedang tidak mampu memberi tahu orang yang

merawatnya masalah apa yang sebenarnya mengganggu. Meski demikian, adanya

gangguan perilaku baru seharusnya memunculkan evaluasi medis dan seharusnya

tidak dianggap konsekuensi dari penyakit yang mendasari terjadinya demensia.

Menangani etiologi yang jelas, sebagaimana juga menentukan modifikasi

dalam lingkungan perawatan pasien yang mungkin untuk dilakukan, bisa menjadi

jalan keluar yang bermanfaat untuk mengetahui gangguan perilaku. Sebagai

contoh, penelusuran riwayat secara hati-hati dapat menunjukkan bahwa perilaku

agitasi dan paranoia bisa muncul saat waktu mandi. Dalam kasus ini, mungkin

mengganti temperatur air atau mengganti tatacara mandi di bak menjadi

penyekaan menggunakan spons bisa menjadi tidak terlalu menakutkan bagi pasien

dan mengurangi agitasi pasien (43). Bukti yang ada menegaskan bahwa

melibatkan pasien secara aktif dalam rutinitas perawatan diri juga dapat

mengurangi agitasi. Lingkungan yang tenang, penggunaan rutinitas seperti biasa,

mendengarkan musik favorit, dan kunjungan oleh anak atau hewan peliharaan

juga bisa membantu menenangkan. Perhatian terhadap pola tidur pasien juga

penting untuk dicurahkan. Bertambahnya aktivitas pada siang hari dan

mengurangi tidur siang bisa membantu pasien untuk tidur dengan baik di malam

hari.

Sebagai tambahan bagi intervensi perilaku tersebut, pemberian

tranquilizer mayor dosis-rendah atau dosis jika-dibutuhkan, seperti haloperidol,

risperidon, atau olanzapin, mungkin dibutuhkan untuk menangani gangguan

perilaku dan mencegah admisi ke rumah sakit. Pemberian tranquilizer mayor atau

trazodon saat menjelang tidur bisa membantu menangani gangguan tidur.

Benzodiazepin bisa dikaitkan dengan agitasi paradoksal, somnolens yang

berlebihan, dan jatuh, dan harus dihindari pada sebagian besar pasien.

Perilaku makan juga berubah pada pasien dengan demensia derajat sedang.

Berkurangnya ketajaman indera perasa dan reseptor bau, sebagaimana juga

berkurangnya sensitivitas reseptor haus menjadi predisposisi malnutrisi dan

dehidrasi pada pasien demensia. Pasien mungkin mengalami kesulitan

menggunakan peralatan dengan baik. Pemanis dan bumbu ekstra mungkin

membantu, sebagaimana juga dengan suplai camilan dan minuman yang

bernutrisi. Makanan camilan merupakan pilihan yang baik. Peralatan makan yang

didesain secara spesifik juga dapat mempermudah pemberian makan. Perhatian

terhadap obat-obatan konkuren yang dapat mengurangi nafsu makan sangat

dibutuhkan. Obat-obatan tersebut termasuk juga diuretik, beta-blockers, digoksin,

dan statin, dan harus dihentikan, jika memungkinkan.

Demensia tingkat lanjut merupakan stage final dari penyakit terminal ini.

Pasien demensia end-stage akan sekarat. Penelitian telah menunjukkan median 6-

months-survival-rate dengan atau tanpa tube feeding, walaupun kisaran waktu

bertahan luas (44-47). Sebagian besar pasien di stage penyakit ini terikat dengan

tempat tidurnya dan nonverbal. Banyak pasien pada stage ini ditempatkan di

rumah perawatan karena bertambahnya kebutuhan akan perawatan sehari-hari.

walaupun perawatan yang nyaman dan tindakan paliasi terhadap penderitaan

harus menjadi fokus tertinggi perawatan bagi pasien ini, pasien dengan demensia

tingkat lanjut seringkali menerima intervensi non-paliatif di akhir hidupnya,

seperti tube feeding, CPR, ventilasi mekanis, dan antibiotik sistemik pada hari-

hari finalnya (20,45,48,49).

Perwakilan pengambilan keputusan pada penyakit end-stage tidak lagi

dapat dihindarkan. Proses tersebut dibuat lebih mudah bagi semua yang terlibat

jika, pada stage awal penyakit, diskusi kritis mengenai sasaran terapi dan pilihan

di akhir hidup telah ditetapkan. Orang yang merawat pasien mungkin menghadapi

banyak keputusan yang sulit, termasuk operasi darurat, intubasi, feeding tube, dan

CPR. Bahkan jika harapan sebelumnya telah dikomunikasikan dengan baik,

mungkin masih sulit bagi anggota keluarga untuk melakukannya. Meski

demikian, keputusan harus selalu didasarkan pada harapan-harapan pasien yang

sebelumnya telah dikomunikasikan (jika diketahui) dan manfaat terbaik bagi

pasien yang berkenaan dengan manfaat atau beban potensial dari terapi yang

diusulkan. Dokter harus menawarkan kepada perawat pasien suport yang terus

menerus dan menawarkan untuk melakukan tinjauan terhadap sasaran terapi

secara reguler atau berulang dan ekspektasi yang mengikuti intervensi tersebut.

