Peran Radioterapi Didalam Pengobatan Kanker

Astrocytoma

Dengan Teknik Rapid Arc

Oleh : Rudy Kurniawan

Departemen Radioterapi Mohtar Riady Comprehensive

Cancer Center (MRCCC) Siloam Hospital Semanggi, Jakarta.

Abstrak

Astrocytoma merupakan jenis Neoplasma otak, kanker ini

berasal dari sel Glial jenis tertentu, berbentuk bintang dalam

sel otak yang disebut astrosit otak. Jenis tumor ini biasanya

tidak menyebar diluar otak dan sumsum tulang belakang

dan biasanya tidak mempengaruhi organ lain.

Teknik Radioterapi terus berkembang, salah satunya adalah

Rapid arc yang merupakan pengembangan dari teknik IMRT.

Rapid Arch merupakan suatu teknik pemberian radiasi dalam

lengkungan atau lingkaran 360 derajat ke sekeliling pasien

dan memungkinkan penyinaran radiasi dapat memngikuti

kontur 3-Dimensi tumor dan mengenai semua sisinya

dengan meminimalkan terkenanya organ sehat sekitarnya.

Pada Teknik Rapid Arch, dosis radiasi hanya terkonsentrasi

penuh  pada tumor sehingga distribusi dosis radiasi lebih

homogen pada tumor.

 

LATAR BELAKANG

Salah satu jenis penyakit kanker yang sering terjadi pada

bagian otak adalah Astrocytoma. Di Indonesia insiden kanker

masih belum diketahui secara pasti karena belum ada

registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan.

Pengobatan kanker saat ini dapat melalui Radioterapi,

Kemoterapi atau Kemoradiasi. Radioterapi merupakan terapi

kanker yang menggunakan radiasi pengion yang bertujuan

mengecilkan dan membunuh sel–sel kanker sebanyak-

banyaknya melalui pemberian dosis terukur pada volume

tumor/ target yang di tuju dan meminimalkan efek radiasi

pada jaringan sehat sekitar tumor.

 

Radioterapi merupakan salah satu alat paling penting dalam

melawan kanker. Menurut pakar kanker, hampir setengah

dari pasien penderita kanker menjalani radioterapi dalam

skala yang berbeda-beda dan 40% dari total pasien kanker

disembuhkan melalui radioterapi.

Perkembangan teknik radioterapi terus berlanjut, salah

satunya adalah  Teknik penyinaran rapid Arch yang

dilakukan pada kanker Astrocytoma. Tujuan teknik ini adalah

untuk tercapainya ketepatan dan kecepatan dari proses

radiasi karena pemberian radiasi hanya dalam satu putaran

360 derajat sehingga distribusi dosis radiasi hanya

terkonsentrasi pada bentuk 3 Dimensi dari kontur tumor dan

meminimalkan terkenanya jaringan sehat sekitarnya dengan

waktu yang cukup singkat. Hal ini sangat penting karena

pada kasus Astrocytoma banyak bagian dari kepala yang

harus dilindungi dari radiasi.

Pembagian dosis pada target volume dari suatu tumor dapat

dilakukan dengan teknik Rapid Arc melalui proses optimisasi.

Planning yang digunakan pada Rapid Arch menggunakan

metode inverse planning yang berarti batas dosis ditentukan

terlebih dahulu, kemudian algoritma TPS  akan mencari field

planning yang sesuai dengan batas dosis yang ditentukan.

Pada IMRT, MLC bergerak menyesuaikan dosis yang telah

diatur sebelumnya.

 

PENDAHULUAN

Astrocytoma merupakan jenis neoplasma otak, kanker ini

berasal dari sel glial jenis tertentu, berbentuk bintang dalam

sel otak yang disebut astrosit otak. Jenis tumor ini biasanya

tidak menyebar diluar otak dan sumsum tulang belakang

dan biasanya tidak mempengaruhi organ lain. Astrocytoma

merupakan salah satu jenis glioma yang paling umum dan

dapat terjadi di sebagian besar otak dan kadang-kadang di

sumsum tulang belakang. Astrocytoma terjadi pada sistem

syaraf pusat (SSP).

