PENGKAJIAN PNC

Tanggal pengkajian : 09-04-2014

Puskesmas : PKM Jumpandang Baru

I. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. “R” (23 tahun)

Pekerjaan : IRT

Pendidikan terakhir : SMP

Agama : Islam

Suku bangsa : Bugis

Alamat : Jln. Lakkang

Nama suami : Tn. “I” (27 tahun)

Pekerjaan : Buruh harian

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipepersalinan

Penolong JK BBLahir

Keadaan bayiWaktu lahir

Masalahkehamilan

1 2009 Normal Bidan L 2900 Sehat Mual

Pengalaman menyusui ekslusif : Ya, selama ± 2 tahun

2. Riwayat kehamilan saat ini Berapa kali periksa kehamilan : ± 6 kaliMasalah kehamilan : tidak ada masalah dalam kehamilan

3. Riwayat persalinanJenis persalinan : NormalJenis kelamin bayi : Laki-laki, TB: 48 cm, BB: 2900 gramMasalah dalam persalinan : tidak ada masalah

4. Riwayat ginekologiMasalah ginekologi : tidak ada masalah ginekologiRiwayat KB : sebelumnya tidak menggunakan KB

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obsetri : PII A0, Bayi rawat gabung dengan ibu Keadaan umum : compos mentis, BB: 52 kg, TB: 160 cm Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg P: 20x/menit

N : 88x/menit S: 36,5ºC Kepala dan leher

Kepala : keadaan rambut bersih, ramput panjang sepinggang, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Mata : konjungtifa tidak anemis, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan.Hidung : simetris, tidak ada polip dan secretMulut : bibir lembab, tidak pecah-pecah, rongga mulut cukup bersih.Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak memakai alat bantuLeher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroidMasalah khusus : tidak adamasalah khusus

DadaPayudara : simetris kiri dan kananPuting susu : puting susu menonjol, warna coklat kehitamanPengeluaran ASI : sudah ada pengeluaran ASIMasalah khusus : Tidak ada masalah khusus

AbdomenInvolusi uterus: Fundus uteri : Setinggi pusat

Kontraksi : baik Posisi : Setinggi pusat

Kandung kemih : kosongFungsi pencernaan : baik, tidak ada masalahMasalah khusus : tidak ada masalah khusus

Perineum dan genitaliaVagina : nampak ada luka jahitan pada perineum, terlihat lochia rubra

berwarna merah Perineum : Ruptur R (kemerahan) : ada E (bengkak) : tidak ada E (bintik-bintik merah) : tidak ada D (pengeluaran pus) : tidak ada A (pengankatan jahit perineum) : tidak adaKebersihan : cukup bersihLochia : pengeluaran lochia rubraHemoroid : tidak adaMasalah khusus : klien mengatakan nyeri pada bagian perineumnya

Ekstremitas

Ekstremitas atas : tidak ada edema Tidak ada varisesEkstremitas bawah : tidak ada edema

Tidak ada varises Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK saat hamil : klien mengatakan selama hamil BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih.

Kebiasaan BAK saat ini : klien mengatakan setelah melahirkan biasa BAK 3-4x/hari, warna kuning jernih

Fekal : Kebiasaan BAB saat hamil : klien mengatakan selama hamil biasa BAB 1-2x/hari

Kebiasaan BAB saat ini : klien mengatakan setelah melahirkan sudaj BAB 1 kali

Istrahat dan kenyamananPola tidur : pada saat hamil klien mengatakan jarang tidur siang, sedangkan

tidur malam biasa antara jam 22.00-05.00 wita, tidur nyenyak. Sedangkan pola tidur saat ini setelah melahirkan klien mengatakan tidur malam sering terbangun karna bayi sering menangis dan bangun untuk menyusui.

Keluhan ketidaknyamanan : klien mengeluh nyeri pada luka perineumnya, seperti tertusuk-tusuk, bertambah nyeri saat bergerak, intensitas nyeri hilang timbul.

Mobilisasi dan latihanTingkat mobilisasi : klien mengatakan hari pertama setelah melahirkan sudah

bisa ke kamar mandi sendiri. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : klien mengatakan makan 3 kali sehari, dengan komposisi nasi, sayur dan lauk paukAsupan cairan : klien mengatakan sering minum 8-9 gelas sehari.

Keadaan mentalAdaptasi psikologis : klien dapat beradaptasi dengan kondisinya sekarang.

Klien merasa senang dengan kelahiran anak keduanya. Kemampuan menyusui

Baik, klien mengatakan sudah tidak terlalu susah dalam menyusui karna sudah ada pengalaman sebelumnya pada anak pertamanya.

Obat-obat yang dikonsumsi saat iniVit. C 3 x 1B. Com 3 x 1Amoxilin 3 x 1

ANALISA DATA

DATA MASALAHDS:

Klien mengatakan nyeri pada bagian perineumnya.

Klien mengatakan bagian perineumnya robek dan dijahit

Klien mengatkan nyeri bertambah saat bergerak/berjalan.

DO: Klien nampak meringis TTV : TD: 110/70 mmHG, P: 20x/i, N: 88x/i

S: 36,5ºC PQRST:

P: luka perineumQ: tertusuk-tusukR: pada perineumS: skala 4T: hilang timbul

Nyeri akut

DS: Klien mengatakan kurang tidur karna bayinya

sering menangis dan klien bangun untuk menyusui anaknya.

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada luka perineumnya hilang timbul.

DO: Klien nampak mengantuk Klien nampak lelah

Gangguan pola tidur

DS:

DO : Nampak luka jahitan pada perineum. Nampak luka belum kering

Resiko infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o 1.

Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat ruptur perineum, ditandai dengan :DS: Klien mengatakan

nyeri pada bagian perineumnya.

Klien mengatakan bagian perineumnya robek dan dijahit

Klien mengatkan nyeri bertambah saat bergerak/berjalan

DO: Klien nampak

meringis TTV : TD: 110/70

mmHG, P: 20x/i, N: 88x/i, S: 36,5ºC

PQRST:P: luka perineumQ: tertusuk-tusukR: pada perineumS: skala 4T: hilang timbul