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk memberi kenyamanan dan

meredakan penderitaan harus menjadi sasaran utama paliatif. Perhatian yang besar

terhadap sumber-sumber potensial rasa tidak nyaman, seperti nyeri dan penyakit

konkuren, penting untuk diberikan. Nyeri sering sekali terlewatkan dan diterapi

secara kurang baik pada populasi ini. Terapi analgesik harus bersifat empiris dan

preventif jika terdapat sumber-sumber yang mendasari nyeri atau pasien tersebut

menghadapi prosedur yang potensial menimbulkan ketidaknyamanan seperti

penggantian balut atau perubahan posisi. Dokter juga harus menyadari bahwa

pasien dengan demensia tingkat lanjut dapat mengalami rasa tidak nyaman yang

lebih besar yang berasal dari prosedur-prosedur rutin, seperti pemantauan tanda

vital, flebotomi, pengambilan darah lewat jari, dan kateterisasi kandung kemih,

karena mereka tidak dapat memahami apa yang sedang dilakukan terhadap

tubuhnya dan mengapa. Prosedur-prosedur yang tidak perlu harus dihentikan.

Sediaan anestesi topikal dapat membuat prosedur-prosedur yang diperlukan

menjadi lebih bisa ditanggulangi oleh pasien.

KESIMPULAN

Sebagai hasil perbaikan yang belum pernah terjadi sebelumnya pada mortalitas

maternal dan bayi dan keberhasilan dalam pengontrolan, jika tidak dapat disebut

sebagai penyembuhan, dari penyakit kronis yang umum terjadi, sebagian besar

orang yang meninggal di Amerika Serikat adalah orang-orang yang berusia tua

dan lemah. Proyeksi konservatif menegaskan bahwa pada 30 tahun mendatang,

kita akan menyaksikan pergeseran yang dramatis dalam demografi, dengan lebih

dari 20% populasi di Amerika Serikat berusia di atas 65 tahun pada tahun 2030.

Orang lanjut usia yang meninggal karena penyakit kronis progresif (seperti

penyakit jantung dan paru end-stage, kanker, stroke, dan demensia). Penyakit-

penyakit ini memiliki perjalanan klinis dan prognosis yang tak dapat diprediksi,

dan sistem perawatan saat ini belum teradaptasi dengan baik dengan trayektori

penyakit atau kebutuhan klinis dari kelompok pasien ini. Secara kontras dengan

pasien dewasa yang berusia muda, pasien lanjut usia seringkali menderita gejala-

gejala dan gangguan kognitif yang tidak disadari dan tidak ditangani, serta

prevalensi dependensi fungsional yang tinggi dan beban bagi keluarga dekat yang

memberikan perawatan. Jelas bahwa sistem pembayaran kita saat ini tidak siap

untuk menyediakan perawatan primer dengan dukungan yang berkesinambungan

bagi orang yang merawat pasien, serta pelayanan perawatan di rumah. Karena

merawat pasien lanjut usia yang lemah biasanya termasuk juga tindakan-tindakan

preventif, rehabilitasi untuk memperpanjang usia, dan paliatif dalam proporsi dan

intensitas yang bervariasi berdasarkan kebutuhan dan pilihan individual pasien,

model perawatan baru manapun harus responsif terhadap kisaran permintaan

servis ini. Beberapa model perawatan “penanganan campuran” telah diusulkan

untuk mengetahui kebutuhan pasien lanjut usia yang lemah. Model tersebut

termasuk juga PACE Demonstration Program (50), sebuah program yang

dikepalai Medicare dan Medicaid, serta model MediCaring (51,52), sebuah

program yang menargetkan pasien dengan penyakit jantung dan paru tingkat

lanjut. namun program tersebut sampai saat ini hanya menargetkan sebuah

persentase kecil dari jumlah pasien lanjut usia yang terus bertambah. Penelitian di

masa datang harus ditargetkan untuk memahami perawatan paliatif pada pasien

berusia lanjut, mengembangkan intervensi medis yang menunjukkan kebutuhan

tersebut, dan mengembangkan model dan sistem perawatan yang akan memenuhi

kebutuhan global dari pasien-pasien tersebut serta keluarganya.