 

Gbr 1. Anatomi Astrocytoma

 Salah satu teknik terbaru saat ini adalah Rapid Arch. Varian

Medical Systems telah mengembangkan alat radioterapi

versi terbaru yaitu RapidArc yang lebih aman dan efektif.

Teknik terbaru ini tidak hanya mengurangi jumlah sesi yang

diperlukan pasien, tetapi juga lebih akurat dibandingkan

penanganan radioterapi konvensional. Dengan begitu,

pasien mengalami pengurangan efek yang terjadi akibat

proses radiaasi, seperti kerusakan kulit hingga kerusakan

jaringan dalam tubuh.

Alat yang dikenal dengan RapidArc ini, bekerja dengan

mengirimkan radiasi dalam lengkungan atau lingkaran 360

derajat ke sekeliling pasien, bukan dari satu arah seperti

dalam penanganan konvensional. Artinya, proses penyinaran

radiasi dapat mengikuti kontur 3 dimensi dari tumor, dan

mengenai semua sisinya. Selain itu, penyinaran menjadi

lebih terkonsentrasi karena hanya tertuju pada tumor, bukan

jaringan sehat di sekitarnya. Dengan cara ini, pasien bisa

menerima dosis penuh dalam setiap sesi sehingga

mengurangi jumlah sesi terapi yang diperlukan. Selain itu,

pasien juga menjalani terapi yang lebih akurat. Dalam

penyinaran radiasi pasien hanya diminta diam selama 4-5

menit, hal ini tentunya membuat radioterapi menjadi lebih

aman. Dan yang terpenting lagi adalah ketepatan dan

kecepatan dari proses penyinaran radiasi ini. Pada dasarnya,

RapidArc merupakan pengembangan dari teknik IMRT

( intensity-modulated radiation therapy ). Hal ini

memungkinkan dokter untuk cepat dan akurat dalam

menentukan pemberian radiasi ke sel-sel kanker dengan

meminimalkan dosis radiasi untuk jaringan sekitarnya

serendah mungkin.

 

Gbr 2. Proses penyinaran dengan teknik Rapid Arch

Apa itu Rapid Arch ?

Teknologi radioterapi RapidArc adalah bentuk baru atau

pengembangan dari tekni IMRT (intensity-modulated

radiation therapy ). Gambaran 3-Dimensi dari kontur tumor

memudahkan menetukan target radiasi dan dosis radiasi

ysng diberikan. Ini berarti dosis radiasi yang lebih untuk

target tumor dan mengurangi dosis  jaringan sehat di

sekitarnya. Volume seluruh tumor menerima dosis radiasi

selama satu putaran penuh pesawat linac.

Rapid Arc melibatkan berbagai  intensitas radiasi (dalam hal

ini, energi tinggi sinar-X) yang digunakan sebagai terapi

untuk kanker. Untuk memberikan pengobatan pada kanker

Astrocytoma , dokter menggunakan gambar yang dihasilkan

komputer untuk merencanakan dan kemudian memberikan

radiasi sinar terfokus untuk kanker Astrocytoma.

Pada TeknikRa pidArc ini dokter dapat memberikan dosis

radiasi yang tepat yang sesuai dengan bentuk tumor,

sementara membatasi jumlah radiasi yang mencapai

jaringan sehat sekitarnya. Manfaat yang signifikan yang

diberikan pada teknik RapidArc adalah kecepatan

pengobatan. Sebuah pengobatan RapidArc disampaikan

dengan rotasi 360 derajat dari pesawat Linac, yang

memakan waktu 4-5 menit.

Mengapa diperlukan teknik RapidArc pada

astrocytoma?

