PENGKAJIAN PAIEN DENGAN GANGGUAN PULMONAL

1. RIWAYAT KESEHATAN

Berfokus pada masalah-masalah fungsional dan fisik yang dialami pasien Pengaruh dari masalah-masalah tersebut dalam kehidupan dan gaya hidup pasien Masalah yang menjadi alasan pasien mencari bantuan perawatan kesehatan :

a. Dispnea, nyeri, akumulasi mukus, mengi, hemoptisis, edema pergelangan kaki, dan kaki, batuk, keletihan dan kelemahan umum

Dalam riwayat keperawatan, faktor2 yang dapat menunjang pada kondisi paru pasien dikaji :a. Merokokb. Riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnyac. Riwayat pekerjaand. Alergen dan polutan lingkungane. Recreational eksposure

Faktor2 fisik yang mempengaruhi kehidupan pasien di evaluasi dan termasuk ansietas, perubahan peran, hubungan keluarga, masalah2 finansial dan pekerjaan atau tidak punya pekerjaan

2. PEMERIKSAAN TORAKS

Jika psien diketahui atau diduga mengalami kondisipulmonal, fungsi pernapasan harus dikaji

Keterampilan di dalam pemeriksaan toraks dan paru adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dengan mengacu pada patokan anatomi

Ketika keterampilannya dilaksanakan dengan tepat maka dapat menginterpretasikan kondisi sesungguhnya sehingga perawat dapat mengembangkan rencana keperawatan

a. INSPEKSI TORAKS Inspeksi toraks memberikan informasi tentang struktur muskuloskeletal, nutrisi dan

status sistem pernapasan Perawat mengamati warna kulit dan turgor serta bukti adanya penipisan jaringan

subkutan Perawat mengamati adanya asimetri1. KONFIGURASI DADA

Pada keadaan normal diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2

Ada 4 deformitas utama dada yang berkaitan dengan penyakit pernapasan1. Barrel chest (dada tong) :

Terjadi akibat inflasi berlebihan paru. Terdapat peningkatan diameter anteroposterior toraks. Misalnya pasien dengan emfisema, iganya lebih melebar dan spasium intercostanya cenderung menggembung saat ekspirasi

2. Funnel chest (Pektus eksavatum)

Terjadi ketika terdapar depresi bagian bawah sternum. Depresi ini dapat menekan jantung dan pembuluh darah besar, akibatnya murmur.Misalnya pada riketsia, sindrom marvan

3. Pigeon chest (pektus karinatum)Terjadi akibat perubahan letak sternum, terjadi peningkatan diameter anteroposterior. Misalnya pada riketsia, sindrom marvan atau kifoskoliosis berat

4. KifoskoliasisTimbul dengan elevasi skapula, kurva spinal berbentuk huruf S. Deformitas ini membatasi paru dalam toraks.

2. POLA PERNAPASAN Mengamati kedalaman dan frekuensi pernapasan

Dewasa 12-18 x/menit, kedalaman dan irama teratur Gangguannya :

Takipnea : peningkatan frekuensi pernapasanHipernea : peningkatan kedalaman pernapasanHiperventilasi : peningkatan dalam frekuensi maupun kedalaman dengan Pco2 rendahPernapasan Kusmaul : hiperventilasi yang berkaitan dengan diabetik asidosis berat , atau bersumber dari ginjalPernapasan Cheyne Stokes : ditandai perubahan episode apnea dan periode napas dalam , berkaitan dengan gagal jantung dan kerusakan pada pusat pernapasan

b. PALPASI TORAKSSetelah inspeksi, torak di palpasi terhadap nyeri tekan, massa, lesi, ekskursi pernapasan, dan fremitus vokalis.1. Perkursi pernapasan

Suatu perkiraan ekspansi torak dan dapat menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan torak selama pernapasan (ekspansi lebih muddah terdeksi pada torak anterior).

Prosedur :

1. Tempatkan ibu jari berdekatan dengan medulla spinalis setinggi iga kesepuluh.2. Letakan tangan di sangkar iga lateral.3. Gerakan medial ibu jari menaikkan lipatan kulit dan instruksikan pasien untuk

melakukan inspirasi dan ekpirasi penuh.4. Pemeriksa mengamati pendataran lipatan kulit normal dan merasakan gerakan

simetrin torak.

Temuan : kerusakan pernapasan sering diakibatkan oleh pleurisy, fraktur iga, atau trauma pada dinding dada.

2. Taktil fremitus

Adanya bunyi yang ditimbulkan oleh penajalaran oleh laring kearah distal sepanjang bronkial untuk membuat dinding dada dalam gerakan resonan. Kapasitas utnuk merasakan bunyi pada dinding dada disebut taktil fremitus. Hal itu dipengaruhi oleh ketebalan dinding dada terutama ketebalan muskuler/ototnya.Bunyi pekik yang rendah menjalar dengan baik, menembus paru-paru normal dan menghasilkan fibrasi yang lebih besar pada dinding dada.

Prosedur:

1. Letakkan salah satu telapak tangan pemeriksa di atas toraks.2. Instruksikan pasien untuk mengulangi kata-kata tujuh-tujuh, satu, dua tiga.3. Deteksi adanya fibrasi.

