FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURATNo.reg 493946

Tanggal : 12-1-2015Nama : An. ATgl lahir / /Usia:1,2 tahunSex pria wanitaAlamat : kec. Wawoasihh

Agama Islam Jenis pembayaranUmum Waktu kedatangan : 06.00 Waktu diperiksa :06.00Tipe kedatangan : ambulans polisi sendiri kendaraan umum lain2: sepeda motorKecelakaan : ya tidak Tempat & waktu KLL:

Tidak terkajiKondisi kedatangan sadar rangsang verbal rangsang nyeri tidak sadarDiantar oleh: keluarga polisi datang sendiri lain2 :_________Informasi diperoleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________TRIAGE jam : 06.00Keluhan utama : Bab cair 10x sehari

Ananmnesa :

BAB cair + ampas sedikit selama 3 hari, durasi 10x sehari, batuk selam 3 hari, panas 2 hari, pilek (-), muntah (-), Bak (-), makan-minum menurun, sesak sejak tadi malam, turgor kulit menurun riwayat kejang umur 6 bulan

Riwayat kesehatan : (SAMPLE)S : bab cair, kejang, batuk, panasA : tidak ada riwayat alergiM : -L : Riwayat kejang umur 6 bulanE : -

Riwayat penyakit keluarga :-Alergi : -

Alcohol : ya tidak Drug abuse ya tidak Perokok : ya tidak Kategori triase : P1 P2 P3 DOATB : Cm BB : 6 KgJam 06.00BP - / -HR(x/min)120Resp(x/min)32SaO2 (%)-Temp.38,1Cax PR oralStatus mental : sadar penuh tidak sadar respn thd verbal respon thd nyeri AIRWAY paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasiCIRCULATION Nadi ada tidakKualitas regular irregular kuat lemahCRT < 2 dtk > 2 dtkKulit normal lembab jaundice kering/hangat panas dingin pucat mottled sianosisMembrane mukosa kering lembabPerkiraan kehilangan cairan :. mlOutput urin : ml .ml ..ml 1jam I 1jam II 1jam IIITidak terkaji

BREATHING/pernafasan ada tidak normal lambat retraksi dangkal cepat batuk dalam stridorSuara nafas :Jelas/bersih ___-_ka/__-__kiRonchi __+__ka/__+__kiWheeze __-__ka/___-_kiCreckels _-___ka/__-__kiAbsent __-__ka/__-__ki

Nyeri : ada tidakPenyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10)Menyebar ke :

Kualitas : waktu nyeri : pelan tiba-tiba tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya kram diremas lama singkat terbakar tertusuk tertekan kolik hilang timbul menetap

Jantung Nyeri dada sekarang ya tidak menyebar tidak menyebar

Denyut jantung regular irregularEdema ya tidak Lokasi :

Lain-lain : Neurologi Pupil PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( 1 ) verbal (1-5)Dilatasi ____ka/____ki ( 1 ) motorik (1-6)Abdomen lembut kaku distended injury guarding bruising benda menancap normalBising usus : ada tidakTenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ RLQ LUQ LLQ

Lain-lain :

Ekstrimitas bisa menggerakkan semua ekstimitas deformitas edema laserasi abrasi

lain-lain: Tidak ada respon motorikGenitourinary normal kesulitan BAK disuria hematuria inkontinensia urgency tidak mampu BAKLain-lain :Memakai PampersFungsi pendengaran & telinga normal

nyeri _-__ka/__-_ki drainase _-__ka/_-__ki tinnitus _-__ka/_-__ki

Lain-lain : Tidak ada respon terhadap suara

Fungsi penglihatan normal kabur Lain-lain : Tidak ada respon terhadap perintah/nyeri.

Deficit kronis buta amputasi AV Shunt Ka/Ki tuli paralisis mastectomy

Lain-lain: tidak ada masalah

Obstetric & Ginekologi Gravid abortus___________________Perdarahan pervagina ya tidakVaginal discharge ya tidakKontrasepsi : _________________Menstruasi terakhir :___________

Lain-lain : Tidak Terkaji

Nutrisi baik obesitas kurus penurunan progresif 10kg dalam 1bln peningkata progresif 10kg dalam 1bln

Situasi kehidupan hidup sendiri bersama keluarga bersama teman rumah perawatan/jompo homelessHambatan belajar Mampu belajar ya tidak tidak stabil emosional kognitif pendengaran /bicara bahasa