RapidArc adalah teknik yang  sangat cepat, tepat dan akurat

dari terapi radiasi pada Astrocytoma karena pada daerah

kepala banyak sekali organ yang harus dilindungi pada saat

penyinaran radiasi seperti: daerah mata, telinga, batang

otak, dll sehingga memungkinkan untuk memberikan dosis

yang sekecil mungkin pada organ at risk tersebut.

Pasien hanya memerlukan waktu yang lebih sedikit pada

proses radiasi sehingga dapat menghindari pergerakan yang

dapat membahayakan keakuratan pengobatan. Prroses

radiasi pada RapidArc membutuhkkan waktu 2-8 kali lebih

cepat dari teknik-teknik awal radioterapi.

Bagaimana cara kerja terapi radiasi Astrocytoma?

Sel-sel kanker tumbuh dan membelah lebih cepat

dibandingkan deengan sel-sel normal di sekitar kanker.

Radiasi dosis tinggi dapat membunuh sel-sel kanker atau

mencegah sel kanker untuk tumbuh dan berkembang, dan

Radioterapi telah terbukti sangat efektif dalam membunuh

sel kanker. Meskipun beberapa sel normal yang terkena

radiasi, sel-sel normal tersebut akan cepat pulih kembali

daripada sel-sel kanker.

Apakah terapi radiasi menggunakan zat radioaktif?

Banyak orang, ketika mereka mendengar kata “radiasi,”

langsung berpikir zat radioaktif. Namun, tidak ada zat

radioaktif yang terlibat dalam penciptaan sinar-X atau

elektron oleh sebuah akselerator linear medis (Linac). Ketika

sebuah akselerator linear diaktifkan baru  radiasi diproduksi

dan ditujukan langsung pada sel-sel kanker. Kemudian

ketika mesin dimatikan radiasi hilang dan tidak ada lagi.

 

METODE

Pengobatan RapidArc melibatkan tiga langkah dasar yaitu :

diagnosis, pengobatan perencanaan dan pengiriman data

dosis radiasi. Langkah-langkah pembuatan planning

radioterapi dengan teknik Rapid Arc pada pasien penderita

astrocytoma adalah sebagai berikut: Persiapan sebelum

simulasi pasien diposisikan sedemikian rupa pada meja

pemeriksaan Ct-simulator dan dibuatkan masker yang

terbuat dari termoplast untuk fiksasi dan imobilisasi pasien.

 

Gbr 3. Pembuatan masker kepala

Lalu dilakukan proses simulasi pasien secara 3-Dimensi

dengan Ct-Scan dengan mengatur batas atas pada apex dan

batas bawah pada supraclavicula dan diberi 3 titik marker

reference dari timbal sebagai panduan pada saat pergeseran

lapangan baru. Kemudian data CT-Scan dikirim ke TPS

(Treathment Planning System) via Dicom.

Di TPS dilakukan proses kontur target tumor (PTV) dan

organ-organ yang harus dilindungi oleh dokter onkologi

radiasi. Organ at risk yang harus dilindungi antara lain :

batang otak, mata R/L, saraf optik R/L, lensa mata R/L, 

bagian dalam telinga R/L, Optic Chiasma, dan otak.

Kemudian dilakukan planning rapid Arc pada TPS dengan

menentukan dosis total dan dosis perfraksi, gantry,

kolimator, lapangan penyinaran, optimisasi, kalkulasi dan

analisis DVH. Dosis total yang diberikan pada kasus

astrocytoma 5940 cGy yang diberikan selama 33 fraksi dan

dosis per fraksi 180 cGy. Setelah planning selesai dilakukan

QA (Quality Assurance) atau verifikasi dosis radiasi planning

Rapid Arc dengan Matrix.