Temuan: pasien dnegan enfisema hamper tidak menunjukkan taktil fremitus akibat dari rupturnya alveoli dan terperangkapnya udara. Pasien dengan konsolidasi lobus paru akibat pneumonia akan mengalami peningkatan taktil fremitus.

c. PERKUSI TORAKSMenentukan dinding dada dan struktur dibawahnya dalam gerakan, menghasilkan fibrasi taktil dan dapat didengar. Perkusi digunakan untuk menetukan apakah jaringan dibawahnya terisi oleh udara, cairan, atau bahan padat. Dan digunakan juga untuk memperkirakan ukuran dan letak struktur tertentu dalam torak(misalnya diafragma, jantung, hepar)

Prosedur :

Thoraks posterior :Posisikan pasien duduk dengan kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan diatas pangkuanPerkusi kedua bagian atas bahu dan lanjutkan kebawah ke thoraks posteriorPosisikan jari tengah sejajar dengan iga dalam spasium interkosta Letakkan jari dengan kuat diatas dinding dada Ketuk dengan jari tengah dengan tangan satunya

Thoraks anterior :Posisikan pasien berdiri tegak dengan bahu ditarik kebelakang dan lengan disisi Perkusi pada area klavikula dan dilanjutkan kearah bawah dari spasium interkosta ke spasium interkosta

Temuan :

Bunyi pekak pada paru terjadi ketika jaringan paru terisi oleh udara digantikan oleh cairan atau jaringan padat. Contohnya pada pneumonia, terjadi konsolidasi akibat penumpukan cairan, darah, jaringan fibrosa, sel-sel atau tumor dalam spesium pleura.

Bunyi timpani pada pneumonia thoraks Hiperesonans pada emfisema

1. Ekskursi diafragmatikBunyi resonans normal paru berakhir didiafragma. Posisi diafragma berbeda selama inspirasi disbanding selama ekspirasi.

Prosedur : Instruksikan pasien mengambil napas dalam dan tahan Perkusi disepanjang garis scapula Catat saat bunyi perkusi dari resonans menjadi pekak Instruksikan pasien untuk menghembuskan napas penuh dengan pemeriksa tetap

melakukan perkusi kearah bawah menuju bunyi pekak diafragma Tandai lokasi bunyi pekak diafragma

Temuan :

Ekskursi maksimal diafragma biasanya 5-7 cm. pada pasien dengan emfisema dan efusi pleura, ekskursi diafragma menurun.

d. AUSKULTASI TORAKS Gunanya untuk mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dan dalam evaluasi

adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru serta menentukan intensitas dan kualitas bunyi napas

Pemeriksaan auskultasi meliputi bunyi napas normal, bunyi napas tambahan, dan bunyi suara

Prosedurnya : pemeriksaan yang menyeluruh mencakup auskultasi torak anterior , posterior, dan laterala. Bunyi nafas

Bunyi napas normal dibedakan oleh letaknya di atas area spesifik paru dan diidentifikasi sebagai :Bunyi napas vesikular : terdengar sebagai bunyi yang tenang, nada rendah, fase inspirasi panjang dan fase ekspirasi singkat, terdengan di seluruh paru kecuali diatas sternum atas dan diantara skpulaBunyi napas bronkial (tubular) :terdengar lebih keras dan nada yang lebih tinggi dibanding bunyi vesikular, fase ekspirasi lebih panjang dibanding pase inspirasi, terdengar diatas trakeaBunyi napas bronkovesikular : terdengar diatas area bronkus besar, secara spesifik bunyi di dengar antara skapula dan pada kedua sisi sternum, fase inspirasi dan ekspirasi samaTemuan : Bunyi bronkial dan bronkovasikular yg terdengar di segala tempat di paru2 memandakan keadaan patologis (pneumonia,gagal jantunngEmfisema : bunyi napas samar dan sering tidak terdengar)Mengi : fase ekspiratori memanjang dan menunjukkan intonasi bersiul dengan puncak suara yang tinggi (asma dan yang berkaitan dengan bronkokonstriksi)

b. Bunyi adventisius

Kondisi abnormal yang mempengaruhi pohon bronkial dan alveoli , dapat menghasilkan bunyi tambahan (adventisia)Ada 2 adventisia:

Krekels : diskret, dan bunyi tidak kontinu (Pleura Iga)Bunyi berlainan yang terjadi akibat penundaan pembukaan kembali jalan napas yang tertutup .krekels dibagi 2 :Krekel halus : terdengar pada akhir inspirasi dan berasal dari alveoli (pneumonia interstisial atau fibrosis)Krekels kasar : bunyi parau dan basah, dihasilkan pada bronki besar dapat didengar dan terdengar pada awal sampai mid inspirasiKet : dapat dihilangkan dengan batuk atau mungkin juga tidak, mencerminkan inflamasi atau kongesti yang mendasari dan sering timbul pada kondisi pneumonia, bronkitis, gagagal jantung kongestif, bronkiektasis, dan fibrosis pulmonal

Mengi (ronki sibilant): bunyi berirama kontinu, durasi lebih lama dibanding krekels, terdengar selama inspirasi, ekspirasi atau pada keduanya, dihasilkan akibat udara melewati jalan napas yang menyempit atau tersumbat sebagian, berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih kecil. Dapat dihilangkan dengan batuk. Terdengar pada pasien dengan asma, bronkitiskronis dan bronkoektasisRonki berasal dari bronki yang lebih besar atau trakea dan mempunyai bunyi yang berpuncak lebih rendah dan sonor.Terdengar pada pasien dengan penurunan sekresi

Friction rub : terjadi akibat inflamasi permukaan pleural, menyebabkan bunyi kreckling, grating yang terdengar selama inspirasi tau ekspirasi. Terdengar pada pemukaan anterior lateral bawah toraks

c. Bunyi suaraBunyi yang terdengar melalui stetoskopsaat pasien pasien berbicara disebut resonan vokal. Bronkofoni : menggambarkan resonansi vokal yang lebih dalam dan lebih jelas dibanding bunyi normalEgofoni : bunyi suara yang mengalami penyimpanganPektoriloqui bisiskan : temuan yang sangat halus , terdengar hanya pada adanya konsolidasi yang lebih tebal pada paru.