Diagram

Akral dingin CRT > 2 detikRhonchi (+)Turgor Bising usus meningkat

kode diagramA : AbrasiB: BruiseBu : BurnE : eritemaL : laserasiP : PtekiePu : Pressure ulcerR : RashS : Scar ST: stomaU : UlcerO: other (tato, amputasi, perubahan warna)

Pemeriksaan diagnostic jam :tidak ada USG darah lengkap X Ray BUN MRI enzim jantung CT scan elektrolit lain-lain glukosa tes fungsi hati gas darah arteri alcohol dalam darah HIV serologi EKG monitor jantung oksmetri nadi tes kehamilan urinalisisDx. Medis Tindakan EvaluasiDx. Keperawatan Tindakan Evaluasi Gastroentritis+ Dehiddrasi berat+supp Pheumonia+syok hipovolemik+syok encephalitis+gizi buruk

-Inf Rl 120cc/jam-pasang o2 NRM 8 lpm-Inf sanmol 100 mg-Nebulizer-per oral: 2inc sirup 1x1, lacto B 1x1.-inj cefrti200 mg-inj ranitidin 6 mg-inj dexametahson 3 mg-pemasangan Cateter urine-inj antrain 90 mg-pemeriksaan diagnostik*darah lengkap*elektrolit*gas darah arteri*CRP*urinalisis*fhoto rontgenX-ray , thorak-Inf Rl 120cc/jam (06.01)-pasang o2 NRM 8 lpm (06.01)-Inf sanmol 100 mg- px kejang -+ 1 menit-inf. Sanmol 100mg (06.10)-Nebulizer (-)-stesolid supp 1,5 mg (06.05)-inj cefrtiaxon200 mg (07.35)-inj ranitidin 6 mg (07.35)-inj dexametahson 3 mg (07.35)-loading Inf Rl 120cc/jam (07.35)- loading Inf Rl 480cc/6jam - Inf Rl 260cc/3jam (08.45)- Inf Rl 220cc/3jam (11.30)-px kejang -+ 1 menit (08.45)Inj. Antrain 90 mg (08.45)-pemasangan Cateter urine (09.30)Produksi 75 cc (11.30)-pemeriksaan diagnostik :*darah lengkap*elektrolit*gas darah arteri*CRP*urinalisis*fhoto rontgenX-ray , thorak*Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder (diare)*tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal

TD : 80-100mmhgN : 90- 150x/mRR : 24-40x/mS: 36 -370 c.

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :

CRT < 2 detikmembran mukosa lembabmata tidak cowongubun-ubun besar tidak cekung.haluaran urine terkontrol

intake intravena adekuatkonsistensi BAB lembek dan frekuensi 1x/hariGDA dalam batas normalPemeriksaan serum elektrolit berat jenis urine 1,008-1,010

(DBN)

1.Memantau tanda-tanda dehidrasi2. Monitor TTV klien3. Mencatat intake dan output 4.Pemberian cairan perenteral (IV Line)sesuai dengan umur.5. Menjelaskan pada keluarga tentang tanda-tanda dehidrasi pada anak dan segera melaporkan pada perawat.6. Memanajemen lingkungan dengan mengatur suhu ruangan.7. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan (antisekresi : inj ranitidin 6 mg )(antispasmolitik : p.o zinc sirup 1x1, p.o lacto B1x1)

S = -O = Kesadaran klien komaGCS : 2-1-1kejang1 menit (06.05)CRT>2 detikmembran mukosa kering mata cowongubun-ubun besar cekungakral dingin terpasang o2 8lpm/NRM intake : Infus RL 120cc/jam (06.05)

loading RL 120cc/jam (07.35)RL 480cc/6jam (08.35-enam jam)berkolaborasi dalam obat-obatan (antisekresi : inj ranitidin 6 mg )

(antispasmolitik : p.o zinc sirup 1x1, p.o lacto B1x1)Output : BAB 1 x cair di pampers2 cc (09.00)Produksi urine kateter 75 cc (11.30)

TTV = TD 115/89N=64x/mRR=36x/mS=41,1c (09.00)S=37c, akral hangat (13.00)

A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi

MEDIKASI

PROSEDUR orofaringeal airway terapi nasogastrik nasofaringeal airway kateter urin intubasi ETT kateter vena sentral (CVP) terapi oksigen perawatn Ob/Gyn ________________ terapi nebulizer perawatan orthopedic ______________ CPR terapi trombolitik IV fluid perawatan luka DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :__________13.15__________Tindak lanjut : KRS MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang ICU lain-lain.

Nama & ttd perawat Nama & ttd dokter

( )( )