Hal ini dilakukan agar dosis radiasi yang direncanakan di TPS

sama dengan dosis yang diberikan ke pasien pada saat

treatment. Setelah verifikasi dosis sudah sesuai, lalu pasien

baru bisa di treatment di Linac. Sebelum penyinaran,

dilakukan pergeseran lapangan sesuai dengan hasil TPS

dengan menjadikan 3 titik marker reference sebagai

panduan. Setelah itu dilakukan verifikasi gambar lapangan

penyinaran dengan OBI (On Board Imager) dan CBCT (Cone

Beam-CT), sebagai panduan adalah gambar CT-Scan pada

saat simulasi. Proses ini disebut IGRT (Image Guide

Radiotherapy).

 

Gbr 4. Gambaran OBI

 

Gbr 5. Gambaran CBCT

Setelah gambaran Ct-Scan dan gambaran planning sudah

sama atau sesuai, baru dilakukan penyinaran pada pasien.

Proses verifikasi IGRT dengan OBI dilakukan setiap hari

sedangkan dengan CBCT dilakukan 1 kali dalam seminggu.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada teknik Rapid Arc hal yang paling penting adalah

pembuatan kontur tumor dan organ at risk harus benar-

benar teliti. Proses ini sangat diperlukan untuk mendapatkan

proses optimisasi yang bagus. Penulis juga membandingkan

planning 3D dengan rapid Arc.

 

 Gbr 6. Perbedaan kurva Isodosis teknik 3D dan Rapid Arc

Pada Rapid Arc distribusi dosis radiasi yeng terbentuk sangat

homogen dan dosis organ at risk yang terkena sangat

minimal dibandingkan teknik konvensional. Waktu yang

dibutuhkan pada penyinaran Rapid Arc ini lebih cepat

dibandingkan 3D karena perputaran gantry 360 derajat.

 

Gbr 7. Planning dengan teknik Rapid Arc

Organ at risk pada teknik Rapid Arc lebih minimal menerima

dosis radiasi karena melalui proses optimisasi yaitu suatu

proses dalam algoritma TPS untuk memberikan batasan

dosis pada PTV dan Organ At Risk (OAR) , sehingga dari

batasan tersebut kita dapat menentukan seberapa besar

dosis yang akan kita beri pada PTV dan organ at risk.

 

Gbr 8. Proses Optimisasi pada Rapid Arc

Namun demikian hal set up pasien harus benar-benar teliti

karena pada Rapid Arc toleransi pergeseran pada verifikasi

OBI dan CBCT adalah 3 mm. Jika pergeseran lebih dari 3mm

maka operator (RTT) harus mengatur ulang posisi pasien dan

melakukan verifikasi kembali. Pada verifikasi dengan OBI

gambaran yang terbentuk secara 2-Dimensi (AP/Lateral),

sedangkan pada CBCT gambaran yang terbentuk adalah

secara 3-Dimensi.

KESIMPULAN

Dosis total yang diberikan pada kasus astrocytoma 5940 cGy

yang diberikan selama 33 fraksi dan dosis per fraksi 180

cGy. Pada teknik Rapid Arc hal yang paling penting adalah

pembuatan kontur tumor dan organ at risk harus benar-

benar teliti. Pada Rapid Arc distribusi dosis radiasi yeng

terbentuk sangat homogen dan dosis organ at risk yang

terkena sangat minimal dibandingkan teknik konvensional.

Waktu yang dibutuhkan pada penyinaran Rapid Arc ini lebih

cepat dibandingkan 3D karena perputaran gantry 360

derajat.

REFERENSI

Radiotherapy MRCCC Siloam Hospitals,  2011

Standard Pelanyanan Profesi Radioterapi ( PORI )

Edward C.H, Carlos A. Perez, Luther W. Bradly, Principles and

Practise of Radiation Oncology, 5.Th Edition. p. 1255.

http://www.varian.com/us/oncology/treatments/

treatment_techniques/rapidarc/

http://medicalphysicsweb.org/cws/product/P000019930

Leibel and Philips, Text book of Radiation Oncology.